圍手術期抗菌藥物應用及ⅰ類切口處方點評

1、手術部位感染 手術切口的分類 手術部位感染的細菌學預防性應用抗生素的適應證 預防用抗生素的選擇 預防應用抗生素的方法 預防SSI的其他措施Ⅰ類切口處方點評,內(nèi) 容,概 況,感染是最常見的手術后并發(fā)癥外科創(chuàng)口感染會延長住院時間至少一周通過預防外科創(chuàng)口感染，合理的預防性抗生素有潛力降低患者的發(fā)病率，并能減少許多感染危險高的外科手術的住院費用不適當或者無區(qū)分的應用預防性抗生素會增加藥物中毒的機會，增強耐藥性并

2、增加費用,一、手術部位感染,定義 手術部位感染(surgical site infection，SSI)是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。 SSI 約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％－40％。,區(qū)分 SSI 的概念比“傷口感染”要寬，因為它包含了手術曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染。 比“手術后感染”的概

3、念要窄而且具體，因為它不包括那些發(fā)生在手術后不同時期，但與手術操作沒有直接關系的感染，如肺炎、尿路感染等。,診斷標準 切口淺部感染: 術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： (1) 切口淺層有膿性分泌物 (2) 切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌 (3) 具有下列癥狀之一：疼痛或壓痛，局部紅、腫、熱，醫(yī)師將切口開放 (4) 外科醫(yī)師診斷為

4、切口淺部感染 注:縫線膿點及戳孔周圍有分泌物不列為手術部位感染,診斷標準 切口深部感染：術后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)、大塊人工修補材料等術后1年內(nèi))發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： (1)從切口深部流出膿液 (2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動打開，細菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：體溫>38℃，局部疼痛或壓痛 (3)臨床或經(jīng)手術或病理組

5、織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫： (4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 注: 感染同時累及切口淺部及深部者，應診斷為深部感染,診斷標準 器官／腔隙感染：術后30天內(nèi)(如有人工植入物術后1年內(nèi))、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者： (1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物 (2)器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 (3)經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔

6、隙有膿腫 (4)外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染,SSI的發(fā)生與手術野所受污染的程度有關 既往將手術切口分為三類： Ⅰ類清潔切口 Ⅱ類可能污染的切口 Ⅲ類污染切口 目前普遍將切口分為四類,具體見下表。,二、手術切口分類,美國國家科學研究委員會創(chuàng)口分類,皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在任何部位，手術切口感染最常見的病原菌是葡萄球菌如金黃色葡

7、萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌; 其次是腸道桿菌科細菌如大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等。,SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的，即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細菌。手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。,抗生素對SSI的預防作用無可置疑，但并非所有手術都需要,一般的I類即清潔切口手術大多無須使用抗生

8、素,其具體適應證如下: (1) 部分II類及III，IV類切口手術，主要是進入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術； (2)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術、腹壁切口疝大塊人工材料修補術；,三、預防性應用抗生素的適應癥,(3)清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術、眼

9、內(nèi)手術等；(4)病人有感染高危因素如高齡(>70歲)、糖尿病、免疫功能低下尤其是接受器官移植者、營養(yǎng)不良等。,選擇抗生素時要根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮，原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，安全及價格相對低廉的抗菌藥物(殺菌劑而非抑菌劑)，頭孢菌素是最符合上述條件的； 主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉定；進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌

10、，一般使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛。,四、預防性應用抗生素的選擇,復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟；下消化道手術、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的藥物。廣泛高效的抗菌藥物不僅價格昂貴且容易導致二重感染和其它不良反應，誘導細菌耐藥性產(chǎn)生。,各種手術預防用藥選擇表,接上表,病人對青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時，針對葡萄球菌、鏈球菌可

11、用克林霉素，針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南；萬古霉素一般不作預防用藥，除非有特殊適應證，例如已證明有 MRSA 所致的SSI流行時；喹諾酮類在國內(nèi)濫用造成惡果，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗證明有效。,注意:,國外學者進行的動物研究清楚地證實： 1、當創(chuàng)口污染時需要治療性抗生素集中在血液循環(huán)中和受傷組織中；2、細菌很有可能隨著外科手術的開始即進入組織，并且這個進入過程一直持續(xù)到創(chuàng)口被封閉；3、在細菌污染的

12、3小時后使用抗生素對降低創(chuàng)口污染的發(fā)展是無效的；,五、預防應用抗生素的時間,4、外科手術切口的最初2～3個小時被認為是預防的“有效的”或“決定性”時期，此時，動物傷口對抗生素的有益作用是最容易接受的。這個預防性抗生素應用的決定性時期隨后也在人類被證實。5、對最大效能而言，抗生素應當在決定性時期盡可能早地在傷口處以治療濃度出現(xiàn)，并且持續(xù)到傷口愈合。因為術后所用的抗生素在此決定性時期不能達到治療濃度，所以外科預防的時間安排在預防術后傷口感

13、染方面是無益的，而且感染率與那些沒有接收抗生素治療的患者的感染率是相似的。,預防性抗生素應當在手術室的外科操作之前應用，在麻醉誘導之前應用；在手術切口前2小時內(nèi)給藥，預防性的抗生素是最有效的；如果手術前2小時之前給藥或者手術后任何時間給藥則感染率顯著增加。,研究結果顯示：,注:血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程,常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h，因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充一個劑量，

14、必要時還可用第三次。如果選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。,給藥時機:,給藥地點:,給藥方式:,在切開皮膚/黏膜前30分鐘～2小時,應在手術室給藥,,靜脈給藥,合理的預防用抗生素給藥方法和時間,六、術后預防性抗菌藥物的使用時間不宜過長,抗菌藥物應用時間應要求能覆蓋感染危險期（即抗菌藥物覆蓋期），但盡可能縮短。,七、圍術期預防性抗菌藥物的應用應注意抗菌藥物的耐藥性檢測結果,細菌耐藥性是抗菌藥物發(fā)揮預防、治療作用的最大障礙，

15、及時對院內(nèi)常見細菌的藥物敏感性進行調(diào)查分析，才能指導臨床用藥，使抗菌藥物在抗感染中發(fā)揮重要的作用，這也正是醫(yī)院開展抗菌藥物耐藥性動態(tài)檢測的意義所在。一個醫(yī)院對某種抗菌藥物用的越多，細菌對其耐藥性就越強。,盡量縮短手術前住院時間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會；做好手術前準備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營養(yǎng)不良狀況、積極治療原有感染等；傳統(tǒng)的術前一日剃毛已證明是外科領域中的一個誤區(qū)。剃毛后細菌會在表皮創(chuàng)面上定植，

16、成倍地增加SSI的機會.在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛,在毛發(fā)稠密區(qū)應在手術開始前在手術室即時剃毛。,八、預防SSI的其他措施,尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率，須采取綜合預防措施：,嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血； 可放可不放的引流物盡量不放，能用密閉式引流的不用開放式引流，不起作用的引流物盡早拔除；局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細菌，但抗生素溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預防效果，不予提倡。

17、,抗菌藥物合理用藥點評依據(jù),衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》 2004.8衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)》、《細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)》 2005《處方管理辦法》 2007.5衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 （48號文件） 2008.3衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 （38號文件）

18、 2009.3《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》 2010.3,九、Ⅰ類切口圍手術期用藥處方點評,衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號,一、以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理 醫(yī)療機構要嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規(guī)定，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物

19、預防手術感染的狀況。二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制,一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：（一）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等

20、； （三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者。,衛(wèi)生部《2011年抗菌藥物臨床應用

21、專項整治活動方案》,（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人；衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評優(yōu)評先的重要指標。,（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度，Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物使用率，門診抗菌藥物處方比例

22、，骨科、普外科住院患者抗菌藥物使用率、使用時間、使用強度。,（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（五）加強抗菌藥物購用管理。,（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi),醫(yī)療機構抗菌藥物使用率住院患者不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下；Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術

23、前30分鐘至2小時，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（八）加強臨床微生物標本監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測。（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質管理。（十）落實抗菌藥物處方點評制度。,（十一）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,統(tǒng)計I類切口預防使用抗菌藥物應包括：1、I類切口手術患者預防

24、使用抗菌藥物的比例（不超過30%）2、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時的比例。3、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時的比例。檢查方法：抽查100份I類切口手術患者病歷，逐份檢查登記。,手術名稱 抗菌藥物選擇頸部外科（含甲狀腺）手術 第一代頭孢菌素乳腺手術 第一代頭孢菌素腹外疝手術 第一代頭孢菌素一

25、般骨科手術 第一代頭孢菌素,注：Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定,常見手術預防用抗菌藥物表,圍手術期抗菌藥物使用率,衛(wèi)生部調(diào)查結果,2008年6月、12月手術組抗菌藥物聯(lián)合用藥情況,衛(wèi)生部調(diào)查結果,抗菌藥物選擇不合理,Ⅰ類切口抗菌藥物臨床使用前10種排序,衛(wèi)生部調(diào)查結果,Ⅰ類切口手術病人首次用藥時間情況,衛(wèi)生部調(diào)查結果,115例Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物應用分析,（1）手術類別構成

26、 （共115例）： 疝氣手術36例，占31.3%； 乳腺手術36例，占31.3%； 甲狀腺手術25例，占21.7%； 其他手術18例，占15.7%，（包括耳垂腫塊切除術等）。,手術類別構成表,（2） 抗菌藥物使用情況 2.1 抗菌藥物使用頻度,以頭孢美唑使用頻度最高，為37例。排名使用頻度前三位的抗菌藥物分別是頭孢美唑、頭孢硫脒、氨芐西林/氯唑西林。,2.2 圍手術期抗菌藥物術后使用天數(shù),抗菌藥物使用天數(shù)：

27、最短為2天；最長為13天；平均應用天數(shù)5.42+2.30天。,2.3 抗菌藥物種類,2.4 抗菌藥物啟用時間,2.5 抗菌藥物術后持續(xù)使用時間,1）手術時間超過3小時，術中未追加第二劑：2例（1.7%）。2）聯(lián)用抗菌藥物：20例（17.4%） A 兩聯(lián)聯(lián)用（一種靜脈用藥 + 一種口服用藥）18例 B 三聯(lián)聯(lián)用（一種靜脈用藥 + 兩種口服用藥）2例3）更換抗菌藥物：7例（6.1%）4）出院帶口服抗菌

28、藥物：70例（60.9%）,2.6 其他抗菌藥物不合理應用,2.7 其他藥物使用,2.8 其他問題,Ⅰ類切口微創(chuàng)手術，如乳腺的麥默通手術，創(chuàng)傷小，理論上無需啟用抗菌藥物。Ⅰ類切口手術質子泵抑制劑的不合理使用，如奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑注射用預防應激性潰瘍。Ⅰ類切口手術中止血藥的不合理使用（或聯(lián)用）如氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、去氨加壓素、注射用血凝酶、維生素K1等聯(lián)合用于止血。,普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期