外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

1、外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,五、重點(diǎn)內(nèi)容（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)2011年度院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比

2、例。,2,2024/2/15,五、重點(diǎn)內(nèi)容（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物I類切口手術(shù)患者預(yù)防

3、使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。,3,2024/2/15,2024/2/15,4,圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，究竟能預(yù)防哪些感染？,2024/2/15,5,圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用—指南目標(biāo),降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率以有效性證據(jù)所支持的方式使用抗生素將抗生素對(duì)病人正常菌群的影響降低到最低程度將不良反應(yīng)降低到最小程度將抗生素引起的病人宿主防御改變降低到最低程度,6,2024/2/15,surgical antibiotic prophy

4、laxis,強(qiáng)烈建議：預(yù)防用藥可明顯減少重大合并癥、減少醫(yī)療費(fèi)用、并可能減少抗生素的總體消耗量建議：預(yù)防用藥可減少短期合并癥、減少醫(yī)療費(fèi)用、并且可減少抗生素的總體消耗量應(yīng)考慮：不建議：尚未證明預(yù)防用藥在臨床上有效的情況，并且由于感染的后果為短期合并癥，它可能會(huì)增加醫(yī)院的抗生素消耗量，而幾乎不產(chǎn)生臨床利益。,2024/2/15,7,應(yīng)考慮：對(duì)于所有病人，都應(yīng)考慮預(yù)防性治療。地方政策制定者可能希望找到例外的情況，因?yàn)轭A(yù)防用藥可能不會(huì)

5、減少醫(yī)療費(fèi)用，并且會(huì)增加抗生素的消耗量，特別是在病人的感染風(fēng)險(xiǎn)較低的情況下。任何建議限制預(yù)防用藥用于“高風(fēng)險(xiǎn)”病人的地方政策都必須規(guī)定風(fēng)險(xiǎn)臨界值，并給出適當(dāng)?shù)睦碛?。此外，?duì)于這樣的政策，還要求持續(xù)記錄傷口感染率，從而提供證據(jù)證明這些未接受預(yù)防性治療的病人的手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)處于規(guī)定的風(fēng)險(xiǎn)臨界值以下。,2024/2/15,8,surgical antibiotic prophylaxis,圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用之目的,主要是預(yù)防手術(shù)部位

6、感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。,2024/2/15,9,2024/2/15,10,SSI的分類,表淺切口感染 縫合部位，最常見(jiàn)，易治療深部切口感染 筋膜、肌肉，日常護(hù)理，再入院臟器/腔隙感染 高發(fā)病率，死亡率，反復(fù)入院率,2024/2/15,11,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，預(yù)防SSI感染的

7、效果有多少大？,2024/2/15,12,評(píng)價(jià)抗生素預(yù)防有效性的兩個(gè)重要指標(biāo),比值比（Odds ratio，OR） 等于抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，則抗生素預(yù)防感染有效。OR值越小，預(yù)防效果越好需要治療數(shù)（Numbers needed to treat，NNT） NNT含義為每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性使用抗生素的例次。NNT越小，預(yù)防價(jià)值越高NNT是成本效益分析中一個(gè)重要參數(shù)，但與OR不成比

8、例,2024/2/15,13,常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的效果(1),2024/2/15,14,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO PREVENT SSI 預(yù)防SSI的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用到推薦適應(yīng)癥（1）,2024/2/15,15,RECOMMENDED INDICATIONS FOR SURGICAL ANTIBIOTIC PROPHY

9、LAXIS TO PREVENT SSI 預(yù)防SSI的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用到推薦適應(yīng)癥（2）,預(yù)防性使用抗菌藥物的利弊分析,SSI的風(fēng)險(xiǎn)SSI的潛在嚴(yán)重性預(yù)防的有效性預(yù)防用藥的結(jié)果，如增加耐藥菌誘導(dǎo)和感染的風(fēng)險(xiǎn),2024/2/15,16,2024/2/15,17,胡夢(mèng)博, 黃乃思, 胡必杰，等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2012年5月,腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染效果的Meta分析,腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中抗菌藥物

10、預(yù)防手術(shù)部位感染效果的Meta分析,7項(xiàng)研究中，抗菌藥物組1291例，有31例發(fā)生SSI，感染率為2.40%；對(duì)照組1278例，有59例發(fā)生SSI，感染率為4.62%。絕對(duì)危險(xiǎn)度減少率=2.22%, 95%CI(0.79%, 3.64%)。需治療人數(shù)(NNT)=45, 95%CI(27, 126)。Meta分析結(jié)果顯示，抗菌藥物組術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。,2024/2/15,18,胡夢(mèng)博, 黃乃思, 胡必杰，等. 中華醫(yī)院

11、感染學(xué)雜志 2012年5月,2024/2/15,19,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，何時(shí)開(kāi)始給藥最合適？,SSI發(fā)生過(guò)程,★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。 機(jī)制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥,,,細(xì)菌污染,定植,感染,一次性用藥,用藥24h,用藥48?72h,數(shù)小時(shí),從數(shù)小

12、時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí),,,,,,用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同,2024/2/15,22,,,,,,,抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間和手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection,Classen DC, et al.. N Engl J Med 1992;326:281,,Inc

13、ision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,,2024/2/15,23,抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí),The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection2847例選擇性清潔或

14、清潔污染切口,Classen DC, et al.. N Engl J Med 1992;326:281,預(yù)防用藥時(shí)機(jī) —趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”,★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★延遲給藥會(huì)使感染的危險(xiǎn)性增加，當(dāng)組織污染超過(guò)4h，細(xì)菌已定植，即使給予抗生素也難有預(yù)防作用?！镄g(shù)前備藥：作術(shù)前評(píng)估，評(píng)估有無(wú)用藥指征及術(shù)前備藥數(shù)量 預(yù)計(jì)小于3h的手術(shù)備術(shù)前1次用量，預(yù)計(jì)超過(guò)3h或可能大出血的手術(shù)應(yīng)備2次用量或者更多

15、，以備術(shù)中需要時(shí)追加用藥，或備用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物。,★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。 常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1?2h，為保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過(guò)程，當(dāng)手術(shù)超過(guò)３h，應(yīng)追加第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次。 若使用半衰期長(zhǎng)的抗生素(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥,原則：術(shù)前及術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí),2024/2/15,26,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，如何選擇理

16、想的藥物品種呢？,2024/2/15,27,抗生素選用時(shí)應(yīng)考慮,選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌不同部位的常見(jiàn)病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷價(jià)格低, 毒性小良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案,藥物品種選擇原則,根據(jù)手術(shù)切口類別、主要污染菌種類、手術(shù)部位感染的常見(jiàn)病原菌與耐藥狀況、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度、患者情況如藥物過(guò)敏史和肝腎功能、一旦發(fā)生感染時(shí)后果的嚴(yán)重性等綜合考慮。選用的抗菌藥物應(yīng)是針

17、對(duì)性強(qiáng)、相對(duì)窄譜、效果確切、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的多藥聯(lián)合使用，尤其對(duì)于清潔手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后預(yù)防用藥，應(yīng)選擇相同抗菌藥物。經(jīng)皮膚切開(kāi)的手術(shù)，如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，通常選擇對(duì)金黃色葡萄球菌有效的藥物如第一、二代頭孢菌素。同時(shí)，需考慮手術(shù)野其他重要污染菌種類，如結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)選用對(duì)腸道細(xì)菌即腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌有效的抗菌藥物。,2024/2/15

18、,28,對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定植可能性較高，且發(fā)生手術(shù)部位感染的后果較嚴(yán)重者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。建議對(duì)可能存在MRSA定植的高?；颊咴谛g(shù)前行耐藥菌主動(dòng)篩查，如確定有MRSA定植，選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。對(duì)于部分下消化道、生殖道的Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)，由于厭氧菌污染機(jī)會(huì)高，如選擇對(duì)厭氧菌作用較弱的頭孢菌素預(yù)防用藥，應(yīng)加用硝基咪唑類（如甲

19、硝唑）預(yù)防厭氧菌污染導(dǎo)致感染。也可選用對(duì)葡萄球菌、腸桿菌科革蘭陰性桿菌和厭氧菌均具有較強(qiáng)抗菌活性的頭霉素類單獨(dú)使用。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦。不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；對(duì)β-內(nèi)酰胺類藥物過(guò)敏者，清潔手術(shù)可選用克林霉素或氨基糖苷類預(yù)防葡萄球菌感染；對(duì)于Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)可選用克林霉素或甲硝唑聯(lián)合氨基

20、糖苷類或氨曲南預(yù)防感染。,2024/2/15,29,2024/2/15,30,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,2024/2/15,31,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，究竟給一次還是多次呢？,心血管手術(shù)后延長(zhǎng)抗生素預(yù)防用藥對(duì)手術(shù)部位感染及耐藥性的影響,目的 比較短期(48 h)抗生素預(yù)防法(ABP) 對(duì)SSIs及獲得性耐藥的作用方法 定群研究4年，2641冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 結(jié)果 共發(fā)生231例SSIs (8.7%)，1502例用短期ABP，

21、SSI為131例(8.7%) ，1139例長(zhǎng)期ABP, SSI為100例(8.7%) 結(jié)論 CABG術(shù)后持續(xù)ABP超過(guò)48小時(shí)普遍存在，對(duì)降低SSI無(wú)效，但會(huì)增加耐藥性,2024/2/15,32,Circulation 2000; 101(25); 2916,較短抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間（通常為單次）與較長(zhǎng)時(shí)間同樣有效的手術(shù),2024/2/15,33,2024/2/15,34,圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，采用何種給藥途徑比較好呢？,2024/

22、2/15,35,給藥途徑,預(yù)防性使用抗生素應(yīng)通過(guò)靜脈給予。經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個(gè)體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。 僅有少部分涉及局部給藥包括眼科手術(shù)玻璃體內(nèi)注射、口服抗菌藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備等。結(jié)、直腸手術(shù)在圍手術(shù)期預(yù)防用藥基礎(chǔ)上，推薦術(shù)前16-20小時(shí)腸道準(zhǔn)備以減少手術(shù)部位病原菌污染量。選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)腸腔內(nèi)病原菌有較強(qiáng)殺菌作用，而對(duì)腸道正常菌群影響較小的藥物，常用新

23、霉素聯(lián)合甲硝唑口服。,2024/2/15,36,預(yù)防SSI，兩手都要硬：藥物控制與感染控制！,2024/2/15,37,Operative SSI Risk Factors手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,Razor shaving for hair removal 剃刀備皮Inappropriate administration of antibiotic prophylaxis 不恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防Inadequate skin prepara

24、tion 不恰當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備Operating room ventilation 手術(shù)室通風(fēng)Excessive traffic in operating rooms 手術(shù)室人員流動(dòng)過(guò)多Inadequate sterilization of instruments 不恰當(dāng)?shù)钠餍禍缇鶧uration of surgery 手術(shù)時(shí)間Re-do surgery 再次手術(shù)Re-exploration for bleeding 出血再探查

25、High compressive forces on tissues (retractors) 組織受壓過(guò)重（牽引器）,2024/2/15,Dr.HU Bijie,38,2024/2/15,Dr.HU Bijie,38,手術(shù)區(qū)域備皮問(wèn)題關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開(kāi)感染率的關(guān)系,備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時(shí)間術(shù)前24小時(shí)前>20%術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1%

26、術(shù)前即刻3.1%方法/時(shí)間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,2024/2/15,39,2024/2/15,39,溫度控制,200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C)結(jié)果對(duì)照組- SSI： 19% (18/96)處理組 – SSI： 6% (6/104) P=0.00