icu感染與抗菌藥應(yīng)用

1、ICU醫(yī)院內(nèi)感染防治 及抗生素的合理應(yīng)用,四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院 劉自貴,,ICU內(nèi)感染病例組成,本身因重癥感染而住入 醫(yī)院獲得感染： 感染入院者可因處理不當(dāng) 抗菌藥物使用不合理外傷或術(shù)后（非感染）入院 交叉感染 內(nèi)源性感染 預(yù)防和控制ICU醫(yī)院感染（nosocomial in

2、fection, hospital infection）有重要意義。,ICU醫(yī)院感染類型與危險(xiǎn)因素,感染來(lái)源分： 內(nèi)源性（自身）感染（endogenous infection） 外源性（交叉）感染感染部位分：下呼吸道感染、 泌尿道感染、 腹部感染、傷口感染、血源感染；感染與治療器械關(guān)系分：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管留置導(dǎo)管相關(guān)性菌（?。┭Y等。

3、,ICU醫(yī)院感染類型與危險(xiǎn)因素,CCU、SICU、RICU及NICU感染發(fā)病率不同。 外科ICU：泌尿道感染、血液感染、傷口感染和腹腔感染居多。 內(nèi)科ICU：肺部感染最常見。,ICU獲得肺部感染,肺炎、氣管炎、支氣管炎和肺部其它感染誘因：器械操作、 麻醉、 氣管切開、 呼吸機(jī)或藥物應(yīng)用等 使吞咽和呼吸道防御功能減弱所

4、致。,,病原菌： G-桿菌約占60.%。大腸埃希菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、流感桿菌G+球菌占28.5%，金葡菌、肺炎球菌、糞腸球菌等。厭氧菌、需氧菌混合感染真菌：念珠菌屬、曲菌屬、隱球菌屬或卡氏肺囊蟲、CMV等；,,典型肺炎表現(xiàn)： X 線示肺斑片狀陰影。 支氣管炎、氣管炎X線無(wú)異常陰影。醫(yī)院感染肺炎病死率達(dá)35%，免疫缺陷及二重感染的銅綠假單胞菌肺炎病死率-高達(dá)70%以上。,尿路

5、感染,含有癥狀、無(wú)癥狀菌尿癥及其它尿路感染。 無(wú)癥狀菌尿癥易漏診，在尿感中與導(dǎo)管相關(guān)菌尿癥達(dá)37.3%～56.0%。 病原菌：G-菌占80%。腸桿菌科和假單胞菌。 G+菌占20%，D組鏈球菌及金葡菌、真菌 誘因：導(dǎo)尿、保留尿管及膀胱鏡檢。 典型表現(xiàn)：發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，下腹觸痛及腎區(qū)叩痛，尿膿細(xì)胞或WBC≥3個(gè)/高倍視野，尿細(xì)菌計(jì)數(shù)≥105/ml。,血管導(dǎo)管相關(guān)性感染,院感敗血癥35%-45%發(fā)生在I

6、CU，血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染NICU最高，達(dá)1.4/1000例.日，CCU、內(nèi)科ICU為6.9/1000例.日，綜合ICU、外科ICU為5.3/1000例.日。 易患因素 ：1歲以下、60歲以上；白細(xì)胞少；免疫治療；皮膚破損；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；遠(yuǎn)距離感染灶等。導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，安置方法及時(shí)機(jī)。,ICU獲得感染病原學(xué)特點(diǎn),細(xì)菌：95%為細(xì)菌，60%-65%為G-菌，如銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、不動(dòng)桿菌 G+菌：金葡菌、表葡菌、腸

7、球菌、B組鏈球菌 真菌：念珠菌屬，條件致病真菌、隱球菌。 病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹-水痘病毒、肝炎病毒、CMV、輪狀病毒、冠狀病毒等。 寄生蟲：卡氏肺囊蟲、弓形蟲、隱孢子蟲及糞類圓線蟲等。,常見病原菌特點(diǎn),常見院感病原菌主要是條件致病菌。 多屬人體正常菌群，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用耐藥菌逐漸增加。 特別是MRSA和表皮葡萄球菌（MRSE）報(bào)道日益增多。

8、 大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、陰溝桿菌等耐藥菌株，有的菌耐藥性很強(qiáng)，很難清除。,ICU獲得性感染的預(yù)防與控制,ICU特殊環(huán)境、收治特殊對(duì)象（宿主）及采取特殊診療操作構(gòu)成感染危險(xiǎn)因素。 基礎(chǔ)病、病情程度及免疫狀態(tài)等難干預(yù)。 特殊診療操作是搶救治療必需的； 抗菌藥物合理應(yīng)用等可以實(shí)現(xiàn)。 環(huán)境因素及診療操作中易致污染和感染的諸多環(huán)節(jié)可以改善和避免。,ICU獲得性感染的預(yù)防與控制,消毒： 呼吸治

9、療器械，尤其呼吸機(jī)消毒是薄弱環(huán)節(jié) 螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可折卸部分定期（24-48H）更換消毒，更換時(shí)防止冷凝水倒流，浸泡消毒后晾干過程避免污染 主機(jī)部分消毒較困難，可用甲醛蒸汽消毒，但對(duì)金屬有致銹及腐蝕作用。 可用環(huán)氧乙烷消毒。,ICU獲得性感染的預(yù)防與控制,嚴(yán)格無(wú)菌操作 接觸病人的醫(yī)護(hù)操作者，特別是吸痰時(shí)應(yīng)洗手、截手套。 導(dǎo)尿及各種穿刺均應(yīng)嚴(yán)格操作規(guī)程，預(yù)防污染。,ICU獲得性感染的預(yù)

10、防與控制,合理使用抗菌藥物根據(jù)病原菌種類、感染部位、藥物敏感與動(dòng)態(tài)變化，抗菌藥物的吸收、分布、排泄、半衰期、血漿蛋白結(jié)合率等藥代學(xué)特點(diǎn)與抗菌活性用藥，以及不良反應(yīng)等。,ICU獲得性感染的預(yù)防與控制,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)： 監(jiān)測(cè)器械及患者呼吸道定植菌，交叉感染流行或耐萬(wàn)古腸球菌感染，應(yīng)追溯感染源并隔離患者。 改善宿主狀態(tài)： 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，重建免疫防御機(jī)制等。,合理使用抗菌藥物,細(xì)菌耐藥性,隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)

11、菌常迅速出現(xiàn)耐藥性而使治療失敗。 臨床普遍存在的耐藥性，對(duì)感染性疾病尤其是嚴(yán)重感染患者構(gòu)成威脅。,細(xì)菌耐抗菌藥物現(xiàn)狀,● 80年-耐藥G+菌、真菌?！?90年-MRSA↑,VRE，PRP,多重 耐藥結(jié)核菌↑。,抗菌藥物耐藥機(jī)制,突變耐藥（染色體介導(dǎo)的耐藥） 質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥 耐藥性發(fā)生機(jī)制,,,,,突變耐藥性,由染色體介導(dǎo)； 物理因素誘發(fā)； 化學(xué)因素誘發(fā)；

12、 遺傳基因DNA自發(fā)突變。 對(duì)某種或相似抗生素耐藥，耐藥性恒定，與藥物接觸無(wú)關(guān)。 如MRSA、耐藥肺炎球菌、G-菌等。,,質(zhì)粒介導(dǎo)的而藥性,廣泛存在于G-、G+細(xì)菌。 分型：接合型質(zhì)粒（細(xì)菌間接合轉(zhuǎn)移） 非接合型質(zhì)粒（轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)） 微生物間耐藥質(zhì)粒轉(zhuǎn)移方式： 轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合、

13、 異位或轉(zhuǎn)座。,,,,耐藥性發(fā)生機(jī)制,1.產(chǎn)滅活酶或鈍化酶： β-內(nèi)酰胺酶 200多種， 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氨基甙鈍化酶 G-菌產(chǎn)生 2.抗菌藥物滲透障礙： 3.抗菌藥物作用靶位改變： 4.細(xì)菌代謝改變及環(huán)境變化等。,,產(chǎn) 生 滅 活 酶 或 鈍 化 酶 β-內(nèi)酰胺酶常見類型,細(xì)

14、 菌 底 物 染色體 質(zhì)粒 頭孢菌素酶 MIR-I MOX-I 腸桿菌科 頭孢菌素 + -- (AMPC) CMY-1,-2 克雷伯菌 氨曲南青,頭孢類 tem1-2,shv-1 腸桿菌科 青霉素,頭孢 +

15、 oxa1-3 腸桿菌科 苯唑西林 - pse1-4， 大腸桿菌 羧芐西林 - ++ ESBL tem3-29,42,43 腸桿菌科 超廣譜 - +

16、 SHV2-9,PER-1 克雷伯菌 酰胺類 - +金屬酶 CTX-MI,M2,MEN-1 氯膿桿菌 羧芐西林 + + 青霉素酶 LAT-1,BIL-1 克拉維酸 +,產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶,氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶：某些金

17、葡菌、表葡菌、D-鏈球菌、G-菌可產(chǎn)生此酶，使氯霉素轉(zhuǎn)化為無(wú)活性的代謝物。 氨基糖甙鈍化酶：多由質(zhì)粒控制，基本由G-菌產(chǎn)生。產(chǎn)生滅活酶是細(xì)菌耐藥的重要機(jī)制。（包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶等）.,抗生素滲透障礙,細(xì)胞壁障礙或細(xì)胞膜透性改變，抗生素不能進(jìn)入胞內(nèi)達(dá)到作用靶位而發(fā)揮抗菌效能。 G-菌對(duì)許多抗生素固有耐藥性即胞壁中類酯－多糖－蛋 白復(fù)合物成非特異性屏障所致。 G+菌耐多粘菌素

18、，是因多粘菌素難透過細(xì)菌厚細(xì)胞壁所致。氨基糖苷抗生素難穿透腸球菌等G+菌細(xì)胞壁, 與青霉素或頭孢合用對(duì)有阻礙胞壁的細(xì)菌有協(xié)同作用。,抗生素作用靶位改變,改變靶位酶 如細(xì)菌可改變體內(nèi)二氫葉酸合成酶，使酶與磺胺藥親和力↓引起耐藥。 改變靶位生理 導(dǎo)致對(duì)抗生素耐受，如某些鏈球菌和G-菌可降低其粘肽成分保持細(xì)菌形態(tài)和活力中的重要作用，使耐青霉素類。 復(fù)制靶位 獲抗生素耐藥性，如肺炎鏈球菌、金

19、葡菌能改變其青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu)或產(chǎn)生新的青霉素結(jié)合蛋白，后者與β-內(nèi)酰胺類親和力降低而耐藥。,其他耐藥性原因,細(xì)菌代謝狀態(tài)改變: 營(yíng)養(yǎng)缺乏或外界環(huán)境變: 如MRSA產(chǎn)新的青霉素結(jié)合蛋白PBP-2`，與β-內(nèi)酰胺類抗菌素等親和力降低，故對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。 大量抗菌藥物應(yīng)用: 殺滅敏感菌后，耐藥菌大量繁殖成優(yōu)勢(shì)菌，可導(dǎo)致各種難治性感染。,細(xì) 菌 耐 藥 機(jī) 制

20、示 意 圖,細(xì)菌耐藥性防治,建立細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)，掌握耐藥性資料。 嚴(yán)格掌握用藥指征， 掌握局部、聯(lián)合及預(yù)防用藥指征。 防止耐藥菌交叉感染，隔離耐藥菌感染者。 質(zhì)粒消除、耐藥質(zhì)粒結(jié)合轉(zhuǎn)移抑制研究。,,抗菌藥物合理應(yīng)用,抗菌藥物類型與作用機(jī)制 抗菌藥選用原則 特殊細(xì)菌感染的治療 值得注意的幾個(gè)問題,,,抗 菌 藥 物 類 型 與 作 用 機(jī) 制,類 型 藥物舉

21、例 作用機(jī)制β-內(nèi)酰胺 青、頭孢類 抑胞壁后期合成 繁殖期殺菌磷霉素類 抑胞壁早期合成 繁殖期殺菌糖肽類 萬(wàn)古霉素 替可拉林 抑胞壁中期合成 繁殖期殺菌氨基糖苷 慶大霉素 丁氨卡那 抑制蛋白合成

22、 靜止期殺菌大環(huán)內(nèi)脂 紅、阿齊 抑制蛋白合成 快效抑菌,抗 菌 藥 物 類 型 與 作 用 機(jī) 制,四環(huán)素類 強(qiáng)力霉素 抑制蛋白合成 快效抑菌氯霉素類 氯霉素 抑制蛋白合成 抑菌劑林可霉素類 克林霉素 抑制蛋白合成 廣譜抑菌氟喹諾酮類 氧氟沙星 抑DNA合成 靜止期殺菌

23、磺胺類 SMZ 抑葉酸、DNA 靜止期抑菌利福霉素 利福噴叮 抑RNA合成 靜止期抑菌鏈陽(yáng)菌素 普魯斯丁/喹奴斯丁 抑制RNA合成 高濃度殺菌,抗 菌 藥 物 作 用 機(jī) 制 示 意 圖,,抗菌藥選用原則,1.盡早確立病原診斷 2.熟悉選藥適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué) 3.根據(jù)患者生理、病理及免疫狀態(tài)用藥

24、： 新生兒、老年人、孕婦、 肝功能減退 腎功能減退 免疫缺陷。,,,,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)選用,感染來(lái)源：院內(nèi)感染 院外感染 感染部位：淺表感染/深部感染 全身感染/局部感染 膈肌以上/膈肌以下感染,抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)選

25、用,G+球菌: PNC,苯唑青,大環(huán)內(nèi)脂,慶大 G-桿菌: 氨芐,慶大,氯,唑啉,第2,3代頭孢,氟喹諾; 綠膿桿菌: 慶大,丁卡,喹諾酮,頭孢哌酮、他定、匹肟、吡肟、克定,泰能等 厭氧菌: 甲硝唑, PNCG, 克林霉素 深部真菌: 酮康唑, 氟康唑, 5-FC;,聯(lián)合用抗菌藥物,優(yōu)點(diǎn)： 連續(xù)阻斷作用 SMZ+TMP→葉酸代謝雙重受

26、 阻→抗菌活性↑. 作用于不同點(diǎn) 青與氨芐青作用于PBP3,美西 林作用于PBP2. 增強(qiáng)抗菌作用 抗胞壁藥+氨基苷→療效↑. 減少耐藥性 TMP,RFP,SM單用→細(xì)菌基因 突變↑,合用突變率＜1/萬(wàn). 酶抑制劑應(yīng)用 克拉維,聯(lián)合用抗菌藥物,適應(yīng)癥： 混合感染單一藥不能控

27、制：盆腔感染，基礎(chǔ)病并感染； 嚴(yán)重感染: 敗血癥、SIE，難治性感染； 長(zhǎng)期用藥易耐藥: 抗結(jié)核合用可阻止或延緩抗藥性。 減輕毒副作用: 兩性霉素B+ 5-FC治隱球菌腦膜炎。,聯(lián)合用抗菌藥物,用藥原則： 僅用于少數(shù)病例； 合用后可實(shí)現(xiàn)協(xié)同或累加作用； 一般兩聯(lián)，其中一種對(duì)病原菌有較強(qiáng)抗菌活性； 根據(jù)體外抗菌藥敏試驗(yàn)選用。,降階梯治療De-Escalati

28、on Therapy,針對(duì)傳統(tǒng)升級(jí)療法失敗原因而提出降階梯治療: 遺漏主要的致病菌 致病菌已產(chǎn)生耐藥適應(yīng)癥: 院內(nèi)感染中危及生命的嚴(yán)重病例目的: 最快速的重?fù)粢匝杆倏刂聘腥?降階梯治療De-Escalation Therapy,方法: 細(xì)菌學(xué)未明的嚴(yán)重醫(yī)院感染 快速應(yīng)用盡可能好的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 獲得致病菌后或臨床癥狀改善后停用廣譜

29、抗菌藥 使用有針對(duì)性的窄譜抗生素,特殊細(xì)菌感染的治療,1.MRSA 糖肽類：萬(wàn)古霉素30mg/kg/d,分2-3次,靜滴。 壁霉素(teichoplanin)轉(zhuǎn)糖酶和轉(zhuǎn)肽酶雙重抑制阻止肽聚糖形成，T1/2 70-100H, 組織分布好, 95%腎排, 對(duì)腎毒性小(0.1%)，耳毒性<萬(wàn)古，嚴(yán)重感染萬(wàn)古無(wú)效者，第1天 400mg,i,m, or iv,q12h. 第2天后400mg/d(6mg/k

30、g)，可與利福平合用,合用可拮抗。 其他：泰能、氟氧頭孢、阿米卡星等。,特殊細(xì)菌感染的治療,2.CNS感染★ 常耐許多抗菌藥，尤以MRSE感染難治。★ 嚴(yán)重CNS感染--萬(wàn)古霉素?！?置換心瓣膜SIE--萬(wàn)古+慶大(或+利福平)6周。,特殊細(xì)菌感染的治療,3.耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE) 氨芐或萬(wàn)古，SIE用：☆ 氨芐: 對(duì)慶大、鏈霉素高度耐藥且β-內(nèi)酰酶(-)者. 12g/d,8-

31、12W?！?萬(wàn)古+慶大: β-內(nèi)酰胺酶(+)而氨基苷敏感株，療程6W。,特殊細(xì)菌感染的治療,3.耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)☆ 鏈陽(yáng)菌素+瓣膜術(shù): 耐萬(wàn)古與氨基甙而β-內(nèi)酰胺酶(+)株有效?！?鏈陽(yáng)菌素： 普魯斯丁/喹奴斯丁 Qinuspristin+dalfopristin 兩成份為3:7，0.5g(7.5mg/kg),v,q12h。☆ 藥理:兩組份→核糖體50S

32、亞基→蛋白質(zhì)合成↓→快速殺菌。,值得注意的幾個(gè)問題,嚴(yán)格控制用藥情況 觀察處理不良反應(yīng) 病情治療,下列情況嚴(yán)格控制用藥,病毒感染 發(fā)熱待診 皮膚粘膜局部用藥 預(yù)防用藥：風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、流腦、瘧疾、結(jié)核、菌尿癥、外科手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻?、介入性操作等?觀察處理不良反應(yīng),毒性反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 二重感染,,病情治療,維持內(nèi)環(huán)境平衡: 水電解質(zhì)及酸堿平衡 對(duì)癥治療:降溫，維

33、護(hù)呼吸、循環(huán)、心、腦、腎功能。 去除感染灶: 膿腫切開、引流 支持治療：,,謝 謝,抗菌藥物不良反應(yīng),β-內(nèi)酰胺類 過敏反應(yīng) 皮疹,過敏性休克,發(fā)熱,支氣管痙攣 腎毒性 腎小管壞死,以一代頭孢為主 菌群失調(diào) 以三代頭孢常見 出血傾向 頭孢1-4代(哌酮,拉氧頭孢)→vitK1↓ 亞胺培能 胃腸反應(yīng)和AST、ALT↑,WBC↓,

34、抗菌藥物不良反應(yīng),氨基糖苷類 耳毒性 前庭功能失調(diào),耳蝸神經(jīng)損害 腎毒性 Cr高,蛋白尿,管型,血尿 N肌肉阻滯 心肌抑制,血壓下降和呼吸抑大環(huán)內(nèi)脂 消化道癥狀,靜脈炎,肝毒性,過敏發(fā)熱氟喹諾酮 胃腸反應(yīng),興奮,過敏,血管炎,ALT↑,血清 病樣反應(yīng),神志改變,抽搐,幻覺幻視,幼

35、 齡動(dòng)物軟骨損害,關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎.,抗菌藥物不良反應(yīng),四環(huán)素類 胃腸道反應(yīng),肝腎毒性,牙齦黃染,抑 骨骼生長(zhǎng),過敏,二重感染,腎功↓,眩暈氯霉素 骨髓抑制, 過敏,胃腸反應(yīng),ALT↑,偽膜 性腸炎,視神經(jīng)炎,灰嬰綜合征萬(wàn)古霉素 發(fā)熱,靜脈炎,耳腎毒