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認(rèn)證類(lèi)型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：河北

IP屬地：河北 更新時(shí)間：2024-01-05 格式：ppt 頁(yè)數(shù)：43 大?。?73.50KB 人氣指數(shù)：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、血?dú)夥治雠R床應(yīng)用及指標(biāo),常州二院麻醉科 卜敏,血?dú)夥治龅母拍?指對(duì)各種氣體、液體中不同類(lèi)型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程其標(biāo)本可以來(lái)自于血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，臨床應(yīng)用最多的是血液血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血及混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治鰬?yīng)用最為普遍,血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用價(jià)值,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒(méi)有動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的幫助，就無(wú)法合理

2、利用呼吸機(jī)動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo),1、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）,定義：血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值：12.6～13.3ｋPa（95～100ｍｍHg）臨床意義：判斷有無(wú)缺氧及其程度PaO2降至8.0kPa以下，機(jī)體已瀕臨失代償邊緣，也是診斷呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)；PaO2<5.3kPa，為重度缺氧；PaO2<2.67kPa（20ｍｍHg）以下，腦細(xì)胞不能再?gòu)难褐袛z取氧，

3、有氧代謝停止，生命難以維持,2、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）,定義：指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分?jǐn)?shù) 正常值：95～98％,,臨床意義：SaO2與PaO2的相關(guān)曲線稱為氧合血紅蛋白解離曲線（ODC）。PaO2在8.0kPa以下，曲線陡直，PaO2稍降，SaO2明顯減低。ODC受pH、PaCO2 、溫度和紅細(xì)胞內(nèi)2，3－DPG含量等因素的影響而左右移動(dòng)，并進(jìn)而影響Hb與O2結(jié)合的速度、數(shù)量ODC位置受pH值的影響而發(fā)

4、生的移動(dòng)，稱為Bohr效應(yīng)。pH降低，曲線右移，SaO2降低，在肺不利于Hb自肺泡攝氧，但在外周氧合Hb易釋放氧，利于組織攝氧，防止發(fā)生組織缺氧。相反，pH值升高，曲線左移，SaO2雖增高，但氧合Hb不易釋放氧，會(huì)加重組織缺氧,3、混合靜脈血氧分壓（PvO2 ）,定義：混合靜脈血指全身各部靜脈血混合后的靜脈血，即肺動(dòng)脈血或右房、右室血。PvO2系指物理溶解于上述血中的氧產(chǎn)生的壓力正常值：35～45mmHg 臨床意義：PaO2與P

5、vO2之差反映了組織攝取氧的情況，正常為60 mmHg。降低說(shuō)明組織攝氧受阻，利用氧能力降低；相反，增大說(shuō)明組織需氧增加,4、動(dòng)脈血氧含量（CaO2 ）,定義：指每升動(dòng)脈全血含氧的mmol數(shù)正常值：8.55～9.45mmol/L臨床意義：動(dòng)脈血氧含量減少可有三種情況，沒(méi)有足夠Hb與氧結(jié)合（貧血）、沒(méi)有足夠的氧與血紅蛋白結(jié)合（SaO2下降）、或兩者兼有，其結(jié)果是組織供氧減少,5、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2 ）,定義：血液中物理

6、溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力正常值：35～45mmHg,,臨床意義：1）判斷呼吸衰竭的類(lèi)型，Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2必須>50mmHg；2）判斷有否呼吸性酸堿平衡失調(diào)，PaCO2 >50mmHg提示呼吸性酸中毒；3）判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)；4）判斷肺泡通氣狀態(tài)，因CO2彌散能力很強(qiáng)，PaCO2于肺泡氣接近平衡，反映整個(gè)肺肺泡CO2分壓的平均值。PaCO2升高，提示肺泡通氣不足，PaCO2降低，提示肺泡過(guò)度通氣,6

7、、pH值,正常值：7.35～7.45 臨床意義：pH7.45為失代償性堿中毒,又堿血癥。PH在7.35～7.45有三種情況：無(wú)酸堿失衡，代償性酸堿失衡或復(fù)合性酸堿失衡，具體判斷根據(jù)AB、SB及PaCO2,,,7、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）,定義：是動(dòng)脈血在38ºC、PaCO2在5.33kPa（40mmHg）、SaO2在100％條件下，所測(cè)得的血漿碳酸氫鹽（HCO3－）含量正常值：22～27mol/L，平均24 mol/L

8、臨床意義：不受呼吸因素的影響，能準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo),8、實(shí)際碳酸氫鹽（AB）,定義：是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在實(shí)際條件下測(cè)得的HCO3－實(shí)際含量正常值：22～27mol/L，平均24 mol/L,,臨床意義：正常人SB、AB并無(wú)差異。AB受呼吸性和代謝性雙重因素的影響，AB升高，既可能是代謝性的堿中毒，也可能是呼吸性酸中毒時(shí)腎的代償調(diào)節(jié)反應(yīng)；AB降低，既可能是代謝性的酸中毒，也可能是呼吸性堿中毒時(shí)腎的代償調(diào)節(jié)反應(yīng)。AB與SB

9、的差數(shù)，反映呼吸因素對(duì)血漿HCO3－影響的程度。呼吸性酸中毒時(shí)，受腎代償調(diào)節(jié)作用的影響，HCO3－增加，AB>SB；呼吸性堿中毒時(shí)，AB正常值,9、緩沖堿（BB）,定義：是血液中一切具有緩沖作用的堿的總和 正常值：45～55mmol/L 臨床意義：HCO3－是BB的主要成分，BB不受呼吸因素、CO2改變的影響。在血漿蛋白和血紅蛋白穩(wěn)定的情況下，其增減主要取決于SB。代謝性酸中毒時(shí)BB減少，代謝性堿中毒時(shí)BB增加,定義：指血

10、漿中各種形式存在的CO2總量，主要包括結(jié)合形式的HCO3－和物理溶解的CO2正常值：25.2mol/L臨床意義：CO2潴留和代謝性堿中毒時(shí)，均可使其增加；通氣過(guò)度致CO2降低和代謝性酸中毒時(shí)，又可使其降低,10、血漿CO2含量（T-CO2）,11、堿剩余（BE）,定義：在38ºC、PaCO2在5.33kPa（40mmHg）、SaO2在100％條件下，血液標(biāo)本滴定至pH7.40時(shí)所需酸或堿量，反映了緩沖堿的增加或減少。正

11、常值為±2.3mol/L 臨床意義：由于在測(cè)定時(shí)排除了呼吸因素的干擾，因而B(niǎo)E是判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的客觀指標(biāo)之一；反應(yīng)血液緩沖堿絕對(duì)量的增減：+堿超，﹣堿缺；指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3－ 更準(zhǔn)確，0.6×BE×體重（kg），一般先補(bǔ)充計(jì)算量的2/3或1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)充量,AG=(Na++K+)-(HCO3-+CL-),均以mmol∕L為單位。陽(yáng)離子與陰離子皆以mmol∕

12、L為單位表示時(shí)，其總量在血中相等，以保持電的中性。在實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的血漿中陽(yáng)離子主要是NA+及K+,而陰離子主要為HCO3-及-Cl-.Na+及K+占血漿中陽(yáng)離子的95℅（145及／155）。而HCO3-及Cl-占陰離子的85℅（134／155）。因此在細(xì)胞外液中測(cè)定的陽(yáng)離子與陰離子不平衡。其間的相差即為陰離子間隙。AG=(Na++ K+)-(HCO3-+Cl-),12、陰離子間隙（AG）,因K+在血漿中濃度很低，對(duì)AG影響較小，故可

13、用下式表示：AG=NA+-(Cl-+HCO3-)=未測(cè)定的陰離子-未測(cè)定的陽(yáng)離子國(guó)外作者測(cè)定正常人的AG為11.0±2.5mmol／L,國(guó)內(nèi)作者多主張AG＞16mmol／L為異常AG最有診斷意義之處，在于決定是否有代謝性酸中毒。不論P(yáng)H是正常還是高于正常，只要AG＞16mmol／L就可以診斷為代謝性酸中毒。所以AG增加是代謝性酸中毒的同義語(yǔ),陰離子間隙,正 常 異 常,13、

14、二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）,正常值：22～31mol/L，平均27mmol/L臨床意義：主要是指血漿中呈結(jié)合狀態(tài)的CO2，反映體內(nèi)的堿儲(chǔ)備量,糖代謝的產(chǎn)物之一，當(dāng)組織缺氧導(dǎo)致無(wú)氧代謝時(shí)，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，使血乳酸水平升高血乳酸的正常值為0.5—1.5 mmol/L，2-5 mmol/L時(shí)為高乳酸血癥，超過(guò)5 mmol/L時(shí)為乳酸酸中毒,14、乳酸(Lac),A型乳酸酸中毒：嚴(yán)重組織缺氧時(shí)發(fā)生，常見(jiàn)原因有休克、嚴(yán)重哮喘、一氧化碳

15、中毒、心衰、局域性血流灌注不足B型乳酸酸中毒：可伴有組織缺氧但組織缺氧不明顯，常見(jiàn)原因有藥物（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、雙呱類(lèi)）或疾?。ㄌ悄虿?、惡性腫瘤、肝臟疾病、遺傳性代謝疾病）,Lac酸中毒分型,乳酸測(cè)定對(duì)指導(dǎo)重癥患者的救治有非常重要的作用，尤其是心功能不全、血流不足引起的組織缺氧當(dāng)大于4.0 mmol/L時(shí)需積極救治，大于9.0 mmol/L時(shí)提示病人預(yù)后極差積極治療原發(fā)病，改善組織缺氧狀態(tài),Lac臨床意義,幾種酸堿平衡失

16、調(diào),六步分析法,,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性,根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 [ H+ ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ] 如果 pH 和 [H+ ] 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的,舉例：,pH 7.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L根據(jù)[H+] = 24 

17、15; ( PaCO2 ) / [HCO3-] [H+] = 24 × 30 / 14=51.43 核對(duì)上表，pH值應(yīng)該在7.25-7.3之間 而該患者pH 7.29，該血?dú)夥治鰞?nèi)在一致,pH值正常范圍為7.35-7.45 pH 7.45     堿血癥通常這就是原發(fā)異常 即使pH值在正

18、常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒 核對(duì)PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙,第二步：是否存在堿血癥或酸血癥,第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂,pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同,通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）,第四步：原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?舉例：,pH 7

19、.29，PaCO2 30mmHg，HCO3-14mmol/L判斷： PaCO2和HCO3-均減低，pH7.29應(yīng)考慮為代酸，應(yīng)用代酸預(yù)計(jì)代償公式PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代償范圍為27～31mmHg而實(shí)際PaCO2 30mmHg得出結(jié)論：?jiǎn)渭兇崛绻^察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常,AG = [ Na+ ] -

20、 ( [ Cl- ] + [ HCO3- ] ) = 12 ± 2 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L 對(duì)于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）,第五步：計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）,計(jì)算陰離子間隙改變（? A

21、G）與 [ HCO3- ] 改變（? [ HCO3- ] ）的比值：? AG / ? [ HCO3- ]如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 如果 ? AG / ? [ HCO3- ] 2.0，則可能并存代謝性堿中毒,第六步：如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與 [ HCO3- ] 降低的關(guān)系,病例分析,患者，男，22歲，既往有DM病史，

22、現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-= 6， PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者為何種酸堿失衡？,第一步：評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 [H+]=24× (PaCO2)/[HCO3- ] 24×15／6=60,血?dú)鈹?shù)值是一致性第二步:是否存在

23、堿血癥或酸血癥？ pH < 7.35，    酸血癥第三步:是否存在呼吸或代謝紊亂？ pH < 7.35，pH ↓，PaCO2 ↓， 所以該病人為代謝性酸中毒。第四步: 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?PaCO2 = ( 1.5 x [ HCO3-] ) +8

24、 ± 2 ( 1.5 x 6 ) +8 ± 2=15，與PaCO2相符，說(shuō)明該患者是原發(fā)性代謝性酸中毒。,第五步:計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = [ Na+ ] - ( [ Cl- ] +[ HCO3- ] )= 12 ± 2128-94-6=28，所以是高AG的代酸。? AG =28-12=16；? [ HCO3- ] = ? AG + [ HCO3- ]