胸外科圍術(shù)期專家共識

1、胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)的專家共識,瑞金醫(yī)院陳中元2011-07-02,前 言,我國普胸外科手術(shù)每年約20萬例圍術(shù)期肺部并發(fā)癥是胸外科手術(shù)風(fēng)險的重要組成部分之一，嚴(yán)重影響手術(shù)患者順利康復(fù)。對圍手術(shù)期肺損傷的預(yù)防和治療非常重要。,中華外科雜志 2009;47(1):10-4,共識背景,由中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會組織2009年2月28日寧波北京友誼醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院，北京301醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，武漢協(xié)和醫(yī)院，重慶大坪醫(yī)院, 湖南湘

2、雅二院，廣東省人民醫(yī)院，四川華西醫(yī)院等醫(yī)院胸外科主任圍術(shù)期肺保護(hù)專題討論，初步共識 8月精簡版發(fā)表于《中華胸心血管外科雜志》 全文發(fā)表在《中華外科雜志》2009-9 47卷18期,肺保護(hù)的定義,肺保護(hù)（廣義） 各種原因引起肺損傷的預(yù)防和治療，以維護(hù)患者正常肺功能。肺保護(hù)（狹義） 肺或心肺移植時對供體肺臟的保護(hù)、維護(hù)，使之在受體上發(fā)揮正常功能。,目 錄,圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍

3、手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理,圍手術(shù)期常見的肺部并發(fā)癥,肺不張肺水腫肺炎支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等,圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)病率高（上腹部手術(shù)）,Respir Med. 1996;90(1):25-33,肺部并發(fā)癥,肺炎占16%,支氣管炎占15%,肺栓塞占1%,其它并發(fā)癥,,,肺不張占1.7%,支氣管痙攣占1%,目 錄,圍手術(shù)期常見肺部并

4、發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理,危險因素,患者相關(guān)的危險因素：吸煙、總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD 、哮喘)、年齡、肥胖、 長期臥床…,手術(shù)相關(guān)的危險因素：手術(shù)部位和類型、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手術(shù)持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-

5、44.,,,術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素,患者相關(guān)因素：吸 煙,吸煙者與未吸煙者相比，肺部并發(fā)癥相對危險為1.4-4.3即使無慢性肺疾病，同樣增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率,肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%),RR=3.4,Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,冠脈旁路手術(shù)患者,患者相關(guān)因素：總體健康狀況,ASA分級：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對總體健康評估分級，

6、 預(yù)測術(shù)后風(fēng)險ASA分級越高，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險越大,Miller RD. Anestheais. 5th edition.,ASA病情估計分級,總體健康狀況：ASA分級,肺部并發(fā)癥發(fā)生率(%),6301例外科手術(shù)患者,,Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22,RR=1.7,患者相關(guān)因素：基礎(chǔ)疾病COPD,COPD并非手術(shù)的絕對

7、禁忌，但患者術(shù)后肺部并發(fā)癥增加2.7-4.7倍。對于癥狀、氣流受限、運動耐量等未得到有效改善的COPD患者，應(yīng)在術(shù)前給予積極治療。如果COPD急性加重，應(yīng)延期手術(shù)COPD的術(shù)前治療方案與非手術(shù)患者相同,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,患者相關(guān)因素：哮喘,早期研究顯示：哮喘患者術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率高于無哮喘患者（24% vs 14%）1,1Gold MI, et al.

8、 Anesth Analg 1963;42:238-93..2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.,術(shù)前患者應(yīng)無喘息，呼吸峰值流量高于80％預(yù)計值或個人最佳值,,呼吸道病變與支氣管痙攣有密切關(guān)系。呼吸道存在病變,諸如慢性阻塞性肺疾病等,迷走神經(jīng)張力增高，氣道平滑肌發(fā)生痙攣的風(fēng)險也隨之增加。 1有COPD和哮喘史的病人在全麻手術(shù)中易發(fā)支氣管痙攣，6.4%的哮喘病人在氣管插管時

9、哮喘發(fā)作，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會呼吸系統(tǒng)索賠案中2%與支氣管痙攣有關(guān)，其中70%死亡. 2,1《圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的防治》 王德勇 J Clin Anesthesiol,December 2007,Vol.23,No.12,2《圍麻醉期支氣管痙攣、哮喘急性發(fā)作的預(yù)防處理》查靈芝 丁凱原 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志 2007年第4卷第6期,在全麻術(shù)后大部分病人會出現(xiàn)氣道阻力增加及不同程度支氣管痙攣，影響恢復(fù)及預(yù)后。,患者相關(guān)因素：年 齡,老年人

10、肺實質(zhì)特點：纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷；導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降、呼吸阻力增加而引起肺通氣和換氣功能減退。有3個研究提示，年齡70歲以上的胸部或腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的RR為0.9-1.9。,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,分層分析顯示更多與伴隨疾病有關(guān)；不因單純年齡拒絕手術(shù)。,患者相關(guān)因素：肥 胖,肥胖患者胸廓特點： ●胸椎后凸、腰椎前凸、腹內(nèi)脂肪多

11、 膈肌抬高、胸廓 及其活動度減小 低氧血癥和高碳酸血癥 嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸睡眠暫停綜合征。 ●仰臥位時肺順應(yīng)性降低加重，通氣/血流比例失調(diào)。盡管肥胖常被認(rèn)為會增加肺部并發(fā)癥的危險，但大多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)兩者間的內(nèi)在聯(lián)系（RR:0.8-1.7）,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,肥胖并非術(shù)后肺部并發(fā)癥的顯著危險因素!,,,,患者相關(guān)因素：長

12、期臥床,上呼吸道黏膜及各種腺體萎縮退化： ●減弱了對吸入氣體的加溫濕化 ●氣道免疫功能減退 ●感覺遲鈍，使咽喉部細(xì)菌易吸入或嗆入下呼吸道呼吸肌肌力減退，小氣道狹窄并易塌陷，分泌物潴留,長期臥床患者呼吸系統(tǒng)改變,危險因素,患者相關(guān)的危險因素：吸煙、總體健康狀況不良、基礎(chǔ)肺部疾病(COPD 、哮喘)、年齡、肥胖、 長期臥床…,手術(shù)相關(guān)的危險因素：手術(shù)部位、麻醉類型、麻醉藥物的選擇、麻醉侵入操作、手術(shù)操作、手

13、術(shù)持續(xù)時間、體液平衡、鎮(zhèn)痛….,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,,,術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素,手術(shù)：部 位,手術(shù)部位與術(shù)后肺部感染：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（顧性隊列研究結(jié)果1）胸部和上腹部手術(shù)是最主要的手術(shù)相關(guān)危險因素2,1中國抗感染化療雜志 2002;2(2):74-7.,,,肺炎的發(fā)生率(%),2 Garibaldi RA, et al. Am J Med.

14、1981;70:677-80.,手術(shù)：手術(shù)操作,開胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通氣面積銳減(甚至減少50%左右)，同時肺循環(huán)阻力增加擠壓或牽拉使肺組織損傷手術(shù)致胸壁軟化、膈神經(jīng)損傷、胸腔積液積氣、疼痛、敷料包扎過緊等限制呼吸運動幅度，影響患者的通氣功能，誘發(fā)支氣管痙攣,圍術(shù)期液體治療. 世界圖書出版公司. 2008:144--8.,手術(shù)：持續(xù)時間,術(shù)中肺臟可能長時間受到擠壓和捻搓，開胸側(cè)肺組織存在不同程度的肺水腫，影響肺泡內(nèi)氣體的交換。

15、手術(shù)時間超過3h，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加(RR=3.6) 。,N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,中華麻醉學(xué)雜志 1994;14(1):23-6.,麻醉：類 型,全麻對肺功能的影響大,麻醉：全麻對肺功能的影響,氣管插管可破壞呼吸屏障機械通氣令胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺不張，生理無效腔和分流增加機械通氣不當(dāng)→肺氣壓傷高濃度氧損傷全麻本身可誘發(fā)支氣管痙攣麻醉藥物可抑制呼吸功能，肺血管收縮，影響循環(huán),體

16、液平衡,液體入量過多，肺水增加甚至肺水腫，導(dǎo)致彌散障礙、缺氧。液體入量過少，氣道干燥，氣道纖毛排痰減弱，痰液潴留，至肺不張。,圍術(shù)期液體治療. 世界圖書出版公司. 2008:144--8.臨床軍醫(yī)雜志 2005;33:499-501,鎮(zhèn)痛不當(dāng),鎮(zhèn)痛不完善： 疼痛影響患者睡眠休息，導(dǎo)致疲勞和體力下降 疼痛影響深呼吸、咳嗽，排痰不暢、肺不張鎮(zhèn)痛過度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射減弱、發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸

17、,圍手術(shù)期肺保護(hù)的目標(biāo),目標(biāo)： 維護(hù)肺功能，讓患者安全渡過圍手術(shù)階段，保護(hù)手術(shù)成果策略： 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護(hù)措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后。,目 錄,圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理,術(shù)前評估,認(rèn)真詢問病史 注意點：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吸煙史、疾

18、病誘發(fā)和緩解因素、治療史詳細(xì)體格檢查 體型與外貌、呼吸情況(呼吸頻率、呼吸模式)、有無桶狀胸、胸部聽診、肺部叩診、頸靜脈怒張，肝頸返流征(+)、心臟聽診術(shù)前肺功能評估 手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)范圍評估,高危病人的肺功能狀態(tài),各種肺切除術(shù)的肺功能檢測最低標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)代麻醉學(xué) 2002:569-80.,實驗室檢查評估,血常規(guī)檢查： 血紅蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白細(xì)胞計數(shù)及分類可反映有無感染血尿素氮： 尿素氮

19、≥21mg/dLl，肺部并發(fā)癥的風(fēng)險增加血清白蛋白： 低水平血清白蛋白是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測因素（低于35g/L）,輔助檢查評估,心電圖： 心肌缺血和心臟擴(kuò)大者，對麻醉藥的耐受性差血氣分析： 存在嚴(yán)重肺部疾病時，血氣分析十分必要。PaCO2＞45 mmHg 時，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加,目 錄,圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的

20、策略與措施術(shù)前評估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理,常規(guī)準(zhǔn)備,戒煙 術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸鍛煉 進(jìn)行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽。 營養(yǎng)支持 糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡其他 綜合治療夾雜癥，積極創(chuàng)造條件手術(shù),呼吸道準(zhǔn)備：清潔呼吸道,呼吸道清潔藥物霧化吸入濕化氣道體位引流胸背部拍擊體液平衡：輸液、利尿,呼吸道準(zhǔn)備：解除氣道痙攣,術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，可顯著改善肺功能，改善血氧飽和

21、度，可顯著降低降低肺阻力，改善肺順應(yīng)性，預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生。（霧化吸入）臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑包括： 1. 抗膽堿能藥物：異丙托溴銨（愛全樂） 2.β2-受體激動劑：沙丁胺醇、間羥舒喘寧等 3. 抗膽堿能藥物和β2-受體激動劑合劑（可必特） 4.茶堿類藥物,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589,術(shù)前霧化吸入愛全樂®對全麻病人呼吸

22、力學(xué)的影響,與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05,生理鹽水組（n=22） 異丙托溴銨組（n=27）,術(shù)前霧化吸入愛全樂®對全麻病人呼吸力學(xué)的影響,生理鹽水組（n=22) 異丙托溴銨組（n=27）,與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué).2004;20(10):587-589,控制感染

23、,急性上呼吸道感染者應(yīng)在治療好轉(zhuǎn)后施行手術(shù)大量痰液者應(yīng)于痰液減少后2周再行手術(shù)慢性呼吸道疾病者，為防治肺部感染，術(shù)前3天應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素治療是關(guān)鍵：痰培養(yǎng),目 錄,圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理,麻醉選擇,理想的麻醉方法和藥物選擇原則：呼吸循環(huán)干擾少鎮(zhèn)靜、止痛和肌松作用好

24、手術(shù)不良反射阻斷滿意術(shù)后蘇醒恢復(fù)快并發(fā)癥少麻醉選擇應(yīng)結(jié)合患者的具體情況而定,目 錄,圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理,術(shù)中管理,縮短麻醉和手術(shù)時間手術(shù)操作微創(chuàng)化保證氣道通暢并維持足夠的通氣量維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定 規(guī)范術(shù)中輸液其他： 處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞 手術(shù)

25、當(dāng)天進(jìn)手術(shù)室前霧化吸入抗膽堿能支擴(kuò)劑，可降低肺阻力，降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生風(fēng)險,吳琨，李成輝，賈乃光.麻醉中吸入溴化異丙托品對胸肺順應(yīng)性及氣道壓力的影響.中日友好醫(yī)院學(xué)報.2004;18(1):25-27,術(shù)中霧化吸入愛全樂®對全麻病人呼吸力學(xué)的影響,與基礎(chǔ)值比較，*P<0.05；與對照組比較，ΔP<0.05,*Δ,*Δ,*Δ,*Δ,*Δ,生理鹽水組（n=20） 異丙托溴銨組（n=20）,吳琨，李成輝，賈乃光.

26、麻醉中吸入溴化異丙托品對胸肺順應(yīng)性及氣道壓力的影響.中日友好醫(yī)院學(xué)報.2004;18(1):25-27,術(shù)中霧化吸入愛全樂®對全麻病人呼吸力學(xué)的影響,*Δ,*Δ,*Δ,*Δ,*Δ,與基礎(chǔ)值比較，*P<0.05；與對照組比較，ΔP<0.05,生理鹽水組（n=22） 異丙托溴銨組（n=27）,手術(shù)操作微創(chuàng)化,麻醉插管應(yīng)盡量做到無創(chuàng)插管肺部手術(shù)微創(chuàng)化：避免過度牽拉、擠壓和捻搓肺組織術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密止血確保胸廓完整性

27、保護(hù)喉返神經(jīng)和聲門完整性保護(hù)膈神經(jīng)和膈肌完整性,目 錄,圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥相關(guān)的多種危險因素圍手術(shù)期常見肺部并發(fā)癥 術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素 圍手術(shù)期肺保護(hù)的策略與措施術(shù)前評估 術(shù)前準(zhǔn)備 麻醉選擇術(shù)中管理 術(shù)后處理,術(shù)后處理,保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛 合理應(yīng)用有效抗生素及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥：張力性氣胸等其他：術(shù)后COPD鼻導(dǎo)管吸氧流量＜3 L/min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施、及時拔

28、除胃管,術(shù)后處理：保持呼吸道通暢,強力祛痰盡早開始霧化吸入 抗膽堿能支擴(kuò)劑（愛全樂）：解除支氣管痙攣，擴(kuò)張氣道，利于痰液排出；解除水腫，預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥。激勵式肺量測定法 預(yù)防粘液栓、防止術(shù)后肺不張主要手段鼓勵主動咳嗽、拍擊胸壁，體位引流,國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊 2003;23(2):76-8.,愛全樂在圍手術(shù)期的應(yīng)用,,對于存在高危因素（如：老慢支、肺氣腫、COPD、哮喘吸煙史、高齡、氣道高反應(yīng)等），應(yīng)強調(diào)

29、圍術(shù)期應(yīng)用霧化吸入愛全樂，解除支氣管痙攣。術(shù)前三天，一支（500ug）/次 四次/天 手術(shù)當(dāng)天進(jìn)手術(shù)室前，手術(shù)進(jìn)行中，術(shù)后回到病房 ，各一支（500ug） 術(shù)后七天或更長，一支（500ug）/次 四次/天,霧化吸入愛全樂®(異丙托溴銨)快速有效改善患者肺功能,Combivent Inhalation Solution Study Group. Chest 1997;112;1514-21.,吸入治療15分鐘，

30、肺功能即有顯著改善，1-2小時可達(dá)峰值,作用持續(xù)長達(dá)6小時,首劑治療即顯著起效，且治療4周仍有效改善患者動脈血氣,Martin RJ, Bucher Bartelson BL, Smith P, et al. Chest. 1999;115:1338-45.,霧化吸入愛全樂®顯著改善COPD患者動脈血氣,圍術(shù)期霧化吸入愛全樂®，可預(yù)防手術(shù)后肺部并發(fā)癥,愛全樂®（n＝86例）對照組（n＝52例）,賀敏霞，袁

31、菊英.中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2005；4（1）：94－95.,500ug,愛全樂®在全麻手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用經(jīng)驗,3:術(shù)前3天, 1－2支/次 一天四次1:術(shù)中（手術(shù)當(dāng)日進(jìn)手術(shù)室前、手術(shù)進(jìn)行中、術(shù)后回到病房） 每次1－2支7:術(shù)后7天或更長霧化吸入 1－2支/次 一天四次,愛全樂®霧化吸入溶液,【用法用量】：劑量：劑量應(yīng)按病人個體需要做適量調(diào)節(jié)；在治療過程中病人應(yīng)該在醫(yī)療監(jiān)護(hù)之下。除非另有醫(yī)師處方，

32、以下為推薦劑量：成人（包括老人）和 12歲以上的青少年：每天3-4次，每次1個單劑量小瓶。愛全樂可與吸入性ß2受體激動劑聯(lián)合使用。愛全樂霧化吸入液可使用市面上一般的霧化吸入器。在有墻式給氧設(shè)施情況下，吸入液最好以每分鐘6-8升的流速給予愛全樂霧化吸入液可以和祛痰劑沐舒坦共同吸入使用12歲以下兒童可減半使用或使用250ug/支劑型，遵醫(yī)囑【規(guī)格】：500ug/支*10支/盒【價格】：5.13/支,快速康復(fù)外科,快

33、速康復(fù)外科( fast track surgery)是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)，是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果。,BMJ 2001;322 (7284):473-6.,普胸外科手術(shù)損傷大,胸內(nèi)器官切除與解剖重建及修復(fù)過程,各種手術(shù)合并癥 1.胸科手術(shù)特殊合并癥 2.全身合并癥 3.肺部合并癥,病人強烈應(yīng)激反應(yīng),胸內(nèi)器官功能改變（肺、食管）,全身性生