合理應用抗菌藥物預防

1、,圍手術期合理使用抗菌藥物,是預防手術部位感染（surgical site infection, SSI )，即發(fā)生在切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙的感染 SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%?40%,圍手術期使用抗菌藥物的目的：,SSI診斷標準,切口淺部感染,術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及切口皮膚或皮下組織的感染，并符合下列條件之一者： 1．切口淺部組織有化膿

2、性液體 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出病原體 3．具有感染癥狀或體征：局部紅熱、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛， 因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）,切口深部感染,術后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1. 從切口深部流出膿液 2. 切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫> 38℃；②局部疼痛或壓痛

3、 3. 臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4.   外科醫(yī)師診斷為切口深部感染 感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染,術后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物 2. 器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病

4、菌 3. 經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫 4. 外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染 ＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等,器官／腔隙感染,不同種類手術部位的器官/腔隙感染,頭顱、脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部： 乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜 炎，心肌炎，心包炎腹部： 腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿

5、腫）生殖道： 子宮內(nèi)膜炎骨關節(jié)： 骨髓炎，關節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染，鞘套感染血管： 靜脈或動脈感染,在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%與感染有關 其中90%是器官/腔隙嚴重感染 [Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999, 20(40:247-280],不同種類手術的SSI發(fā)生率,不同種類手術的SS

6、I發(fā)生率,不同種類手術的SSI類別,容易導致手術部位感染的危險因素（1）,病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥,術前處理：術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗菌藥物預防,容易導致手術部位感染的危險因素（2）,手術情況：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、

7、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,,,容易導致手術部位感染的危險因素（3）,,進行抗菌藥物管理目的不是一味減少其用量，而是合理使用。如果抗菌藥物使用量降低而因感染造成的死亡增加了，那么抗菌藥物管理就失去了意義。住院病人抗菌藥物使用率不超過60%，使用強度力爭控制在40DDD/100床日等的前提是不能影響臨床效果。,外科清潔手術預防用藥,抗菌藥物作為某些手術中的預防用藥是推薦使用的。但是在醫(yī)療

8、實踐中，手術預防用藥經(jīng)常無適應證而用藥，這種不必要的預防用藥增加了患者暴露于抗菌藥物的機會，也提高了發(fā)生ADR的可能性和促成微生物耐藥性的產(chǎn)生。,目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題,有的醫(yī)院重視不夠（出臺的紅頭文件有錯別字等）醫(yī)師、藥師對《原則》等知曉率不高（有的醫(yī)院使用不規(guī)范術語）缺乏有效的監(jiān)管措施 ；培訓試卷未改不重視病原學送檢和培養(yǎng),目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題,病歷、醫(yī)囑中抗菌藥物臨床使用的書寫不規(guī)范：

9、 在查房記錄、病歷中沒有使用抗菌藥物的詳細記錄，包括選藥目的、結束時間、更換抗菌藥物的理由，聯(lián)合用藥的原因等，有些有記錄但記錄過于簡單；聯(lián)合用藥在病歷中無用藥分析；延長用藥依據(jù)無記錄或分析簡單。病歷中缺少細菌性感染的明確診斷醫(yī)囑不能體現(xiàn)抗菌藥物藥動學特點出現(xiàn)bid、tid、qd用法，預防用藥單次劑量偏大,目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題,預防用藥時間過早，術前1天開始使用，不能在正確時間內(nèi)給予。術后用藥時間長。滴注結束

10、時間病例中反映不出來無法確定手術帶藥是術前、術中還是術后立即使用，并且長時間大于3小時的術中追加用藥無記錄用藥不連貫；更換藥品頻繁；有1g規(guī)格的使用0.5g的，有0.5g規(guī)格的使用1g,目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題,無適應癥用藥：Ⅰ類切口手術無需用藥的（頭皮包塊、皮下脂肪瘤等），放療患者腫瘤患者預防用藥。 無指針使用抗厭氧菌藥物（甲硝唑注射液）：如左甲狀腺次全切除術、乳腺癌根治術

11、 預防使用注射劑后，又繼續(xù)開具口服抗菌藥物預防。,目前醫(yī)院抗菌藥物管理使用中存在的主要問題,預防用藥單次劑量大，溶媒劑量超過250ml聯(lián)合用藥：為了達到治療目的而采用的兩種或兩種以上藥物同時或先后應用 如長期醫(yī)囑開具了一個注射劑，臨時醫(yī)囑同時開具了該藥的口服制劑 個別病歷治療感染性疾病常規(guī)聯(lián)合用藥，出院時換用抗菌藥物,衛(wèi)生部已做的具體而細致的工作,《抗菌藥物臨床應用指導原則》 《醫(yī)療

12、機構藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》“ 38號文件”把貫徹“指導原則”列為醫(yī)療機構醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立“全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”建立“全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”通過“抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”嚴格考核醫(yī)療機構相關工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進行全面系列的專業(yè)培訓,常見手術預防用抗菌藥物表,常見手術預防用抗菌藥物表,注釋：,①Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。②Ⅰ類切口手

13、術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,,“普外科Ⅰ類(清潔)切口手術主要包括：頸部外科（含甲狀腺）手術、乳腺手術、血管外科手術、腹外疝手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術、腹腔鏡膽囊切除術和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術等預防用藥納入普外科Ⅰ類(清潔)切口手術管理”。 《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術

14、期預防用抗菌藥物管理實施細則》,一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術不需預防用藥，僅在下列情況時考慮預防用藥：,（一）手術范圍大、持續(xù)時間超過該類手術的特定時間或一般手術持續(xù)時間超過2小時、污染機會多；（二）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等； （三）異物植入術，如腹外疝人工材料修補術、異物植入的血管外科手術等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功

15、能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術者。 《普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》,附件：普

16、外科Ⅰ類(清潔)切口手術預防用藥推薦表,抗菌藥物合理用藥的監(jiān)測和評價,監(jiān)測評價的方法和指標根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法規(guī)和本單位的《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》借鑒全國《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)》的調(diào)查方法和指標,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排

17、；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構主要負責人、醫(yī)療機構主要負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，科學設定抗菌藥物應用控制指標。 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)

18、療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。 衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原

19、則上不超過35種兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。 頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,綜合醫(yī)院： 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物

20、處方比例不超過40% 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下?？谇会t(yī)院： 住院患者抗菌藥物使用率不超過70% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過50% 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,腫瘤醫(yī)院： 住院患者抗菌藥物使

21、用率不超過40% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過10% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過10% 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。兒童醫(yī)院： 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過25% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過50% 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成

22、人規(guī)定日劑量標準計算）。,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,精神病醫(yī)院： 住院患者抗菌藥物使用率不超過5% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過5% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過10% 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）： 住院患者抗菌

23、藥物使用率不超過60% 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 急診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查

24、手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,醫(yī)療機構要根據(jù)臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。二級以上醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨

25、床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,醫(yī)療機構組織感染、藥學等相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科

26、、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。,衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（2012-3-6）：,醫(yī)療機構要定期對臨床科室和醫(yī)務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，半年報告一次。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)測和醫(yī)療機構上報情況對醫(yī)

27、療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集醫(yī)療機構第一責任人進行誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內(nèi)予以通報。,不合理用藥的干預方式,按方法劃分：技術干預 行政干預（全院通報、誡勉談話、停品種等）按時效劃分：事前干預 事后干預特殊情況下：重點點評法（輔助用藥、重點科室）,行政干預方式,建立、健全

28、本機構促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度制定“抗菌藥物臨床應用實施細則” 設立質(zhì)量控制辦公室把抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。使考核制度化，考核結果每月全院通報，并據(jù)此落實每月的經(jīng)濟獎懲,對重點或突出的不合理用藥問題在醫(yī)院HIS系統(tǒng)公示，并將分析結果及扣分結果發(fā)布進行誡勉談話，由醫(yī)務部組織實施停用某些超常使用的藥物,行政干預方式,技術干預方式,發(fā)揮醫(yī)院藥事管理與治療學委員會的作用加強合理用藥培

29、訓與教育醫(yī)院抗菌藥物分級目錄的確定和更換督導落實參與制定臨床診療規(guī)范和用藥方案,技術干預方式,相關部門配合；藥劑、感染、檢驗、信息科等堅持常規(guī)細菌微生物檢測和藥敏報告實施臨床路徑開展臨床藥學工作：會診、咨詢、用藥評價、用藥建議、討論用藥方案、用藥教育、效果追蹤、提供用藥信息、用藥分析、匯總反饋、專題講座等,抽查在院病歷處方審核時發(fā)現(xiàn)的不合理用藥查房過程會診中將不合理用藥及時與醫(yī)生溝通或討論建議改進處方（醫(yī)囑）追蹤糾

30、正情況及療效,事前干預方式,,定期隨機抽查一定數(shù)量的住院病歷或門診處方并點評與醫(yī)生討論不合理用藥問題以面對面形式反饋不合理用藥問題,事后干預方式,關注容易發(fā)生問題的藥物,用量大的藥物抗菌藥物（預防、治療） ADR 發(fā)生率高的藥物價格昂貴的藥物治療窗較窄的藥物高風險藥品注射劑（如中藥注射液）療效差的藥物復方制劑高?；颊叩挠盟幊m應癥用藥,關注容易發(fā)生問題的特殊人群,老年患者兒童特別是新生兒、幼兒、孕婦 哺乳

31、期肝、腎功能損害的患者高?；颊叩挠盟幤鞴僖浦不颊呖鼓委煹幕颊吒呙艋颊咂渌?,“重點點評法”,醫(yī)院使用“重點點評法” 進行專項合理用藥點評。 重點點評法時要注意結合醫(yī)院近期就診病種的改變及就診病人數(shù)的上升等影響因素綜合考慮，以免出現(xiàn)點評偏差 。,不合理用藥的干預方式,往往將以上幾種方式聯(lián)用，以實施不合理用藥干預的全過程。其中技術干預方式是基礎，行政干預方式在目前的醫(yī)療模式下也不失為一種必要和行之有效的干預方式。

32、 在這幾種干預方式中，要更強調(diào)事前干預，以體現(xiàn)干預的及時性、有效性。,制定行動計劃和反饋結果,在醫(yī)院HIS系統(tǒng)公布前對不合理處方進行大討論，并有資深專家參加。藥師針對藥物使用問題（不恰當?shù)乃幬镞x擇及使用、患者預后不佳等）充分發(fā)表意見。達成一致意見后再由藥師與處方醫(yī)師溝通交流反饋，以規(guī)范處方，促合理用藥。,制定行動計劃和反饋結果,嚴格執(zhí)行一品兩規(guī)實施醫(yī)師分級處方權制度，規(guī)定處方權限藥物使用規(guī)格化表藥師對處方者提供無偏頗的實

33、時更新的藥品信息 停用高耐藥抗菌藥物或定期“開放”高新抗菌藥物實施超常預警，避免不正當?shù)睦鎰訖C,對醫(yī)生、藥師來說：,不應停留在合理使用抗菌藥物的一般原則或概念上，而應從提高療效、避免耐藥、以及經(jīng)濟節(jié)約這三個目的出發(fā)，優(yōu)化抗菌藥物治療方案，使合理應用抗菌藥物原則具體化，并提高其可操作性和實用性。,基本思路,中、重度細菌感染盡力明確病原菌病原不明者，按經(jīng)驗療法給藥發(fā)揮每個品種最突出的藥理特點,菌,藥,,區(qū)分和運用藥物共性與個性,共