中國執(zhí)業(yè)藥師圍術期預防性應用抗菌藥物的規(guī)范

1、2024/3/20,1,合理應用抗菌藥物的原則與臨床管理辦法,PRINCIPLE OF THE UTILIZATION OF ANTIBACTERIAL IN DRUGS AND ADMINISTRATION MEASURE北京大學第四臨床醫(yī)學院-北京積水潭醫(yī)院衛(wèi)生部《中國國家處方集》《全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)》辦公室張石革 jst_zsg@sohu.com2012年5月29日-石家莊,2024/3/20,2,合理應用

2、抗菌藥物的原則與臨床管理辦法,匯報提綱:1抗菌藥物概述2圍術期預防性應用抗菌藥物遴選與時間3抗菌藥物臨床應用若干問題與原則4管理辦法的主要精神(84),,,,2024/3/20,3,抗菌藥物的概述,一、抗菌藥物(Antibacterial drugs)概述 抗菌藥物系指對細菌、真菌或分支桿菌的生長和繁殖過程中產(chǎn)生具有殺滅和抑制作用的微生物產(chǎn)物，或使用化學方法對結構進行修飾和改造的半合成的衍生物和全合成的仿制品。其具效價

3、和使用期限，對自然環(huán)境依據(jù)各藥的理化性質(zhì)具有特殊的限定。其來源包括天然、半合成和全合成產(chǎn)物。,2024/3/20,4,抗菌藥物的概述,抗菌藥物的回顧 眾所周知：1935年前人類對付各種感染，包括哥倫布1474年發(fā)現(xiàn)新大陸巴哈馬帶回西班牙、印度、中國的梅毒(下疳、花柳病)治療，僅有依靠：(1)重金屬和金屬化合物：砒霜(砷)、輕粉(汞)、密陀憎(鉛)、次水楊酸鉍(鉍)、砷凡那明(606)、新砷凡那明(914)。(

4、2)染料：甲紫(龍膽紫)、依沙吖啶(利瓦諾)、亞甲藍。(3)植物藥：黃連、黃柏、大蒜、穿心蓮、魚腥草等。,2024/3/20,5,抗菌藥物的概述,抗菌藥物的回顧 20世紀的中、后期是抗菌藥物業(yè)績輝煌的歷史瞬間，從1935年德國藥師推出的百浪多息(Prontosil)-磺胺，到1941年英國微生物學者弗萊明在1928年發(fā)現(xiàn)并由錢恩合成的青霉素(Penicillin)應用于臨床，成為抗梅毒治療的主藥，開拓了現(xiàn)代抗微生物

5、化療的新紀元；此后，氨基糖苷類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、多肽類和氟喹諾酮類等抗菌藥物相繼上市，使有效地治療各種細菌感染的幻想成為可能，為人類的繁衍生息作出杰出的貢獻。,2024/3/20,6,抗菌藥物的概述,抗菌藥物的回顧 抗菌藥物的問世改變了人類歷史，它賦予醫(yī)師治愈了梅毒、天花、麻疹、肺炎等傳染病。沒有抗菌藥物，許多活在今天的成年人，或許在嬰兒或青年時期就已夭折。沒有抗菌藥物，在1938后的15年里，100萬人將死

6、于流感和肺炎；7萬多母親將死于產(chǎn)褥熱；13萬人將死于梅毒。20世紀50年代美國出版的《藥物的奇跡》指出：感謝抗生素！從1920年美國人平均壽命為54歲而到今天的75歲，在所延長的21年的歲月里，首要歸功于抗菌藥物。中國人亦是如此!,2024/3/20,7,抗菌藥物的概述,20世紀一次偶然，成就了一項偉大的發(fā)現(xiàn)。 1928年，英國微生物學家弗萊明在實驗中發(fā)現(xiàn)一驚人現(xiàn)象，被實驗員忘紀清洗的培養(yǎng)金葡菌的瓊脂平皿上污染青霉菌，而青霉

7、菌生長周圍的金葡菌竟出現(xiàn)一圈透明空白，發(fā)生溶菌現(xiàn)象，他隨手刮下一點青霉菌和金葡菌混合一起培養(yǎng)，結果金葡菌幾近殺滅，揭示了微生物間有相互拮抗的奧秘，即霉菌中有些物質(zhì)可抑制或溶解細菌生長，開創(chuàng)抗生素治療細菌等感染的新紀元。于是青霉素在1941年問世；此后，氨糖苷、頭孢菌素、大環(huán)、四環(huán)素、多肽和氟喹諾酮類等相繼上市，使有效地治療各種細菌感染的幻想成為可能，為人類繁衍生息作出貢獻!,2024/3/20,8,抗菌藥物的概述,1928年9月15日,

8、弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素,這使他在全世界贏得了25個名譽學位、15個城市的榮譽市民稱號及其他140多項榮譽,其中包括諾貝爾醫(yī)學獎。,2024/3/20,9,抗菌藥物的概述,青霉素作用于細胞膜，使大腸桿菌細胞壁膨脹,2024/3/20,10,抗菌藥物的概述,青霉素使大腸桿菌細胞壁過度膨脹-破裂,2024/3/20,11,抗菌藥物的概述,2024/3/20,12,抗菌藥物的概述,一、β-內(nèi)酰胺類抗生素 (一)青霉素類抗生素：天然、半合成

9、青霉素 1941年 (二)頭孢菌素類抗生素：第1、第2、第3、第4代頭孢菌素 1962年 (三)其他非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素：1.頭霉素類抗生素 1980年 2.碳頭孢烯抗生素 1970年 3.氧頭孢烯抗生素 1981

10、年 4.單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素 1984年 (四)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與其復方制劑 1978年二、氨糖苷類抗生素 1949年三、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 1952

11、年四、四環(huán)素類抗生素 1948年五、林可霉素類抗生素 1962年六 多肽類抗生素：1糖肽類；2.鏈肽類;3.環(huán)脂肽類 1954年 七、酰胺醇類抗生素和其他抗生素 1967年八、抗結核病藥

12、 1949年九、抗麻風病藥 1943年十、氟喹諾酮類化合物 1963年十一、磺胺藥 1935年十

13、二、硝基呋喃類化合物,2024/3/20,13,抗菌藥物的概述,但60年后，自碳青霉烯抗生素的比阿培南(Biapenem)由美國Wyeth公司于2002年問世 、環(huán)脂肽類抗生素達托霉素(Deptomycin)由美國Cubist公司于2004年在美國上市；第3代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素賽紅霉素(Cethromycin)由美國Abbott公司于2004研制；第5代頭孢菌素的頭孢吡普(Ceftobiprole)由瑞士Basilea公司開發(fā)；德國先靈葆

14、雅公司研制的第3代三唑類抗真菌藥泊沙康唑(Posaconazole)于2005年在美國和歐盟上市后?？股氐难邪l(fā)速度越來越慢，遠遠落后于上世紀80年代抗生素的頂峰時期。“后抗生素時代”已為時不遠！,2024/3/20,14,抗菌藥物新藥量和死亡數(shù),,2024/3/20,15,抗菌藥物的概述,眾所周知,抗菌藥物是最被濫用的藥物之一，圍術期預防性用藥是重災區(qū)。依據(jù)統(tǒng)計，國外住院患者使用抗菌藥物處方幾率為30％，美國為20％，我國達67％～8

15、0％。 近年來，部分醫(yī)師過分依賴抗生素來預防圍術期感染，甚至濫用，導致耐藥菌株越來越多，甚至多重耐藥。 迄今，幾乎沒有一種抗菌藥物能夠幸免！據(jù)文獻報道：耐紅霉素的金黃色葡萄球菌已超50％，耐頭孢菌素的菌株幾達40％，耐氟喹諾酮的菌株已達50％～75％，臨床分離的葡萄球菌對青霉素超過90%。 肖永紅.細菌耐藥：挑戰(zhàn)與對策[J].中國執(zhí)業(yè)藥師雜志，2011年，18(6):3.,抗菌藥物的概述,一項調(diào)研結果

16、2007年，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對全國118所三甲醫(yī)院圍術期預防性應用抗菌藥情況調(diào)研，結果嚴重不合理★ 3557例手術，預防用藥平均總天數(shù)：1類切口7.4d；2類切口7.6d；3類切口10.5d?！?類切口預防性用藥集中在3代頭孢菌素、氟喹諾酮類、頭孢菌素+β內(nèi)酰酶抑制劑、2代頭孢菌素、硝基咪唑類等；選擇1代頭孢菌素的病例僅為15.9%。 崔德健，黎占良.抗菌藥物合理應用專家圓桌會議記要[

17、J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志,2010年,10(3)：194.,2024/3/20,16,抗菌藥物的概述,★56.6%手術選擇聯(lián)合用藥，抗生素+甲硝唑(多為無指征聯(lián)合，僅涉及口腔、下消化道、陰道術+抗厭氧菌藥甲硝唑）。★17.4%病例在術前用藥，平均用藥1.7～2.4d?！飪H30.4%病例在術前2h內(nèi)開始用藥?！镉?9.2%病例在術前應用氟喹諾酮類抗菌藥物。崔德健，黎占良.抗菌藥物合理應用專家圓桌會議記要[J].中國醫(yī)院

18、用藥評價與分析雜志,2010年,10(3)：194.,2024/3/20,17,2024/3/20,18,抗菌藥臨床應用若干問題,抗菌藥物臨床應用若干問題需要思考:1.感染預防用藥與治療用藥的區(qū)別(圍術期)2.細菌耐藥性與對策3.抗菌藥物與酶的相關性4.有關抗菌藥物類型的給藥時間5.抗菌藥物的科學管理與應用 (1)降階梯治療；(2)序貫治療；(3)聯(lián)合治療。,2024/3/20,19,抗菌藥臨床應用若干問題,二、圍術期預防

19、性與治療用藥 案例1：北京一創(chuàng)傷、燒傷卓著的綜合醫(yī)院脊柱骨科為一老人實施腰椎間盤突出矯正術，為預防感染術前3d靜滴頭孢哌酮/舒巴坦(鈴蘭欣)3g, bid，術后繼續(xù)應用13d(曾出現(xiàn)腹瀉先兆)，發(fā)生嚴重球、桿菌失調(diào)，抗生素相關性腹瀉(ADD)而死，分析為大量、長期濫用抗生素而引起。由于無法舉證預防感染應用大量、長期、超廣譜抗生素證據(jù)，敗訴被索賠。 AAD發(fā)病率因人群及抗生素差異而不同，一般在5%～25%,抗菌藥臨床應用若干

20、問題,AAD病理機制:(1)抗生素造成腸道菌群失調(diào)，使腸道生理性細菌明顯減少，多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖、有機酸、陽離子滯留腸道引起滲透性腹瀉。(2)直接損傷腸黏膜，腸上皮纖毛萎縮及細胞內(nèi)酶活性降低，或與腸內(nèi)膽汁結合使脂肪吸收減少，導致吸收障礙性腹瀉。(3)抑制腸道正常菌群，使主要致病菌艱難梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生腸毒素(毒素A)和細胞毒素(毒素B)，毒素A破壞黏膜上皮細胞的cAMP系統(tǒng)使水鹽分泌增加導致分泌性腹瀉，毒素B直

21、接損傷腸壁細胞，引起炎癥、腹瀉(4)某些抗生素如紅霉素是胃動素受體的激動劑，可刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動改變，導致腹瀉、腸痙攣。氨基糖苷類、多粘菌素、四環(huán)素、新霉素、桿菌肽等抗生素可直接引起腸黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮、細胞內(nèi)酶活性降低，導致吸收不良性腹瀉。,2024/3/20,20,抗菌藥臨床應用若干問題,研究顯示：第3代頭孢菌素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與2代頭孢比較有顯著性差異。應用抗生素級別越高，AAD出現(xiàn)時間越早。為老年人選

22、用抗生素：：①依據(jù)感染，能應用窄譜低級盡量不用限制性、超廣譜；②能不加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑盡量不加；③能單一用藥盡量不聯(lián)合用藥；④在用藥4～5天后注意大便性狀，必要時做便球/桿比例、大便涂片查找真菌。 AAD發(fā)生后抗真菌治療以口服足療程為主，但真菌腸炎同時合并尿路真菌感染者，建議靜滴治療。較長程用藥或聯(lián)合用藥時，如泌尿或膽系感染、甚至混合感染，可同服腸道益生菌，利于腸黏膜屏障修復，保證腸道菌群的平衡，延遲或減少AAD的發(fā)生。

23、 段京莉，孫忠實.抗感染藥合理用藥專家圓桌會議紀要[M].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志,2007,7(2)：81.,2024/3/20,21,2024/3/20,22,抗菌藥臨床應用若干問題,預防性用藥的意義—分水嶺 預防性用藥與治療用藥的概念截然不同！預防性用藥是在感染尚未發(fā)生之前開始用藥，主要因為患者具有將經(jīng)感染的高危因素(如手術、創(chuàng)傷、分娩、侵襲性操作)的經(jīng)歷，要有明確的時間性和目標性。預防手術所致的感染，應強調(diào)在手術操作時

24、人體組織中的抗生素濃度保持在有效殺菌水平，術后則應盡快停用。長時間應用預防性抗生素不但失去了預防的意義，且還有可能誘發(fā)耐藥、更為嚴重的難治性感染的可能(二重感染-口腔、腸道、肺部、陰道)，甚至死亡！,2024/3/20,23,抗菌藥臨床應用若干問題,嚴格控制圍術期預防性應用抗菌藥物指證！對預期感染率在5％以上或一旦發(fā)生感染其后果嚴重的病例擇時應用抗生素。美國指南和我國抗菌藥物應用指導原則對預防性用藥明確規(guī)定：(1)手術野有否污染或污染

25、可能；(2)分娩期新生兒B族鏈球菌感染的預防；(3)脾切除后菌血癥的預防；(4)有基礎心臟病者細菌性心內(nèi)膜炎的預防；(5)血液病及免疫缺陷者感染的預防等。 目前在預防用藥中存在許多問題：如選藥不當、給藥時機不當、療程過長、預防與治療概念混淆等。,2024/3/20,24,抗菌藥臨床應用若干問題,1、分清手術類別和選藥 (1)一類手術(無菌):一般不推薦應用!但對創(chuàng)面大，一旦發(fā)生感染后果嚴重；有人造物遺留病例如心臟人工瓣膜、

26、血管搭橋、關節(jié)置換術、頭顱、眼內(nèi)手術、永久性心臟起博器放置；高齡或免疫缺陷者等高危人群 (2)二類手術(無菌-污染)：空腔臟器術，如消化道、肺、支氣管、氣管、泌尿生殖道術； (3)三類手術(污染和感染):如腸道手術、嚴重的組織損傷及污染的創(chuàng)傷手術；大面積燒傷；器官移植術；特殊情況有引發(fā)感染可能性的病例，如糖尿病、粒細胞減少、接受腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗腫瘤藥治療者。而術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切

27、除術屬于抗菌藥物治療性應用。 許恒忠.我院外科系統(tǒng)預防性應用抗生素評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志,2008，8(2)：94..,抗菌藥臨床應用若干問題,1、分清手術類別和感染菌株(1)心臟、頭頸、胸腹、四肢：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌—頭孢唑林、頭孢拉定(2)腹腔、盆腔、空腔臟器：大腸桿菌、腸桿菌(產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌)、肺炎克雷白桿菌—頭孢呋辛(3)食管、下消化道(膽、

28、闌尾、結直腸)：厭氧菌(脆弱類桿菌、梭狀芽孢)、革蘭陰性菌—頭孢呋辛、頭孢噻肟+硝基咪唑(4)泌尿道：革蘭陰性菌—頭孢唑林、頭孢呋辛(5)婦產(chǎn)生殖：革蘭陰性菌、腸球菌、B族鏈球菌、厭氧菌—頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟+硝基咪唑?qū)η嗝顾睾皖^孢菌素過敏者，針對革蘭陽性球菌可選克林霉素，針對桿菌可用氨曲南，或兩者聯(lián)合使用。,2024/3/20,25,抗菌藥臨床應用若干問題,2、分清抗菌藥物的抗菌譜-抗菌譜和活性不同(1)一代頭孢:?-

29、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌、克雷白桿菌和奇異變形桿菌；(2)二代頭孢:對革蘭陰性桿菌作用優(yōu)異，抗菌譜有所擴大，抗酶性能強，敏感菌包括大腸桿菌、腸桿菌、奇異變形桿菌、奈瑟菌等；(3)三代頭孢:抗陽性球菌作用弱，普遍低于第1代，對陰性菌更優(yōu)越，耐酶性強，對1、2代頭孢耐藥的陰性菌株常有效，尤其對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌、不動桿菌、消化球菌、部分脆弱擬桿菌。張石革.熱點關注-抗菌藥物臨床應用亟待整頓[J].中國醫(yī)院用藥評

30、價與分析雜志,2001,11(8)：673. .,2024/3/20,26,抗菌藥臨床應用若干問題,表3.各類手術最易感染病原菌及預防性用藥選擇—————————————————————————————————————————手術種類 最易引起感染病原菌 用藥選擇—————————————————————————————————————————心臟手術 金葡、凝固酶陰性葡萄菌

31、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛神經(jīng)外科手術 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛血管、乳房、頭頸外科 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定經(jīng)口咽黏膜切口手術 金葡、鏈球菌、厭氧菌(消化鏈球菌) 頭孢唑林、頭孢拉定+甲硝唑植入和假體手術 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛矯形外科手術 金葡、凝固酶陰性、

32、陰性桿菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛胸外科手術 金葡、肺炎、凝固酶陰性、陰性桿菌 頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋辛腹部外科及疝 金葡、凝固酶陰性葡萄菌 頭孢唑林、頭孢拉定胃、十二指腸手術 陰性菌、鏈球、口咽厭氧菌(消化鏈球菌) 頭孢呋辛、頭孢美唑膽道手術 陰性菌、厭氧菌(脆弱類桿菌) 頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢呋辛闌尾手術

33、 陰性菌、厭氧菌(脆弱類桿菌) 頭孢呋辛或頭孢哌酮+甲硝唑結腸、直腸手術 陰性菌、厭氧菌(脆弱類桿菌) 頭孢呋辛、噻肟或頭孢哌酮+甲硝唑泌尿外科手術 陰性菌 頭孢唑林、頭孢呋辛婦產(chǎn)科手術 陰性菌、腸球菌、B族鏈球、厭氧菌

34、 頭孢呋辛、噻肟或頭孢曲松+甲硝唑—————————————————————————————————————————,2024/3/20,27,2024/3/20,28,抗菌藥物臨床應用若干問題,圍術期也稱手術全期(術前、術中及術后)，指迎接患者進入外科病房，確定手術治療起到術后痊愈。根據(jù)時間不同分為:,2024/3/20,29,抗菌藥臨床應用若干問題,3、針對菌群和保證感染組織的藥物濃度 鑒于組織屏障、脂溶性

35、、藥物性質(zhì)等因素，有些組織不易被抗菌藥物所穿透，選藥時應予注意。顱腦外科感染可選青霉素和頭孢菌素類、氨曲南、亞胺培南、美羅培南；骨組織感染可選克林霉素、頭孢拉定、頭孢呋辛；矯形外科(螺釘、鋼板、金屬環(huán)節(jié)植入)手術，宜選頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢呋 辛； 前列腺部位手術選擇脂溶性強的抗菌藥物陳瑞玲，趙志剛，王孝蓉.抗菌藥物在圍術期的應用分析[J].中國藥房雜志,2008，19(8)：573.,2024/3/20,30,抗菌

36、藥臨床應用若干問題,(1)一般尿液中濃度較高的藥物：青霉素類、頭孢菌素類(頭孢哌酮外)、頭霉素類、氨基糖苷類、多黏菌素類、氟喹諾酮類、硝基呋喃類、四環(huán)素類、磺胺類、氨曲南、亞胺培南、萬古霉素(2)堿性尿液中抗菌活性增強的藥物:氨基糖苷類、紅霉素類、多黏菌素(抗大腸桿菌)、林可霉素、磺胺類、利福平、氯霉素(抗革蘭陰性菌)(3)酸性尿液中抗菌活性增強的藥物:青霉素類、頭孢菌素類、呋喃妥因、氟喹諾酮類、氯霉素(抗革蘭陽性菌)、四環(huán)素、多

37、黏菌素(抗銅綠假單胞菌)、甲氧芐啶,2024/3/20,31,抗菌藥臨床應用若干問題,(2)腦脊髓液濃度較高的藥物： 氯霉素、美洛西林、拉氧頭孢、磷霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲嘧啶/甲氧芐啶、甲硝唑、利福平、乙胺丁醇 炎癥時濃度較高的藥物:青霉素、甲氧西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢他定、氨曲南、亞胺培南、卡那霉素、環(huán)丙沙星、培氟沙星、萬古霉素,2024/3/20,32,

38、抗菌藥臨床應用若干問題,(3)骨、乳汁、前列腺組織濃度較高的藥物:(1)骨組織中：林可霉素、克林霉素、頭孢替安、頭孢拉定、頭孢呋辛、磷霉素、夫地西酸、環(huán)丙沙星(2)前列腺組織中:紅霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、甲砜霉素、氟喹諾酮類、利福平、甲氧芐啶、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛(3)乳汁中:氨芐西林、羧芐西林、氨基糖苷類、氯霉素、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素、磺胺類、異煙肼、甲硝唑,2024/3/20,33,抗菌藥臨床應用若干問題

39、,表4. 膽汁中藥物濃度較高的抗菌藥物—————————————————————————————————————————————————抗菌藥物名稱 膽汁高于血漿濃度的倍數(shù)————————————————————————————————————————————————— 氨芐西林 1～2 美洛西林

40、 10 萘夫西林 10 哌拉西林 10～15 頭孢孟多 3～4 頭孢唑林

41、 3 頭孢雷特 2.7 頭孢西丁 2.8 頭孢哌酮 8～12 頭孢甲肟

42、 2.5 ～3 頭孢曲松 10 氨曲南 1 ～2 多西環(huán)素 10～20 紅霉素

43、 8 ～25 克林霉素 2.5 ～3 利福平 100 環(huán)丙沙星 8————————————————————————————————————————————————

44、,2024/3/20,34,抗菌藥臨床應用若干問題,4、選擇適宜的給藥途徑和時間 圍術期預防性應用抗生素，必須選擇殺菌劑，以靜脈滴注給藥，以保證在短時間內(nèi)盡快達到血漿峰濃度，保證手術部位有足夠的血藥濃度，給藥時間應在術前0.5～2h(刀碰皮)?？股仨氃诩毦廴厩耙言诮M織內(nèi)有一定殺菌血漿峰濃度，才能有效地預防感染。手術結束后給藥，此時細菌已侵入組織并可能開始繁殖。手術時間超過抗生素的血漿半衰期，術中應加用。

45、術后預防性抗生素的時間不宜過長，盡可能縮短，要求能覆蓋感染期，因而有時(超過3h、出血量≥3000ml)需重復給藥。,抗菌藥臨床應用若干問題,4、選擇適宜的給藥途徑和時間-起始時間 預防性應用抗生素主要品種的血漿達峰時間均較迅速，時間按分鐘計，靜脈滴注給藥多數(shù)藥品為5～10min，所有藥品均不超過20min，在稀釋于溶劑中30min內(nèi)滴入，可在30min左右達到血漿峰濃度，等待手術切開后細菌的侵入。因此，給藥時間不宜過早，主要緣

46、于：①切勿無的放失；②與細菌侵入時間同步，達到最佳殺菌效果；③避免血漿濃度由于半衰期過早衰落;④萬古霉素、去甲萬古或克林霉素應在術前2h給藥。,2024/3/20,35,抗菌藥臨床應用若干問題,表4.圍術期預防性應用抗菌藥物的藥動學參數(shù)(1g，靜脈滴注)—————————————————————————————————————藥物 生物利 血漿達峰 血漿峰濃 尿液峰濃 血漿半 血漿結 維持 排泄 用度

47、(%) 時間(min) 度(μg/ml)度(μg/ml)衰期(h) 合率(%) 時間(h) ——————————————————————————————————-——頭孢唑林 99 20(60) 106 1000 1.8～2.3 80～85 6～8 尿液頭孢拉定 99 5 86 1600 1.5 6～20 3～4 尿液、膽

48、汁頭孢呋辛 98 15 32.1 1300 1.3 33～50 5～8 尿液、膽汁頭孢曲松 98 15 150 800 6～8 90～95 8～12 尿液、膽汁頭孢噻肟 95 30 120 1000 1.0 30～45 3～4 尿液、膽汁頭孢哌酮 98

49、 5～10 178 600 2～2.3 70～94 5～8 尿液、膽汁頭孢米諾 99 5～10 50～100 1200 2～2.5 - 5～8 尿液、膽汁美羅培南 98 5～10 23～49 1300 1.1 2～13 5～8 尿液、膽汁氨曲南 100 5 125

50、～130 - 1.4～2.2 56～60 6 尿液、糞便克林霉素(0.3g)99 10 14～15 - 3 92～94 6～8 糞便、尿液 萬古霉素 99 5～10 25～50 100 4～11 30～60 6～8 尿液、膽汁甲硝唑 90～100 15 25 500

51、 8 10～20 8～9 尿液、膽汁替硝唑 90 15 32.1 300 1.3 10～12 5～8 尿液、膽汁——————————————————————————————————————————,2024/3/20,36,抗菌藥臨床應用若干問題,4.圍術期預防性應用抗菌藥物的給藥時間與感染預防性應用抗生素時間：(1)手術早期-術前2～24h

52、;(2)術前-切開前0.5～2h;(3)術中-切開后3h內(nèi);(4)術后-切開后3～24h表5.給藥時間與感染的關系(n=2847) ————————————————————————————————時間 應用例數(shù) 感染例數(shù) 感染率% 相對危險(95%可置信限) ————————————————————————————————術早 369 14 3.8

53、6.7 (2.9～14.7)術前 1708 10 0.006 0術中 282 4 0.15 2.4 (0.9～7.9)術后 448 16 3.3 5.8 (2.9～ 12.3)—————————————————————————————————,2024/3/2

54、0,37,抗菌藥臨床應用若干問題,4、選擇適宜的給藥途徑和時間-持續(xù)時間 目前，雖不能對每種手術的感染危險期作出絕答，但某些手術的感染危險期已被證實：如陰道手術4～6h，右半結腸手術12h，左半結腸術為24h。術后用藥的持續(xù)時間不宜過長，盡可能縮短，要求能覆蓋感染期，因而有時需重復給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。故認為術后48h未發(fā)

55、生感染再繼續(xù)使用抗菌藥物已屬毫無必要！,2024/3/20,38,2024/3/20,39,抗菌藥臨床應用若干問題,表5 抗生素用藥時間與術后感染情況————————————————————————給藥時間 例數(shù) 感染例次 感染比例％————————————————————————術前0.5～1h 54 1 1.85術中給藥 194 5

56、 2.58術后當日 397 47 11.84————————————————————————張石革，王愛霞.抗菌藥物合理應用專家圓桌會議[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志,2006，6(6)：294.,2024/3/20,40,抗菌藥臨床應用若干問題,4、預防性應用抗生素的持續(xù)時間不宜過長！ 術后延長用藥時間，可明顯改變感染菌對抗生素的敏感度，導致急性耐藥

57、菌株產(chǎn)生。因此，在無特殊情況下，一般術后使用1～2d即達預防效果。避免毫無理由延長術前、術后用藥時間，以減少細菌耐藥性。表6 抗生素用藥的天數(shù)與術后感染情況————————————————————————————————用藥天數(shù) 例數(shù) 感染例次 感染率(%)————————————————————————————————1～4 116 2 1.725～1

58、0 193 11 5.77～10 336 40 11.92　 —————————————————————————————+———,2024/3/20,41,抗菌藥臨床應用若干問題,5、重視外科手術的質(zhì)量管理 部分醫(yī)師對預防用藥指征缺乏全面認識，把“抗感染法寶全部壓在用藥上”，過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需

59、的外科處理，如手術切口、手術創(chuàng)傷、手術技能、麻醉、換藥技能等手術的質(zhì)量管理。 主動尋找感染可能發(fā)生的原因，改進手術操作及術后護理質(zhì)量，降低手術感染率(控制吸煙-3倍、控制血糖、減少插管、侵襲性操作、嚴格消毒制度、控制院內(nèi)感染)。,2024/3/20,42,抗菌藥臨床應用若干問題,表7 手術危險指數(shù)等級的感染率———————————————————————————危險等級(分) 手術例數(shù) 感染例數(shù) 感染率(%)———

60、———————————————————————— 0 465 3 0.65 1 701 15 2.14 2 1108 39 3.52 3 653 37 5.67 4　

61、 92 25 27.17———————————————————————————王燕，張有英，安麗莎.外科手術醫(yī)師切口感染專率監(jiān)測[J].中國醫(yī)院用藥與評價與分析雜志,2007，7(4)：316.,2024/3/20,43,抗菌藥臨床應用若干問題,表8 抗菌藥物應用合理的評價標準—————————————————————————————————————————————項目

62、 評價具體指標—————————————————————————————————————————————適應證 有 　　 無術前初次給藥時間 術前(切皮)2h 　　術前(切皮)大于2h或不用藥、術后用藥術中追加用藥　　手術大于３h 　　　　

63、　　手術大于3h未追加用藥術后用藥時間　?。鳖惽锌谟盟?4h停藥　　 時間大于＞24h　　　　　　　　２類切口用藥48h停藥 時間大于＞48h　　　　　　　?。愁惽锌谟盟? ～ 7d 時間＞7d　　聯(lián)合用藥　　　　有指征，有協(xié)同作用　　　無指征，無協(xié)同作用，拮抗或有毒性藥物選擇 正確 　　　 不正確給

64、藥途徑 正確 　　　 不正確用法用量　　　　正確　　　　　　　　　　不正確溶媒與體積　　　正確適宜　　　　　　　　不正確　　　　　禁忌證　　　　　無　　　　　　　　　　　有　　更換藥物　　　　有依據(jù)　　　　　　　　　無依據(jù)—————————————————————————————————————————————— 浦錫娟，林小魯，羅玉榮.1

65、類切口圍術期抗菌藥物預防應用調(diào)查[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析雜志，2010，10(4)：310..,2024/3/20,44,抗菌藥臨床應用若干問題,三、細菌耐藥性 耐藥性系指細菌對抗菌藥物、寄生蟲對化療藥作用產(chǎn)生耐受和對抗性。據(jù)WHO《2007年世界衛(wèi)生報告》指出，耐藥是未來威脅人類健康六大嚴峻問題之一，成為嚴重公共危機,成為人類與病原微生物抗爭中制勝的焦點！ (1)天然性耐藥：抗生素缺乏抗菌譜外的內(nèi)在抗菌

66、活性，稱為天然耐藥性，如銅綠假單胞菌從不對氯霉素敏感；肺炎鏈球菌株有25％以上對大環(huán)內(nèi)酯類自然耐藥。 (2)獲得性耐藥：某些類別抗生素與抗生素的耐藥性存在一定的關系。當然，每一類抗生素均可引起耐藥性(藥物的特異性)，但不是抗生素的普遍現(xiàn)象。,2024/3/20,45,抗菌藥臨床應用若干問題,1.抗菌藥物耐藥性的其他因素    目前，不僅醫(yī)學上應用抗菌藥物，農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)、漁業(yè)和其他行業(yè)也在應用，部分是

67、治療但絕大部分是預防感染和促進養(yǎng)殖物生長。 抗生素常用來作為牲口的飼料添加劑。應用抗生素喂養(yǎng)禽畜也可防止感染發(fā)生。然而，幾乎沒有循證說明應用抗生素喂養(yǎng)能減少禽畜感染的發(fā)生率，但卻已明確證明，可造成對抗菌藥物的嚴重耐藥性。正是由于這一原因，由動物產(chǎn)品引發(fā)的耐藥性最終可能釀成全球性耐藥性問題。有鑒于此，應盡快杜絕把抗生素用作預防牲畜感染和飼料添加劑。,2024/3/20,46,抗菌藥臨床應用若干問題,據(jù)統(tǒng)計：我國每年消耗20萬噸

68、抗菌藥物，人均140g，按人日消耗1g計，那么我們每個人不管生病與否，每年相當于有140天都在吃抗生素，所以要注意動物源和食源性耐藥。我國水源的抗生素基線水平已超標！ 此外，人體內(nèi)攝入含抗生素的肉類(雞、鴨、魚)，進入體內(nèi)釋放抗生素使腸腔內(nèi)細菌，不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐藥性。由于我們單獨把大量如青霉素等提取出來，使細菌在環(huán)境中的壓力增大，從而使耐藥性機制的產(chǎn)生非常迅速且種類繁多，耐藥機制產(chǎn)生速度遠遠超過新抗生素問世速度。很多抗

69、生素在上市時，就已發(fā)現(xiàn)耐藥性。,2024/3/20,47,抗菌藥臨床應用若干問題,2.當前耐藥趨勢-葡萄球菌 據(jù)衛(wèi)生部《細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)》2004～2005年監(jiān)測:(1)我國葡萄菌耐藥性已非常嚴重，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性葡萄菌耐藥性都在60％以上，雖有些藥耐藥性不高，但臨床上已無價值。其次相對耐藥性稍低是米諾環(huán)素，因在臨床使用的較少。(2)耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)是主要院內(nèi)感染菌株之一，2007年分離率已達6