esd圍手術(shù)期護理

1、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD） 圍手術(shù)期護理,人民醫(yī)院,內(nèi)鏡中心,www.scmao.com,概述,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中配合,術(shù)后護理,一、概述,定義,切除深度：粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層,特點,①較大病變的整塊切除②準(zhǔn)確的病理診斷分期③在我國,ESD應(yīng)用于臨床始于2006年,經(jīng)過6年的不懈努力,目前該技術(shù)已日益普及。,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD） 是指利用各種電刀對大于2cm的病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。隨著內(nèi)鏡

2、器械的不斷發(fā)展,ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。,消化管壁結(jié)構(gòu)層次,1 高回聲 相當(dāng)于粘液與上皮的界面2 低回聲 相當(dāng)于粘膜肌層3 高回聲 相當(dāng)于粘膜下層4 低回聲 相當(dāng)于固有肌層5 高回聲 相當(dāng)于漿膜（或外膜）,主要適用于EMR（內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)不能整片切除的超過 2cm的癌前病變或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期癌，以及超過2cm的平坦型病變。,適應(yīng)癥：,,食管病變,胃病變,結(jié)腸病變,一、

3、概述,1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等,食管病變：,一、概述,1）早期胃癌 ①腫瘤直徑 ≤2cm，無合并 存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不論病灶大小，無合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3c

4、m，無合并潰瘍的分化型粘膜下層癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部分來源于固有肌層的腫瘤。,胃病變：,一、概述,1）巨大平坦息肉 直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫瘤 來源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過ESD可以完整剝離;來源于固有肌層的腫

5、瘤，不主張勉強剝離。3）類癌 尚未累及肌層的直徑<2cm類癌可以通過ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。,結(jié)腸病變：,一、概述,,禁忌癥：,嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙病變抬舉癥陰性有胃腸鏡檢查禁忌癥者腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者；超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤粘膜下2／3以上者,不具備無痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療。,一、概述,,出血 穿孔 疼痛,治療風(fēng)險:,最常見的并發(fā)癥,其中

6、以術(shù)中出血較為常見,出血,胃ESD穿孔率為1.2%~9.7%?即使是一個技術(shù)較成熟的治療中心,胃ESD穿孔率一般也有4%左右；食管ESD的穿孔率為0~6%,食管ESD術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0.9%~1.2%；結(jié)直腸ESD的穿孔率為4.7%,局部復(fù)發(fā)率為1.2%,術(shù)后的疼痛一般較輕微,通?；颊呖梢匀淌?穿孔,疼痛,一、概述,可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比， ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受同一患者可接受多次ESD治療，同

7、時一次也可以進(jìn)行多部位治療。,優(yōu)勢：,一、概述,實施ESD前,術(shù)者應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解ESD操作過程和可能的結(jié)果以及存在的風(fēng)險,并簽署知情同意書?知情同意書應(yīng)明確表述ESD可能發(fā)生的并發(fā)癥及其后果?對于擬行ESD的消化道早癌患者,應(yīng)在術(shù)前告知患者術(shù)后可能存在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,追加外科手術(shù)等其他治療的可能,二、術(shù)前準(zhǔn)備,1.知情同意,術(shù)前必須行凝血功能檢查,包括血小板計數(shù)?凝血 酶原時間(PT)或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)等,指標(biāo)異?？?/p>

8、能增加ESD術(shù)后出血的風(fēng)險,應(yīng)予以糾正后實施ESD?對服用抗凝藥的患者,需心內(nèi)科醫(yī)生評估原發(fā)病高危或低危風(fēng)險,并酌情停藥。,2.患者準(zhǔn)備,二、術(shù)前準(zhǔn)備,3.受檢查者術(shù)前禁飲禁食6-8h，促使胃排空，便于檢查及手術(shù)。4.心理護理5.利多卡因膠漿10ml,阿托品0.5mg肌注，必要時備血6.建立靜脈通道，備心電監(jiān)護、吸氧裝置等,二、術(shù)前準(zhǔn)備,1）針狀刀 2）IT刀 3）Hook刀 4）海博刀 5）圈套器 6）氬氣刀（APC）

9、,7） 注射針8） 五爪鉗9） 熱活檢鉗10）奧林巴斯小鈦夾11）波士頓大鈦夾12）組織膠。。,7.器械、藥品準(zhǔn)備:,鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、靛胭脂、透明質(zhì)酸鈉 盧格氏液,二、術(shù)前準(zhǔn)備,,,,,標(biāo)記、切開,取標(biāo)本,注射,止血,切開,凝固,熱止血鉗,APC,熱活鉗,海博刀,網(wǎng)籃,注射針,尼龍繩,鈦夾,圈套器,噴灑管,三、術(shù)中配合,手術(shù)過程：,暴露病變,固定標(biāo)本,局部止血,粘膜剝離,標(biāo)記,粘膜注射,染色,四、術(shù)中配合,1

10、、術(shù)中護士應(yīng)全神貫注，了解手術(shù)進(jìn)程，明白醫(yī)生意圖，準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械；熟練掌握器械使用方法，保證醫(yī)生手術(shù)順利。2、保證手術(shù)臺面干凈整潔，物品擺放有序。3、協(xié)同麻醉醫(yī)生密切觀察病人生命體征，出現(xiàn)異常，及時配合搶救。4、術(shù)畢與病房護士準(zhǔn)備完整交接病人術(shù)中情況。,三、術(shù)中配合,三、術(shù)后護理,,重在病情觀察和預(yù)防并發(fā)癥（出血、穿孔）,一般護理,?？谱o理,,,1、臥位：臥床休息2-3d，一周內(nèi)避免劇烈運動2、飲食：禁食24-48h,48h后

11、酌情進(jìn)冷流、3天后半流或遵醫(yī)囑。3、心理護理：樹立信心4、健康指導(dǎo),病情觀察,藥物護理,,床邊備心電監(jiān)護、吸氧裝置及吸引裝置觀察：生命體征，有無心率增快，血壓波動。呼吸：觀察有無呼吸困難，胸悶氣促等， 保持呼吸道通暢，防止因嘔吐誤吸 引起窒息。消化：觀察有無劇烈腹痛、嘔血、黑便等， 胃管引流液顏色、性狀、量等如有以上情況發(fā)生，及時搶救并匯報醫(yī)生。,四、術(shù)后護理,病情觀察

12、,,四、術(shù)后護理,術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑予抑酸、止血、抗炎、黏膜 保護劑,促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合。 觀察用藥過程有無不適，巡視有無滲出 用藥效果及不良反應(yīng)等 咽喉部不適時使用潤喉片含化。,藥物護理,1、患者疼痛緩解，消失。2、營養(yǎng)滿足日常生活需要，各項營養(yǎng)指標(biāo)未出現(xiàn)明顯下降。3、患者情緒放松，焦慮解除。4、患者能說出胃炎相關(guān)知識及術(shù)后的注意事項，家屬掌握健康教育內(nèi)容5、患者術(shù)后預(yù)后良好，無并發(fā)癥。,經(jīng)護理后：,護理評價,