抗菌藥的合理應用ppt課件

1、臨床藥理學1臨床藥理學第5版第二十四章抗菌藥的合理應用3目錄第1節(jié)抗菌藥的臨床藥代動力學第2節(jié)治療藥物監(jiān)測第3節(jié)抗菌藥臨床應用的基本原則第4節(jié)抗菌藥的臨床應用4吸收給藥量80%～90%以上氯霉素、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、阿莫西林、多西環(huán)素、利福平、異煙肼、甲硝唑、氟胞嘧啶、SMZco、SDco、氧氟沙星、洛美沙星、依諾沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、洛美沙星、加替沙星、吉米沙星、金剛烷胺、扎西他濱、司他夫定、拉米夫定抗菌藥的臨床藥動

2、學吸收過程5吸收給藥量30％～60％以上氨芐西林、四環(huán)素等、紅霉素、林可霉素、磷霉素鈣、諾氟沙星、環(huán)丙沙星吸收過程6吸收甚少或不吸收0.5%～3%頭孢類（大多品種）氨基糖苷類萬古霉素多粘菌素類兩性霉素B吸收過程7選用口服抗菌藥物時注意事項8危重感染分布特點9分布特點10分布特點11分布特點12分布特點13四環(huán)素類氯霉素磺胺呋喃妥因羧芐西林氟喹諾酮類14分布特點血胎盤屏障穿透性分布特點15胎兒母體血濃度比值＞10％～30％妥布霉素阿米卡星

3、苯唑西林頭孢唑林頭孢曲松紅霉素（堿）＜10頭孢噻吩頭孢拉定16分布特點血胎盤屏障穿透性氯霉素：肝酶作用下與葡萄糖醛酸結合為氯霉素單葡萄糖醛酸酯，無抗菌活性異煙肼、磺胺：肝內乙?；x物，活性下降利福平：肝內乙酰化，活性下降頭孢噻肟：去乙酰頭孢噻肟，活性原形，代謝物自腎或肝膽系統(tǒng)排出體外代謝抗菌藥物在肝臟中的代謝17腎排泄：大部分藥物肝膽系排泄：部分肝腸循環(huán)糞中排出：口服吸收差者其他：唾液、淚液、支氣管分泌物、痰液、乳汁等排泄抗菌藥物的排

4、泄18腎排泄青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類等大環(huán)內酯類、林可霉素、利福平等腎排泄少，尿中亦可達有效濃度磺胺類、呋喃妥因、吡哌酸、諾氟沙星等尿中達較高濃度單純、復雜尿感選用不同藥物，尿pH影響抗菌活性，腎功能減退者需調整劑量（主要經(jīng)腎排泄者）抗菌藥物的排泄19排泄體內過程特點20常規(guī)劑量給藥，在血供豐富的組織體液可達有效濃度，在腦、CSF、骨、前列腺、痰液等藥物濃度低者分別選用分布良好的藥物口服吸收良好藥物可用于輕、中度感染，嚴重感染需靜脈

5、給藥抗菌藥體內過程對臨床用藥的指導意義21應用毒性較大抗菌藥物時，應盡可能TDM局部用藥應盡量避免，一般不需腔內給藥可透過血胎盤屏障，有損胎兒的藥物避免妊娠期應用尿感時選用藥物，按病情選用抗菌藥體內過程對臨床用藥的指導意義22抗菌藥物藥動學藥效學(PharmacokiicsPharmacodynamicsPKPD)以血濃度代表23MIC（minimalinhibityconcentration，最低抑菌濃度）：抑制細菌生長所需抗菌藥物的

6、最低濃度。MIC50和MIC90：某種抗菌藥物抑制50%和90%受試菌株生長所需的MIC。PAE（Postantibioticeffect，抗生素后效應）：抗菌藥物與細菌短暫接觸后，在一定時間內仍然對細菌生長產生持續(xù)抑制作用。PD參數(shù)24（日本藥劑師協(xié)會雜志：4410631996）抗菌藥物的PAE25藥代動力學(PK)Cmax(血藥峰濃度)Cmin(血藥谷濃度)AUC0～24T12V(分布容積)CL(清除率)PKPD參數(shù)藥效學(PD)M

7、IC(最低抑菌濃度)MBC(最低殺菌濃度)PAE(抗生素后效應)PKPDCmaxMICAUC0～24MIC%TMIC2627抗菌藥物PKPD分類28濃度依賴性抗菌藥物1日量1次給予時間依賴性抗菌藥物％TMIC不增加藥物劑量縮短給藥間隔增加給藥頻率延長點滴時間或持續(xù)給藥改變給藥方法有助于克服細菌耐藥限制如何將PKPD應用于臨床29PKPD研究的臨床應用氟喹諾酮類藥物銅綠假單胞菌感染者：AUC24MIC：100～125或更高→良好細菌學療效

8、肺炎鏈球菌下呼吸道感染者AUC24MIC：25～63時→良好療效30左氧氟沙星的臨床療效與PKPD參數(shù)氟喹諾酮類藥物31氨基糖苷類1日1次給藥和1日量3次給藥比較32氨基糖苷類給藥方案優(yōu)化331gq8h3gq24h34β內酰胺類PKPD研究的臨床應用β內酰胺類T％MIC：40％～50％→臨床療效：85％以上T％MIC：60％～70％→最佳細菌學療效給藥方案：多次給藥使TMIC的時間延長，達到最佳療效35美羅培南對于重癥菌血癥患者的效果小

9、林芳夫、谷川原祐介等：日本化學療法學會協(xié)會　200336DekarPKetal.Pharmacotherapy.200323:988991.美羅培南500mg點滴0.5h或3hMIC024680.11.010.0100.0濃度(?gmL)Time(h)快速點滴(30min)37根據(jù)PKPD參數(shù)制定給藥方案時間依賴性抗菌藥物如β內酰胺類抗生素等半衰期短者多次給藥→T＞MIC時間延長→達到最佳療效濃度依賴性抗菌藥物如氨基糖苷類、氟喹諾酮類減

10、少給藥次數(shù)或單次給藥→AUC24MIC和CmaxMIC值達較高水平→達到最大殺菌作用38定義及目的測定患者治療用藥的血液或其他體液中藥物濃度，應用藥代動力學原理和方法擬定最佳的適用于不同患者的個體化給藥方案，包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑，以提高療效和降低不良反應，從而達到有效而安全治療的目的。治療藥物濃度監(jiān)測(therapeuticdrugmoniting，TDM)39治療指數(shù)低、毒性反應強的藥物，治療濃度范圍與中毒濃度接近例如：氨

11、基糖苷類藥物、氯霉素、萬古霉素和去甲萬古霉素抗菌藥物TDM40氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星，鏈霉素、卡那霉素等）萬古霉素、去甲萬古霉素氯霉素（新生兒期使用易發(fā)生嚴重毒性反應者）氟胞嘧啶、SMZ、TMP（腎功能減退時易發(fā)生毒性反應者）青霉素腦脊液濃度(確定感染部位有效藥物濃度，防止?jié)舛冗^高有可能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應）抗菌藥物TDM41TDM的治療濃度范圍和中毒濃度(mgL)42申請取樣測定結果分析個體化給藥方案制

12、定TDM流程五步43測定樣品血標本：血漿、血清、全血體液標本：唾液、尿、腦脊液等取樣量和時間應根據(jù)監(jiān)測藥物和要求而定掌握好取血標本時間，隨意采血或未準確記錄留取標本時間，不僅毫無臨床意義，且可導致錯誤的結論標本留取44測定藥物峰、谷濃度須在多次給藥達穩(wěn)態(tài)濃度時取血（一般3～5個半衰期以上）取血時間峰濃度：給藥結束后0.5～1h谷濃度：下一次給藥開始前標本留取45實測結果與預計結果不相符合病人順從性藥物劑型的生物利用度藥物的蛋白結合率影響

13、藥代動力學參數(shù)生理及病理因素結果分析－TDM關健46觀察血藥濃度與藥物療效的關系血藥濃度在有效范圍內，臨床表現(xiàn)不一致，找原因，著重考慮影響藥效的諸因素結果分析－TDM關健47峰—谷濃度法例如：氨基糖苷類慶大霉素峰濃度過高減少每日給藥總量谷濃度過高延長間期藥物動力學分析方法兩種方法均需在療程中重復測定峰、谷濃度1～2次，如未達預期結果，可再次調整，直至建立最適宜的給藥方案。個體化給藥方案制定48診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥盡早查

14、明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥按照藥物的抗菌作用、適應證、體內特點和不良反應選擇用藥綜合患者生理、病理狀況制訂抗菌藥治療方案第3節(jié)抗菌藥臨床應用的基本原則49抗菌藥的使用應嚴加控制或盡量避免的情況抗菌藥的使用應嚴加控制或盡量避免的情況皮膚及黏膜等局部應用抗菌藥應盡量避免選用適當?shù)慕o藥方案和療程應強調綜合治療的重要性第3節(jié)抗菌藥臨床應用的基本原則50聯(lián)合應用抗菌藥應有明確的指征①病原菌尚未查明的嚴重感染；②單一抗

15、菌藥不能有效控制的混合感染；③單一抗菌藥不能有效控制的重癥感染；④較長期用藥細菌有可能產生耐藥性者；⑤聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量相應減少。第3節(jié)抗菌藥臨床應用的基本原則51青霉素類根據(jù)抗菌譜、抗菌作用特點分為天然青霉素耐青霉素酶青霉素廣譜青霉素抗假單胞菌青霉素主要作用于革蘭陰性菌的青霉素類第4節(jié)抗菌藥的臨床應用52天然青霉素常用品種：青霉素（G）、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V對革蘭陽性需氧和厭氧菌、革蘭陰性球菌、百日咳桿菌、嗜

16、血桿菌屬、各種致病螺旋體、多數(shù)放線菌屬等均有強大抗菌活性53常用品種：甲氧西林、萘夫西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林抗菌作用：此組青霉素類耐青霉素酶，對葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）不產酶和產青霉素酶菌株均有良好抗菌作用，對其他細菌的活性則較青霉素為差。其中體外抗菌活性以甲氧西林較差，雙氯西林和氟氯西林最強。耐青霉素酶青霉素54常用品種：氨芐西林、阿莫西林本組青霉素類的抗菌作用與青霉素相仿，對鏈球菌屬的活性略遜于青霉

17、素，對腸球菌屬、李斯特菌屬的活性較強對流感嗜血桿菌、沙門菌屬以及志賀菌屬、大腸埃希菌等的部分菌株也有良好抗菌作用。廣譜青霉素類55本組包括羧基青霉素如羧芐西林、替卡西林，以及脲基青霉素如哌拉西林和苯咪唑類青霉素，如阿洛西林和美洛西林等。此組青霉素的抗菌譜和氨芐西林相仿，但對腸桿菌科細菌的作用更廣更強，對銅綠假單胞菌亦有良好作用。脲基青霉素的抗菌作用較羧基青霉素為強。羧芐西林、替卡西林等對銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌的抗菌作用較弱，臨床

18、用藥劑量需較大，現(xiàn)已少用?？辜賳伟嗝顾仡?APPen)56美西林及其口服前體藥匹美西林匹美西林是美西林的酯化物，口服后在體內經(jīng)水解形成美西林后發(fā)揮抗菌作用。對腸桿菌科細菌有良好抗菌作用，對革蘭陽性菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬則無抗菌活性。主要作用于革蘭陰性桿菌的青霉素類57臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性58青霉素目前仍為治療多種革蘭陽性菌感染的重要藥物，例如白喉棒狀桿菌、厭氧球菌、梭狀芽胞桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和螺旋體等感染，

19、近十余年來許多國家地區(qū)已出現(xiàn)對青霉素不敏感或耐藥肺炎鏈球菌；此外本品亦可用于腦膜炎奈瑟菌、敏感淋病奈瑟菌等所致的感染。普魯卡因青霉素和青霉素V宜限用于敏感菌所致的輕、中度感染。耐青霉素酶青霉素類應限用于產青霉素酶并對甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。臨床應用及評價59氨芐西林為傷寒沙門菌、某些沙門菌屬、奇異變形桿菌、李斯特菌屬、腸球菌屬和流感嗜血桿菌中的敏感株所致感染的選用藥物。阿莫西林的適應證同氨芐西林，因其口服吸收完全，因此對于可口服給藥

20、的患者尤為適用。目前臨床應用較多的品種為哌拉西林，美洛西林、阿洛西林亦有應用者。上述品種均可用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細菌和厭氧菌的混合感染。臨床應用及評價60過敏反應青霉素類尤其是青霉素最易引起過敏反應，其中以皮疹最常見，以過敏性休克最嚴重。毒性反應其他不良反應與防治61應用青霉素類前必須先做青霉素皮膚試驗，應用普魯卡因青霉素前除作青霉素皮膚試驗外，還須作普魯卡因皮膚試驗。病人對一種青霉素過敏者可能對其他青霉素類制劑過敏，也可能對

21、青霉胺或頭孢菌素類過敏。注意事項62青霉素類可經(jīng)乳汁排出少量，哺乳期婦女用青霉素類藥后可使嬰兒致敏，因此在用藥期間宜暫停授乳。本類藥物靜脈注射或滴注時宜單獨滴注，不宜與其他類藥物同瓶滴注，以免引起相互作用。氨芐西林在濃溶液中不穩(wěn)定，稀釋后較穩(wěn)定。本類藥物在pH堿性溶液中易失去活性。注意事項63依據(jù)抗菌譜、抗菌活性、腎毒性及對β內酰胺酶的穩(wěn)定性進行分類第一代頭孢菌素第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第四代頭孢菌素第五代頭孢菌素頭孢菌素類分類64

22、注射常用品種有頭孢唑林、頭孢拉定等，口服常用品種如頭孢拉定、頭孢氨芐等主要作用于革蘭陽性球菌，包括甲氧西林敏感葡萄球菌，對大腸埃希菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬的部分菌株也有一定活性對β內酰胺酶不穩(wěn)定，對銅綠假單胞菌及其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌無作用第一代頭孢菌素類65注射常用品種有頭孢呋辛、頭孢替安等，口服品種有頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等。對革蘭陽性菌的作用與第一代品種相仿或略差，對腸桿菌科細菌的作用則較后者強，其中頭孢呋辛對

23、多數(shù)β內酰胺酶穩(wěn)定。本組品種對假單胞菌屬及其他非發(fā)酵革蘭陰性桿菌無作用。第二代頭孢菌素66主要注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢匹胺等，后兩者對銅綠假單胞菌和其他假單胞菌屬亦有良好作用；口服品種有頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢地尼等。對腸桿菌科細菌有強大活性，但檸檬酸桿菌屬、腸桿菌屬和沙雷菌屬的部分菌株可耐藥。第三代頭孢菌素67其中頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好抗菌活性。多數(shù)品種對不動桿菌屬等非發(fā)酵革蘭陰

24、性桿菌作用差。甲氧西林敏感葡萄球菌對第三代頭孢菌素的敏感性較第一代頭孢菌素為差。第三代頭孢菌素68主要品種有頭孢匹羅、頭孢吡肟等對革蘭陽性球菌及甲氧西林敏感葡萄球菌的活性較第三代品種為強，但仍較第一代品種差；檸檬酸桿菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬等對第四代頭孢菌素常較敏感，本組品種大多對銅綠假單胞菌和其他假單胞菌屬仍具良好作用。第四代頭孢菌素69亦有學者將其稱為第四代后或第五代頭孢菌素，對金葡菌的PBPs，包括PBP2a有很強的親和力對多重耐

25、藥革蘭陽性菌如MRSA、MRCNS、PRSP均具較強抗菌活性對腸球菌作用差對部分革蘭陰性菌仍具良好抗菌活性抗MRSA頭孢菌素70各代頭孢菌素抗菌活性比較71第一代注射用頭孢菌素主要用于甲氧西林敏感葡萄球菌及其他敏感細菌所致呼吸道感染、皮膚、軟組織感染和尿路感染等；亦可用于預防外科手術后切口感染?？诜谝淮^孢菌素主要用于上述感染中的輕癥病例，或靜脈給藥后的序貫治療。臨床應用及評價72第二代頭孢菌素用于治療大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌

26、屬等及腸桿菌科細菌中的敏感菌株所致各種感染；亦可用于流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、各種鏈球菌引起的呼吸道感染。口服第二代頭孢菌素主要用于上述感染中的輕癥病例，或靜脈給藥后的序貫治療。臨床應用及評價73第三代頭孢菌素注射劑主要用于：腸桿菌科細菌引起的嚴重全身感染，如血流感染、肺炎、骨髓炎等，尤其多重耐藥菌感染和醫(yī)院感染；病原菌尚未查明的嚴重感染作為經(jīng)驗用藥；革蘭陰性桿菌腦膜炎；抗假單胞菌第三代頭孢菌素用于治療治療銅綠假單胞菌感染；臨床應用及評

27、價74第三代頭孢菌素注射劑主要用于：頭孢曲松單劑用于產酶淋病奈瑟菌所致單純性尿道炎療效滿意，成人單次肌注250mg；口服品種可用于敏感細菌所致呼吸道、尿路、皮膚軟組織等的輕、中度感染，或上述感染經(jīng)注射劑治療病情好轉后改為口服用藥。臨床應用及評價75第四代頭孢菌素的適應證與第三代頭孢菌素同，對產AmpC酶菌株如沙雷菌屬、普羅威登菌屬、氣單胞菌屬、檸檬酸菌屬和腸桿菌屬等所致感染，其療效可能優(yōu)于第三代頭孢菌素。第五代頭孢菌素適用于敏感菌所致的

28、下列感染急性細菌性皮膚和皮膚結構感染和社區(qū)獲得性細菌性肺炎。臨床應用及評價76第一代注射用頭孢菌素如頭孢噻吩、頭孢唑林有潛在腎毒性，應避免劑量過大，與其他腎毒性藥物（如氨基苷類）聯(lián)合應用時需注意觀察腎功能。應用頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢孟多時可出現(xiàn)低凝血酶原血癥和雙硫醒樣反應，與其他抗凝血藥、水楊酸制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛劑等合用可增加出血的危險性。合用維生素K1可防止出血，用藥期間不能飲酒。注意事項77腹瀉亦可發(fā)生，尤以應用頭孢哌酮時多見。

29、偶見二重感染和假膜性腸炎。大劑量應用偶可發(fā)生抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應。約5％～10％的青霉素類過敏者采用頭孢菌素類亦可發(fā)生過敏反應，故此類患者宜避免用頭孢菌素或慎用。注意事項78臨床常用品種有亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、多立培南和厄他培南。碳青霉烯類(carbapenem)具廣譜抗菌活性，對需氧革蘭陽性球菌、革蘭陰性菌，包括產ESBLs和AmpC酶菌株具有活性。對不動桿菌屬、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌亦具良好抗菌作用。近年來部分腸桿菌科細菌

30、如克雷伯菌屬、及非發(fā)酵菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌屬對其耐藥者呈增多趨勢。厄他培南對銅綠假單胞菌和不動桿菌屬等非發(fā)酵菌的作用差。碳青霉烯類79主要用于對其敏感的多重耐藥需氧革蘭陰性桿菌重癥感染，重癥需氧菌與厭氧菌混合感染，也用于中性粒細胞缺乏癥發(fā)熱患者的經(jīng)驗治療。美羅培南及帕尼培南有指征用于敏感菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。厄他培南不宜用于銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發(fā)酵菌所致感染。臨床應用及評價80應注意個別患者尤其應用亞胺培南者可引起癲癇

31、發(fā)作，發(fā)生率低于1％。藥物劑量過大、腎功能損害、老年或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者易發(fā)生。因此該藥滴速宜慢，每劑滴注時間不少于1h。亞胺培南不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。注意事項81頭霉素類常用品種有頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢替坦等主要適用于厭氧菌和需氧菌混合感染，如盆腔炎、腹腔感染、肺膿腫等，亦可用于腹腔、及盆腔手術的預防不良反應與頭孢菌素類相仿其他β內酰胺類82頭霉素類①對革蘭陽性菌和奈瑟菌屬的作用較頭孢噻吩差

32、；②對多數(shù)β內酰胺酶穩(wěn)定，包括ESBL；對部分腸桿菌科細菌有良好作用，流感嗜血桿菌、軍團菌屬對本品敏感，腸桿菌屬和銅綠假單胞菌均對之耐藥；③多數(shù)厭氧菌包括脆弱擬桿菌對之敏感。其他β內酰胺類83單環(huán)β內酰胺類：臨床應用品種僅有氨曲南①對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌有良好抗菌作用；②對多種β內酰胺酶穩(wěn)定，但可為超廣譜β內酰胺酶水解；③對革蘭陽性菌和厭氧菌作用差；④與青霉素類和頭孢菌素類很少發(fā)生交叉過敏反應。其他β內酰胺類84單環(huán)β內酰胺類：臨

33、床應用品種僅有氨曲南本品適用于敏感革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌感染，亦可用于對青霉素類和頭孢菌素類過敏的患者。不良反應少而輕微，少數(shù)病人可出現(xiàn)藥疹、胃腸道不適、血清氨基轉移酶增高、靜脈炎等。其他β內酰胺類85氧頭孢烯類主要品種有拉氧頭孢和氟氧頭孢特點為：①抗菌譜和抗菌作用與第三代頭孢菌素相仿，尤其對革蘭陰性菌的活性強；②對葡萄球菌屬的活性較頭孢噻肟差；③對多數(shù)β內酰胺酶穩(wěn)定；④對各種厭氧菌，包括脆弱擬桿菌具較強抗菌活性；⑤適用證與第三代頭

34、孢菌素同。適用于需氧菌厭氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染等，但不宜用于銅綠假單胞菌感染；⑥不良反應與其他頭孢菌素類相仿。其他β內酰胺類86氧頭孢烯類主要品種有拉氧頭孢和氟氧頭孢本品的化學結構亦具有甲硫四氮唑側鏈，用藥期間可引起凝血酶原減少和出血癥狀，應合用維生素K1防止出血。用藥期間不宜飲酒。其他β內酰胺類87β內酰胺類β內酰胺酶抑制劑合劑臨床應用品種有氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、替卡西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴

35、坦。后三種合劑的抗菌譜尚包括銅綠假單胞菌。含舒巴坦的合劑對不動桿菌屬的作用增強。其他β內酰胺類88β內酰胺酶抑制劑的介入使某些對β內酰胺酶不穩(wěn)定的β內酰胺類，如氨芐西林、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、頭孢哌酮等重新對產酶菌恢復其抗菌活性，并擴大了抗菌譜，使之對脆弱擬桿菌和產青霉素酶金葡菌等的抗菌活性增強。該類藥物的口服制劑可用于對其敏感的產酶株所致的輕癥感染，其注射用藥則可用于敏感菌所致中、重度感染。其他β內酰胺類89各種酶抑制劑復合劑

36、的比較90青霉烯類青霉烯類抗生素具有抗菌譜廣、抗菌活性強和對β內酰胺酶高度穩(wěn)定的特點，現(xiàn)僅有口服品種法羅培南(faropenem)，其抗菌譜和抗菌活性與碳青霉烯類的厄他培南相仿其他β內酰胺類91共同特點為：水溶性好，性質穩(wěn)定；抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性，某些品種對結核分枝桿菌及其他分枝桿菌屬亦有作用；細菌對不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥；氨基糖苷類92共同特點為：血清蛋白結合率低，大多低于10％；胃腸道

37、吸收差，注射給藥后大部分經(jīng)腎以原形排出；具有不同程度腎毒性和耳毒性（前庭功能損害或聽力減退），并可有對神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用。氨基糖苷類93對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等GPC作用差，但對結核分枝桿菌有強大作用對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等GNB具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米

38、星氨基糖苷類94抗菌譜與卡那霉素相似，由于毒性較大，現(xiàn)僅供口服或局部應用者新霉素與巴龍霉素，后者對阿米巴原蟲和隱孢子蟲有較好作用大觀霉素，用于單純性淋病的治療所有AG對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差氨基糖苷類95中、重度腸桿菌科細菌等GNB感染中、重度銅綠假單胞菌感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應用嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)氨基糖苷類適應證96鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病

39、、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應用鏈霉素可用于結核病聯(lián)合療法新霉素口服可用于結腸手術前準備，或局部用藥巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲病大觀霉素僅適用于單純性淋病氨基糖苷類適應證97對AG過敏的患者禁用任何一種AG的任一品種均具腎毒性、耳毒性和神經(jīng)肌肉阻滯作用用藥期間應監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)嚴密觀察患者聽力及前庭功能注意觀察神經(jīng)肌肉阻滯癥狀一旦出現(xiàn)上述不良反應先兆時，須及時停藥需注意局部用藥時亦有可能發(fā)生上述不良反應注意事項98AG

40、抗生素對CAULRTI的主要病原菌肺鏈、溶鏈抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的ULRTI不宜選用本類藥物治療由于其毒性反應，也不宜用于單純性ULUTI初發(fā)病例的治療注意事項99腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測調整給藥方案，實現(xiàn)個體化給藥。新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量避免使用本類藥物。臨床有明確指征需應用時，則應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果調整給藥方案。注意事項10

41、0妊娠期患者應避免使用。哺乳期患者應避免使用或用藥期間停止哺乳。本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。本類藥物不可用于眼內或結膜下給藥，因可能引起黃斑壞死。注意事項101共同特點抗菌譜廣：GPC、GNB、厭氧菌、立克次體、支原體、衣原體、螺旋體及某些原蟲半合成品種在前列腺可達有效濃度主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時藥物已在體內積聚，但多西環(huán)素仍可安全應用孕婦及8

42、歲以下兒童均不宜應用四環(huán)素類102四環(huán)素作為首選或選用藥物可用于下列疾病的治療立克次體病，包括流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛磯山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和Q熱支原體感染如支原體肺炎、解脲脲原體所致的尿道炎等衣原體屬感染，包括肺炎衣原體肺炎、鸚鵡熱、性病淋巴肉芽腫及沙眼衣原體感染等回歸熱螺旋體所致的回歸熱布魯菌病（需與AG聯(lián)合應用）霍亂土拉熱桿菌所致的兔熱病鼠疫耶爾森菌所致的鼠疫四環(huán)素類103對青霉素類過敏的破傷風、氣性壞疽、雅司

43、、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和鉤端螺旋體病的治療炎癥反應顯著痤瘡的治療四環(huán)素類104禁用于對四環(huán)素類過敏的患者。牙齒發(fā)育期患者（胚胎期至8歲）接受四環(huán)素類可產生牙齒著色及牙釉質發(fā)育不良，故妊娠期和8歲以下患者不可使用該類藥物。哺乳期患者應避免應用或用藥期間暫停哺乳。注意事項105適應證細菌性腦膜炎和腦膿腫：氯霉素可用于氨芐西林耐藥流感桿菌、腦膜炎球菌及肺炎鏈球菌所致的腦膜炎。青霉素與氯霉素合用可用于需氧菌與厭氧菌混合感染引起的耳源性腦膿

44、腫。傷寒：成人傷寒治療以氟喹諾酮類為首選，氯霉素仍可用于敏感傷寒沙門菌所致傷寒。厭氧菌感染：可與其他抗菌藥物聯(lián)合用于需氧菌與厭氧菌所致的腹腔和盆腔感染。氯霉素對Q熱等立克次體的療效與四環(huán)素相仿。氯霉素106對氯霉素有過敏史者禁用。由于氯霉素的血液系統(tǒng)毒性，用藥期間應定期復查周圍血象，如血液細胞降低時應及時停藥，并作相應處理。避免長療程用藥。禁止與其他骨髓抑制藥物合用。注意事項107妊娠期、哺乳期患者避免應用，或用藥期間暫停哺乳。早產兒、

45、新生兒應用本藥后可發(fā)生“灰嬰綜合征”，應避免使用氯霉素。嬰幼兒患者必須應用本藥時需進行血藥濃度監(jiān)測。肝功能減退患者避免應用本藥。注意事項108大環(huán)內酯類的共同特點主要作用于需氧GPC、GNC、彎曲菌屬和厭氧球菌，及軍團菌屬、支原體屬、衣原體屬、脲原體屬等對金葡菌等GPC具PAE細菌對不同品種之間存在不完全交叉耐藥血藥濃度較低，但組織濃度相對較高主要經(jīng)膽汁排泄，存在肝腸循環(huán)適用于上述病原體所致的RTI、SSTI、胃腸道及泌尿生殖道感染AD

46、R：主要為胃腸道反應大環(huán)內酯類109新大環(huán)內酯類抗菌譜拓寬對流感、卡他和淋球菌抗菌活性增強，對不典型病原體作用也明顯增強生物利用度提高，半減期延長，每日給藥次數(shù)減少臨床適應證有所擴大，尚用于流感、卡他所致LRTI，免疫缺陷者分支桿菌、弓形體等感染，HP感染消化道癥狀及肝臟不良反應減少大環(huán)內酯類110新大環(huán)內酯類藥物比較111紅霉素等沿用大環(huán)內酯類：作為青霉素過敏患者的替代藥物，用于以下感染：①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的

47、上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎；③白喉及白喉帶菌。軍團菌病。衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染。其他：口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳等。麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革蘭陽性菌所致呼吸道、皮膚軟組織、眼耳鼻喉及口腔等感染的輕癥患者大環(huán)內酯類適應證112大環(huán)內酯類新品種上述適應證阿奇霉素可用于軍團菌病阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的CARTI與其

48、他抗菌藥物聯(lián)合用于鳥分枝桿菌復合群感染的治療及預防克拉霉素與其他藥物聯(lián)合，可用于幽門螺桿菌感染大環(huán)內酯類適應證113禁用于對紅霉素及其他大環(huán)內酯類過敏者。紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。肝功能損害者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能。注意事項114肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。乳糖酸紅霉素粉針劑使用

49、時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。注意事項115抗菌譜窄對大多數(shù)GPC及各種厭氧菌具良好抗菌作用，但腸球菌呈耐藥細菌對本類品種呈完全交叉耐藥，對本類與大環(huán)內酯類之間呈部分交叉耐藥在骨、骨髓及膽汁中濃度高。易透過胎盤進入胎兒林可酰胺類116適應證林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬及MSSA所致的各種感染克林霉素適用于厭氧菌、肺炎鏈球菌、其他鏈球菌屬及MS

50、SA所致的LRTI和SSTI；并常與其他抗菌藥物聯(lián)合用于腹腔感染及盆腔感染不良反應發(fā)生較少，偶可引起艱難梭菌腸炎。林可霉素與克林霉素腹瀉發(fā)生率分別為10%～15%和4％林可酰胺類117禁用于對林可或克林霉素過敏者。使用本類藥物時，應注意假膜性腸炎的發(fā)生，如有可疑應及時停藥。本類藥物有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。注意事項118有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患

51、者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應用指征時宜減量應用。靜脈制劑應緩慢滴注，不可靜脈推注。注意事項119藥物：去甲萬古霉素、萬古霉素特點：主要作用于GPC包括耐藥金葡菌、腸球菌體內分布廣，可透過血腦屏障，CSF中達有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性糖肽類120對甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌具良好抗菌作用，包括MRS，部分VRE抗菌作用與萬古霉素相仿，對溶血性葡萄球菌等CNS作用差于萬古霉素。半衰期長4

52、5～100h，腎功減退者更長尿排出50％，血、腹透不能清除糖肽類（替考拉寧，teicoplanin）121成人每日200～400mg(3～6mgkg日)靜脈滴注或肌注臨床有效率85％。耳腎毒性較輕，局部反應少。糖肽類（替考拉寧，teicoplanin）122禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。不宜用于：預防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；局部用藥。注意事項123本類藥物具一定腎、耳毒性，用藥期間應定期復查

53、尿常規(guī)與腎功能，監(jiān)測血藥濃度，注意聽力改變，必要時監(jiān)測聽力。注意事項124有用藥指征的腎功能不全、老人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病者應根據(jù)腎功能減退程度調整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。萬古霉素屬妊娠期用藥C類，妊娠期患者應避免應用。確有指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調整劑量。哺乳期用藥期間應暫停哺乳。注意事項125應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。必須合用時，兩藥應分瓶滴注，

54、并減緩萬古霉素滴注速度，注意觀察血壓。注意事項126環(huán)脂肽類抗生素2003年達托霉素4mgkg獲得美國FDA批準，用于治療復雜皮膚和軟組織感染（cSSTI）2006年達托霉素6mgkg獲得美國FDA批準用于治療金黃色葡萄球菌血流感染（包括MSSA和MRSA），以及并發(fā)右側感染性心內膜炎的血流感染達托霉素1272009年達托霉素6mgkg在中國獲得SFDA批準用于治療金黃色葡萄球菌導致的伴發(fā)右側感染性心內膜炎的血流感染（菌血癥）無肺炎的適

55、應證達托霉素128與其他抗菌藥物不同幾乎沒有交叉耐藥與革蘭陽性菌細胞膜不可逆結合插入細胞膜依賴Ca2使細胞膜快速去極化泵出鉀離子破壞離子濃度梯度導致細菌非溶解性死亡細菌生物系統(tǒng)多處受損抑制DNA、RNA和蛋白質合成達托霉素獨特的快速殺菌作用機制Dataonfile.CubistPharmaceuticalsLexingtonMALakeyJHPtakM.Biochem.198827:46394645NovoDPerlmutterNGHu

56、ntRHShapiroHM.Cytometry.199935:5563SilvermanJAPerlmutterNGShapiroHM.AntimicrobAgentsChemother.200347:25382544:WuMHancockRE.JBiolChem.1999274:2935.129體征癥狀輕度中度肌痛乏力CPK(MM)升高4?ULN特點發(fā)病超過7天診斷3天內出現(xiàn)癥狀10天內CPK升高對平滑肌和心肌沒有毒性人體研究動物研究

57、達托霉素對肌肉的影響CPK=肌酸磷酸激酶.CUBICIN(daptomycinfinjection)PrescribingInfmation.May2006.130氟喹諾酮類有下列特點：抗菌譜廣，尤其對需氧革蘭陰性桿菌具強大抗菌作用；體內分布廣泛，組織體液內藥濃度高；消除半衰期較長，可每日給藥1～2次；多數(shù)品種有口服及注射劑，使用方便；不良反應大多較輕，嚴重不良反應較少見。氟喹諾酮類1311st：主要作用于腸桿菌科細菌，如萘定酸、吡哌酸

58、2nd：抗菌譜廣，對GPC亦具良好作用，臨床適應證較廣，如諾氟、培氟、氧氟、環(huán)丙、洛美等3rd：對肺炎鏈球菌等GPC的活性更強，左氧、司帕、替馬、妥舒、格帕等4th：抗菌譜更廣，對GPC和厭氧菌具強大活性，細菌對之較少發(fā)生耐藥性，如曲伐、加替、莫西、克林、吉米、Sita等氟喹諾酮類132適應證泌尿生殖系統(tǒng)感染呼吸道感染傷寒沙門菌感染志賀菌屬腸道感染腹腔、膽道感染及盆腔感染氟喹諾酮類133適應證甲氧西林敏感葡萄球菌屬感染骨、關節(jié)感染部分品

59、種作為治療耐藥結核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥氟喹諾酮類134新喹諾酮更適于治療CARTI新喹諾酮與Β內酰胺類相比抗非典型致病菌活性增強新喹諾酮與大環(huán)內酯類相比抗細菌譜更廣、活性更強135對喹諾酮類藥物過敏的患者禁用。18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。喹諾酮類藥物應用時均需注意136本類藥物不宜用于有癲癇或其他CNS基礎

60、疾病的患者。腎功能減退患者應用本類藥物時，需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥，以防發(fā)生由于藥物在體內蓄積而引起的抽搐等CNS嚴重不良反應。本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。喹諾酮類藥物應用時均需注意137廣譜抗菌作用，與TMP聯(lián)合具協(xié)同作用，可覆蓋嗜麥芽、黃桿菌、洋蔥、MRS、諾卡菌、卡氏肺孢菌等，對MRSA具有活性口服吸收完全，組織分布廣，前列腺、腦脊液中可達有效濃度磺胺

61、類138全身應用的磺胺類藥：適用于大腸等敏感腸桿菌科細菌引起的急性單純性UTI；敏感流感桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的中耳炎，腦膜炎球菌所致的腦膜炎磺胺藥類適應證139SMZTMP適應證：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌所致的急性中耳炎大腸埃希菌等敏感株引起的反復發(fā)作性、復雜性尿路感染、傷寒和其他沙門菌屬感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病磺胺藥類適應證140復方磺胺嘧啶：

62、可作為腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎的預防用藥磺胺林與甲氧芐啶合用對間日瘧及惡性瘧原蟲（包括對氯喹耐藥者）有效磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯(lián)合可用于氯喹耐藥蟲株所致瘧疾的治療和預防磺胺類藥不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎或咽炎以及立克次體病、支原體感染治療磺胺藥類適應證141禁用于對任何一種磺胺類藥物過敏以及對呋塞米、礬類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏者。本類藥物引起的過敏反應多見，并可呈重癥，因此過敏體質及對其他藥物有過敏史的患者

63、應盡量避免使用。注意事項142本類藥物可致粒細胞減少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應定期檢查血象變化。本類藥物可致肝損害，嚴重者可發(fā)生肝壞死，用藥期間需定期測定肝功能。肝病患者應避免使用本類藥物。注意事項143本類藥物可致腎損害，用藥期間應監(jiān)測腎功能。腎功能減退、失水、休克及老年患者應用本類藥物易加重或出現(xiàn)腎損害，應避免使用。本類藥物可引起腦性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。妊娠期、哺乳期患者應避免用本類藥物。用藥期間