圍手術(shù)期抗菌藥物2016

1、細(xì)菌耐藥已成為全球共同關(guān)注的問題,2014 年 4 月 30 日，WHO 發(fā)布了首份全球 114 個(gè)國家抗菌藥物耐藥和抗生素耐藥的監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)：幾乎全球所有地區(qū)都出現(xiàn)了肺炎克雷伯菌的碳青霉烯類抗生素耐藥（0.1%-50%)大腸埃希菌對第三代頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物耐藥非常普遍。,,控制細(xì)菌耐藥和規(guī)范抗生素的合理應(yīng)用已成為全球共同關(guān)注的問題?。?！,如何定位《指導(dǎo)原則》（2015版）?,是抗菌治療和抗菌藥物合理應(yīng)用的綱領(lǐng)性文件；幫助臨

2、床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則、思路，各類抗菌藥物的定位；具體基本的治療，更應(yīng)根據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導(dǎo)原則與各類指南的關(guān)系，好比憲法與各種下位法的關(guān)系,手術(shù)部位感染（SSI）,2014 SHEA／IDSASSI在住院接受手術(shù)的患者中發(fā)病率為2%-5%；在美國每年約有160000-300000例SSI病例；目前SSI是醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI） 中最常見的、經(jīng)濟(jì)花費(fèi)最高的感染。,手術(shù)部位感染（SS

3、I）危險(xiǎn)因素,(一)、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥目的,目的：預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。,×不恰當(dāng)?shù)念A(yù)防：肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等,(二)、預(yù)防用藥原則,不能代替嚴(yán)格的消毒，滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中的保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施,手術(shù)因素,微生物,藥物因素,手術(shù)切口類別手術(shù)的創(chuàng)傷程

4、度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,,預(yù)防效果的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估,細(xì)菌污染的機(jī)會和程度可能污染的細(xì)菌種類感染發(fā)生機(jī)會后果嚴(yán)重程度,綜合考慮多種因素決定是否應(yīng)用抗菌藥物,手術(shù)因素,手術(shù)切口類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,微生物,手術(shù)因素,手術(shù)切口類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,細(xì)菌污染的機(jī)會和程度可能污染的細(xì)菌種類感染發(fā)生機(jī)會后果嚴(yán)重程度,微生物,手術(shù)因素,手術(shù)切口類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,,細(xì)菌

5、污染的機(jī)會和程度可能污染的細(xì)菌種類感染發(fā)生機(jī)會后果嚴(yán)重程度,微生物,手術(shù)因素,手術(shù)切口類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,藥物因素,,細(xì)菌污染的機(jī)會和程度可能污染的細(xì)菌種類感染發(fā)生機(jī)會后果嚴(yán)重程度,微生物,手術(shù)因素,手術(shù)切口類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,預(yù)防效果的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估,藥物因素,,細(xì)菌污染的機(jī)會和程度可能污染的細(xì)菌種類感染發(fā)生機(jī)會后果嚴(yán)重程度,微生物,手術(shù)因素,手術(shù)切口類別手

6、術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,手術(shù)因素,手術(shù)切口類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,微生物,手術(shù)因素,手術(shù)切口類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,微生物,手術(shù)因素,手術(shù)切口類別手術(shù)的創(chuàng)傷程度手術(shù)的持續(xù)時(shí)間,(三)、預(yù)防用藥的基本內(nèi)容,要不要用？用什么？何時(shí)用？怎么用？用多久？,----用藥指證,----品種選擇,----給藥時(shí)機(jī),----給藥途徑,----用藥療程,清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥

7、、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。,9,1、預(yù)防用藥指征,手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會增加,涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；,,有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：,異物植入，如人工瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；,清潔-污

8、染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染 手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。 上、下呼吸道、上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上

9、 器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、 經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等,污染手術(shù)（Ⅲ類切口）： 已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。

10、 手術(shù)涉及急性炎癥未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染； 新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、

11、 心臟按壓者,污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、 術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),,1、預(yù)防用藥指征,手術(shù)切口類

12、別,2、品種選擇,根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮 選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌 如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，

13、應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,首選：一二代頭孢有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MRSA選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,2、品種

14、選擇,神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇-2015指南,14,我院神經(jīng)外科圍手術(shù)期品種推薦及選擇問題,神經(jīng)外科（神經(jīng)外一科、神經(jīng)外二科）腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）：顱骨腫物切除術(shù)、顱內(nèi)腫物切除術(shù)、開顱血腫清除術(shù)腦脊液分流術(shù)：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)可用萬古霉素 ，常規(guī)術(shù)后24-48h脊髓手術(shù)：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）：Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素

15、7;甲硝唑/克林霉素+慶大霉素 我院多使用頭孢曲松、頭孢他啶5~6天。,16,,眼、耳鼻喉、口腔科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇-2015指南,我院眼、耳鼻喉、口腔科圍手術(shù)期品種選擇推薦及問題,1.耳鼻喉、口腔科頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)） Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ類

16、，推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植 ）Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素 耳鼻喉科“鼓膜穿孔”或“鼓室成形術(shù)”多使用頭孢三代或哌拉西林他唑巴坦2.眼科（如白內(nèi)障手術(shù)、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ類，推薦局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等；專家共識建議高齡、糖尿病、獨(dú)眼、外傷使用1次全身用藥,18,,心胸外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇-2

17、015指南,我院心外科、胸外科圍手術(shù)期品種選擇建議,心血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)（心臟瓣膜手術(shù)）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)可用（去甲）萬古霉素，根據(jù)指南可術(shù)后2-3d先天性心臟病封堵術(shù)：0類，建議使用1次/第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)：0類，高?；颊呓ㄗh使用1次/第一代頭孢菌素,胸外科手術(shù)（食管、肺）：

18、Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素，常規(guī)術(shù)后24-48h 我院通常術(shù)后3-5d,20,普外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇-2015指南,我院普外科圍手術(shù)期品種選擇建議及問題,普外科（乳腺、胃腸、肝膽、肛腸）：甲狀腺疾病手術(shù)（包括甲狀旁腺）、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：Ⅰ類，除高危因素不用乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）：乳腺疾病手術(shù)，Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素胃腸外科：胃、十二指腸、小腸手術(shù) ，Ⅱ類，推薦

19、第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類 頭孢美唑與奧硝唑聯(lián)用 肝膽外科：肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)，Ⅱ Ⅲ類，第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松±甲硝唑， 或頭霉素類 肛腸外科：結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) , Ⅱ Ⅲ類，第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑 術(shù)后用藥時(shí)間長,我院腹腔鏡外科圍手術(shù)期品種選擇建議及問題,腹腔鏡外科： 腹腔鏡膽囊及膽道手術(shù)、頸或胸乳途徑甲狀腺手術(shù)、

20、脾切除門奇斷流術(shù)、疝修補(bǔ)（復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、復(fù)合疝、食道裂孔疝、切口疝、造瘺口旁疝）、胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃袖切除、胃大彎折疊術(shù)頭孢美唑與奧硝唑聯(lián)用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）0類，建議使用1次/第二代頭孢菌素或頭孢曲松經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)0類，建議使用/第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管0類，建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)/第一、二代頭孢菌素,,泌尿外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇-2015

21、指南,泌尿外科圍手術(shù)期品種選擇建議,泌尿外科：腎切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)，Ⅰ類，除高危因素不用進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)：Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素經(jīng)直腸前列腺活檢：Ⅱ類，推薦氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù) Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類+甲硝唑,泌尿外科圍手術(shù)期品種選擇的問題,有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)：Ⅱ類，推薦第一、

22、二代頭孢菌素+氨基糖苷類，或萬古霉素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)：0類，術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。 但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防 用藥/氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類淋巴管造影術(shù)：0類，建議使用1次/第一代頭孢菌素,26,,婦產(chǎn)科圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇-2015指南,婦產(chǎn)科圍手術(shù)期品種選擇建議及問題,經(jīng)腹腔卵巢

23、、輸卵管切除術(shù)：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)：Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）：Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)：Ⅱ類，第一、二代頭孢菌素±甲硝唑會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)：Ⅱ Ⅲ類，第一、二代頭孢菌素±甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)、引產(chǎn)術(shù)：Ⅱ類，第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或

24、多西環(huán)素復(fù)雜手術(shù)用頭孢曲松或頭孢唑肟,28,,骨科圍手術(shù)期預(yù)防用藥的品種選擇-2015指南,骨科圍手術(shù)期品種選擇建議,骨科（手外科、創(chuàng)傷外科、關(guān)節(jié)外科、脊柱外科）關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)：Ⅰ類，除高危因素不用皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù) 、外固定架植入術(shù)：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素截肢術(shù)ⅠⅡ類，推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù) Ⅱ類，推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑關(guān)節(jié)置換成形術(shù)（髖關(guān)節(jié)

25、置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）：Ⅰ類，推薦第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)可用（去甲）萬古霉素，根據(jù)臨床路徑可術(shù)后2-3d經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)：0類，建議使用1次/第一、二代頭孢菌素,3. 給藥時(shí)機(jī),靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度

26、。（ ２０１４年ＩＤＳＡ／ＳＨＥＡ版《手術(shù)部位感染預(yù)防指南》一致）萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2 小時(shí)開始給藥。,4、 給藥途徑,給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。經(jīng)口服或肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個(gè)體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張?？诜o藥結(jié)直腸手術(shù)、全身預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前需口服抗菌藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備（熱病，ABX指南 術(shù)前一天口服新霉素+紅霉素（或甲硝唑））人工流產(chǎn)-刮

27、宮術(shù)、引產(chǎn)術(shù) 多西環(huán)素局部用藥眼科手術(shù) 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星,維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。,延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一

28、步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會增加。,5.療程,三、特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,三、特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,三、特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,三、特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,注：1. 操作前半小時(shí)靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加

29、限制。,三、特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,我院特殊診療操作圍手術(shù)期品種選擇建議及問題,心律失?？疲盒呐K射頻消融術(shù)，0類，建議使用1次/第一代頭孢菌素心內(nèi)科：（冠心病一、二、三科、心律失常科）經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，0類，不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥/第一代頭孢菌素血管外科：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及

30、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)；腹主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)；下腔靜脈濾器植入術(shù)；0類，不推薦預(yù)防用藥 腎內(nèi)科：腹膜透析管植入術(shù)，0類，建議使用1次/第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)：0類，不推薦預(yù)防用藥,我院特殊診療操作圍手術(shù)期品種選擇建議及問題,介入科：血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)：0類，通常不推薦，除非存在皮膚壞死/第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)：0類，建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)/第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓

31、塞（TACE）：0類，建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)/第一、二代頭孢菌素±甲硝唑頭孢美唑、頭孢米諾為頭霉素類，不能聯(lián)用甲硝唑。腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞：0類，不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：0類，不推薦預(yù)防用藥,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)：0類，建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)/氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）：0類，不推薦預(yù)防用藥