圍術期抗菌藥的應用

1、,,時間：2019.8.16,圍手術期抗菌藥的預防性應用,匯報人：xx,圍手術期預防用藥存在的問題,圍術期預防性應用抗菌藥的目的,圍術期預防性抗菌藥應用的適應癥,圍術期預防性應用抗菌藥的選擇,圍術期預防性應用抗菌藥的方法,1,2,3,4,,,圍術期預防性應用抗菌藥的目的,01,圍手術期預防用抗菌藥物的目的在于預防手術部位感染（surgical site infection, SSI)，包括切口感染和手術所涉及的器官和腔隙感染，但不包括

2、與手術無直接關系、術后可能發(fā)生的感染,圍術期預防性應用抗菌藥的目的,,,,,,,,圍術期預防性應用抗菌藥的目的,,兩個概念,手術部位感染 指圍手術期發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎,圍手術期 指以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術方式而有所不同,,,,圍術期預防性應用抗菌藥的目

3、的,,手術切口類別,,外科手術部位感染的定義,切口淺部組織感染手術后30天以內發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1. 切口淺部組織有化膿性液體2. 從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織針眼處膿點、外陰切開術或包皮環(huán)切術部位或肛門周圍手術部位感染、感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面

4、不列為手術部位感染,,外科手術部位感染的定義,切口深部組織感染無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后1年以內發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛3.經(jīng)直接檢查、再次手術探查、病理學或者影像學檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證

5、據(jù)同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術歸為深部組織感染,,外科手術部位感染的定義,器官/腔隙感染無植入物者手術后30天以內、有植入物者手術后1年以內發(fā)生的累及術中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：1. 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3.經(jīng)直接檢查、再次手術、病理學或者影像學檢查，

6、發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù),,容易導致手術部位的危險因素,病人因素高領、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等,術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有用藥指征者未用抗菌藥物預防等,容易導致SSI的危險因素,手術情況手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在

7、死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等,美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定病人術前已有≥3 種危險因素。污染或嚴重污染的手術切口。手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）（或一般手術>2h),,容易導致手術部位的危險因素,,手術部位感染的常見病原菌,最常見：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)其次：腸道桿菌科細菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)手術部位

8、感染大多數(shù)是內源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內的細菌皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是G+球菌，但在會陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有G-桿菌及厭氧菌手術切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時，典型的SSI致病菌是G-腸道桿菌，在結直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)在任何部位，手術切口感染多由葡萄球菌引起,,圍術期預防性應用抗菌藥的適應癥,02,,圍術期預防性應用抗菌藥的適應癥,,圍術期預防性應用抗菌藥的適應癥,下列

9、情況時可考慮預防用藥Ⅰ類切口手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥、脾切除術、眼內手術等）Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防,,圍術期預防性應用抗菌藥的選擇,03,,圍術期預防性應用抗菌藥的選擇,選擇相對廣

10、譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的 藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術首選一代頭孢進入腹腔、盆腔空腔臟器的手術，主要感染病原菌是G-桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛；復雜、易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟下消化道手術、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染，須同時覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑 肝、膽系統(tǒng)手術，可選用能在肝、膽

11、組織和膽汁中有較高濃度分布的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦,,圍術期預防性應用抗菌藥的選擇,氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應特別注意應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥病人對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，必要時二者聯(lián)合使用有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行時或已有MRSA寄殖者器官移植病人，需使用覆

12、蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內酰胺酶抑制劑的β-內酰胺類(如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）,,圍術期預防性應用抗菌藥的選擇,,圍術期預防性應用抗菌藥的選擇,,圍術期預防性應用抗菌藥的方法,04,,圍術期預防性應用抗菌藥的方法,用藥途徑應靜脈給藥，溶媒體積≤100ml，一般應30分鐘滴完以達到有效濃度（頭孢菌素）不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的

13、個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用,,圍術期預防性應用抗菌藥的方法,用藥時機一般應于切開皮膚（或粘膜）前0.5～2小時或麻醉誘導時在手術室開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(>MIC90)萬古霉素或去甲萬古霉素應在術前1～2小時給藥，在麻醉誘導開始前滴完剖宮產(chǎn)術應在鉗夾臍帶后立即給藥血清和組織內抗菌藥有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間

14、≥3小時，或失血量≥1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次；選擇半衰期長的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥,,圍術期預防性應用抗菌藥的方法,用藥療程一般應短程預防用藥，擇期手術結束后不必再用若患者有明顯感染高危因素，或術前已發(fā)生細菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時，可再用一次或數(shù)次至24h，特殊情況可延長至48h清潔手術和介入治療預防用藥時間應≤24小時，污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長至3-7天手術中發(fā)現(xiàn)已存在細菌性感染，手