抗菌藥物臨床合理應(yīng)用稿

1、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用,商丘市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室 朱武政,中國(guó)是世界上濫用抗菌藥最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，WHO調(diào)查結(jié)果顯示:2011年我國(guó)醫(yī)院內(nèi)抗生素使用率為 67-82%(WHO規(guī)定指標(biāo)為30%),耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)已占住院感染患者總?cè)藬?shù)的30％左右。中國(guó)可能率先進(jìn)入后抗生素時(shí)代，即回到發(fā)現(xiàn)抗生素之前的時(shí)代，其前景不堪設(shè)想。浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生,濫用抗

2、菌藥物的危害,國(guó)家策略,將遏制抗生素耐藥作為國(guó)家政策多部門(mén)聯(lián)合工作組(包括所有相關(guān)政府部門(mén))衛(wèi)生農(nóng)業(yè)工業(yè)消費(fèi)者今年七月二十四日【關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知】9月8日新頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在全國(guó)實(shí)施,3,,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年下發(fā)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳2015年9月8日下發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》已于2012年8月1日起施行。

3、2011年3月1日起施行?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第十五條；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)《處方管理辦法》已于自2007年5月1日起施行?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）衛(wèi)生部2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)方案全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)2011年實(shí)施方案等,合理用藥的概念,內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的

4、要求是：對(duì)癥開(kāi)藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無(wú)誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無(wú)害。（1985） WHO提出合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)是：（1987） 1）處方的藥應(yīng)為適宜的藥物 2）在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng) 3）正確地調(diào)劑處方 4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物 5）確保藥物質(zhì)量安全有效,合理用藥的基本要素,目前尚無(wú)一個(gè)公認(rèn)明確的合理用藥定義。絕對(duì)合理用藥也是難以達(dá)到

5、的，一般所指的合理用藥只是相對(duì)的，當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥是應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)這4個(gè)基本要素。,合理用藥的基本要素,安全指藥物治療的效果-風(fēng)險(xiǎn)比，臨床上要求藥物治療獲得最大治療效果，而承受最小風(fēng)險(xiǎn)。有效指藥物產(chǎn)生預(yù)期的效果。經(jīng)濟(jì)指盡可能用低的醫(yī)藥費(fèi)用支出，取得盡可能好的治療效果，強(qiáng)調(diào)臨床治療的療效與費(fèi)用的相對(duì)關(guān)系。適當(dāng)體現(xiàn)在臨床用藥的多個(gè)環(huán)節(jié)上，包括個(gè)體化的藥物選擇及藥物劑量、療程、給藥途徑等,,合理用藥的涵義隨著

6、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和科學(xué)的整體進(jìn)步不斷演變，其發(fā)展水平呈現(xiàn)一個(gè)不斷完善的遞進(jìn)趨勢(shì)。新的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》提出知情、滿意、的內(nèi)涵。(由原來(lái)的八個(gè)字增加為十二個(gè)字)第十五條；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán),抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則？（ （1）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌 藥物；　（2）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；　

7、（3）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥；?。?）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂；,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,抗菌藥物的療效確切，主要用于細(xì)菌感染，某些品種可用于真菌、支原體、衣原體、立克次體或原蟲(chóng)等病原微生物感染。至于單純的病毒感染、其他非細(xì)菌感染所致的發(fā)熱，則不應(yīng)選用抗菌藥物。,盡早確定致病原,從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)、鑒定致病菌，測(cè)定其藥敏是合理用藥最重要的先決條件。特別對(duì)于中度以上的細(xì)菌感染，在應(yīng)用抗菌

8、藥前，應(yīng)正確收集合適的臨床標(biāo)本送培養(yǎng)。例如，懷疑血源性全身感染時(shí)作血培養(yǎng)，宜在患者高熱、畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)從不同部位的靜脈抽血，棄血清留取血凝塊置培養(yǎng)基中孵育。擬診下呼吸道細(xì)菌感染時(shí)，收集深部痰液需事先清潔漱口，并作涂片檢查，證實(shí)炎癥細(xì)胞為主后才作培養(yǎng)；久置痰標(biāo)本常致致病菌死亡，污染菌生長(zhǎng)，易誤導(dǎo)臨床濫用抗菌藥。,,當(dāng)致病菌明確時(shí)，往往根據(jù)細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性高低及藥物到達(dá)感染部位的濃度高低來(lái)選擇合適的藥物。而當(dāng)致病菌尚未明確、或病情危急時(shí)，

9、可根據(jù)感染的部位、患者的年齡、病史、臨床特征等作經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療的方案是以各種感染常見(jiàn)致病菌的種類及其對(duì)抗菌藥的敏感性為基礎(chǔ)制定的,針對(duì)最可能的致病原，決定首選藥、可選藥，這是針對(duì)致病菌合理應(yīng)用抗菌藥最實(shí)用的途徑。在《指導(dǎo)原則》的第四部分“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”一章作了部分描述，例如社區(qū)獲得性肺炎、細(xì)菌性腦膜炎，對(duì)臨床應(yīng)用具很高的實(shí)用價(jià)值。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中沒(méi)有重點(diǎn)介紹正規(guī)經(jīng)典的“經(jīng)驗(yàn)療法”。,,,,經(jīng)典權(quán)

10、威著作介紹的經(jīng)驗(yàn)療法(使用內(nèi)科學(xué)第十二版750頁(yè))，并非個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)。因此，臨床醫(yī)生需熟悉經(jīng)驗(yàn)療法，并了解本區(qū)域有關(guān)細(xì)菌感染的流行病學(xué)和細(xì)菌藥敏資料，做到心中有數(shù)，才能合理應(yīng)用抗菌藥物。,,合理選用抗菌藥需綜合考慮“病原體－藥物－人體”三個(gè)關(guān)鍵因素?！吨笇?dǎo)原則》指出“按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥”。我們應(yīng)選用針對(duì)致病菌具強(qiáng)大抗菌活性、在感染部位的藥物濃度高，對(duì)患者又是安全的品種，才能迅速控制危重感染獲滿意療效。那么各種抗

11、菌藥具有哪些最突出的特性呢？一般可從以下三方面分析，歸納出其他品種難以與之相比的、臨床實(shí)用價(jià)值大的特性，臨床上遇到危重感染選用時(shí)可充分發(fā)揮其最突出的特性。,一、將每一種抗菌藥最突出的藥理特點(diǎn)用于臨床,各種抗菌藥均具一定的抗菌譜和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，但用于臨床時(shí)應(yīng)發(fā)揮其最突出的特點(diǎn)，以取得最佳療效。例如萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌特別對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌（ MRsA , MRsE ) 和腸球菌具獨(dú)特的抗菌活性，臨床上則主要用于這類細(xì)菌所致的

12、嚴(yán)重感染。亞胺培南雖然抗菌譜極廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性與陰性菌、需氧菌與厭氧菌均具強(qiáng)大抗菌作用，如病原菌不明的細(xì)菌感染都選用之，則易造成濫用，該藥的獨(dú)特之點(diǎn)在于對(duì)各種ß-內(nèi)酰胺酶，包括對(duì)超廣譜ß一內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定，因此主要用于革蘭陰性產(chǎn)酶菌、多重耐藥菌為主的嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、混合感染和免疫缺陷者感染。,,又如，第三代頭孢菌素中，頭孢他啶對(duì)綠膿桿菌的作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮；氨基糖苷類中以妥布霉素對(duì)綠膿桿菌的作用突出，其次為慶

13、大霉素。因此，通常將頭孢他啶或/和妥布霉素作為綠膿桿菌嚴(yán)重感染的首選方案；而對(duì)耐頭孢他定、耐慶大霉素的綠膿桿菌感染，又可選用亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類和異帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷鈍化酶的品種，或聯(lián)合。必須強(qiáng)調(diào)的是，單純從藥物的抗菌譜有時(shí)并不能發(fā)現(xiàn)其獨(dú)特的抗菌特點(diǎn)，而應(yīng)與作用類似的藥物比較予以明確。如亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類雖然抗菌譜極廣，對(duì)大多數(shù)需氧菌與厭氧菌、革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌均具強(qiáng)大抗菌作用，單從抗菌譜而言，該組藥物可

14、用于病原菌不明的感染，且通常能奏效，但極容易造成濫用，加速細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。,對(duì)不同品種的抗菌藥，臨床醫(yī)生應(yīng)善于應(yīng)用其最突出的藥理特點(diǎn)。而藥物的次要特點(diǎn)一般不應(yīng)單獨(dú)用于臨床。若用于臨床雖有效，但療效不如其他更適合的．這是臨床用藥中常見(jiàn)的誤區(qū)，應(yīng)予避免。如第三代頭孢菌素、氨基糖苷類、氟喹諾酮類雖然抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌也有作用，但不如第一代頭孢菌素、青霉素類等,因此不應(yīng)單獨(dú)用于革蘭陽(yáng)性菌的感染。,二、在感染部位藥物濃度足夠高且維持一定時(shí)間

15、,抗菌藥的吸收、分布、代謝、排泄等藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)直接影響藥物在感染部位的濃度高低和決定抗菌殺菌的持續(xù)時(shí)間。 大多數(shù)抗菌藥在血供豐富的組織及尿、漿膜腔中的濃度可達(dá)有效水平，故這些部位的細(xì)菌感染易于控制。但在血供差的組織或有生理屏障的部位，藥物濃度較低，如骨、腦脊液、前列腺等。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉哪些抗菌藥可達(dá)有效水平，在選藥時(shí)必須考慮。例如：克林霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星等在骨組織中濃度較高，超過(guò)常見(jiàn)致病菌的抑菌濃度；氯霉素、磺胺藥（SD、SMZ、TM

16、P）、甲硝唑、氧氟沙星、拉氧頭孢、氟康唑等較容易透過(guò)血腦屏障，多數(shù)青霉素類及頭孢菌素類藥物、美羅培南、萬(wàn)古霉素類也能透過(guò)血腦屏障；而氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素等藥物在前列腺組織中的濃度較高。臨床醫(yī)師可根據(jù)致病菌的種類，從中選用組織濃度高，且抗菌作用強(qiáng)的品種。,三、對(duì)患者安全,對(duì)患者安全、對(duì)患者也許可選用的抗菌藥有好幾種，但應(yīng)盡量選擇對(duì)患者毒副作用小的品種。例如治療多重耐藥的革蘭陰性桿菌敗血癥，可選用亞胺培南等碳青霉烯類抗

17、生素。但患者若是老年人、腎功能不全者或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患史者，則應(yīng)選用該組藥物中引起抽筋等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著為低的品種如美羅培南。臨床上對(duì)小兒、老年人及授乳婦常選用β-內(nèi)酰胺類抗生素較為安全。孕婦可安全選用β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物外）、磷霉素等。一般肝功能不全者宜選用大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、磷霉素、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素類及多粘菌素類，其次可選環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，可按原常規(guī)劑量給藥。腎功能不全者盡量選用主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)

18、排泄、或在體內(nèi)代謝率較高的、或經(jīng)腎、肝雙重途徑排泄、對(duì)腎臟無(wú)毒性的品種。,青霉素類,1、青霉素其抗菌譜窄。雖然對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性球菌、嗜血桿菌屬等少數(shù)陰性桿菌及螺旋體均有良好作用，但主要用于不產(chǎn)酶的革蘭陽(yáng)性菌包括葡萄球菌、鏈球菌屬、芽孢桿菌等所致感染.根據(jù)血藥濃度的高低，不同制劑的適應(yīng)證略有不同。青霉素鈉或鉀鹽的血藥濃度高，可用于較重的感染，如肺炎、心內(nèi)膜炎、白喉、破傷風(fēng)、鉤體病等。普魯卡因青霉素血藥濃度低，用于輕、中度感染。芐星青

19、霉素的血藥濃度極低，主要用于預(yù)防感染：預(yù)防引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的溶血性鏈球菌咽喉部感染以及預(yù)防心臟瓣膜病或瓣膜手術(shù)者因某些操作所致的感染性心內(nèi)膜炎。青霉素Ⅴ屬苯氧青霉素，耐胃酸可口服，其抗菌作用稍次于青霉素，血峰濃度3～5mg/L(服0.5g)，用于敏感菌所致的輕度感染，如咽喉炎、中耳炎、支氣管炎、丹毒等。,青霉素類,特點(diǎn):? 殺菌作用強(qiáng)、毒性低? 新品種抗菌譜廣、價(jià)廉? 青霉素G大劑量腦脊液濃度高? 過(guò)敏反應(yīng)率高（青霉素仍為許多感

20、染的首選藥，價(jià)廉，除過(guò)敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少，各級(jí)醫(yī)院必備抗菌藥）,耐酶青霉素,? 常用品種：苯唑西林、氟氯西林和雙氯西林? 抗菌作用：抗菌譜窄、對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致的各種感染。本組青霉素雖對(duì)鏈球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等青霉素敏感菌株也具一定的抗菌作用，但不如青霉素，故一般不用于這些細(xì)菌所致感染。因藥物難以透過(guò)血腦屏障，均不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。國(guó)內(nèi)主要品種中抗菌作用強(qiáng)，血藥濃度高的為氟氯西林和雙氯西林，前者

21、的注射劑用于較重感染，而輕癥感染可選口服制劑雙氯西林。其次為氯唑西林，而苯唑西林的抗菌作用稍弱，血藥濃度較低，故較重的感染需加大劑量至每日6-12g/日。,氨基青霉素,抗菌譜廣。對(duì)不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌的抗菌作用次于青霉素，對(duì)腸球菌的作用良好，且對(duì)流感嗜血桿菌、大腸桿菌、沙門(mén)菌屬、奇異變形桿菌、志賀菌屬等革蘭陰性桿菌具良好的抗菌活性。在膽汁中濃度高，易透過(guò)血腦屏障，在腦脊液中可達(dá)有效水平。主要用于上述革蘭陰性桿菌、腸球菌所致各種感染，

22、包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。主要品種有氨芐西林和阿莫西林，其抗菌譜與抗菌活性相似。阿莫西林對(duì)腸球菌與沙門(mén)菌屬的作用較強(qiáng)，而氨芐西林對(duì)流感桿菌稍強(qiáng)。然而，阿莫西林的殺菌作用更強(qiáng)更快；皮疹發(fā)生率明顯低于氨芐西林；同劑量口服后，阿莫西林的血藥濃度較高，生物利用度高。因此口服給藥，以阿莫西林為優(yōu)。,,4、廣譜青霉素 抗菌譜廣。除了對(duì)氨基青霉素敏感的細(xì)菌外，本組對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌均具良好的抗菌作用。雖然對(duì)脆弱類桿菌等厭氧菌也有

23、一定作用，但不單獨(dú)用于厭氧菌感染，以免臨床應(yīng)用過(guò)濫而促使細(xì)菌耐藥。因此，廣譜青霉素主要用于各種革蘭陰性桿菌所致的感染。國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用5種品種（羧芐西林 替卡西林 阿洛西林 美洛西林 哌拉西林）。羧基青霉素中羧芐西林抗菌作用較弱，治療重癥革蘭陰性桿菌感染時(shí)，每日劑量需高達(dá)20-30g，大量的鈉對(duì)老年人、心功能不全者等難以承受，應(yīng)予注意。替卡西林比羧芐西林的作用強(qiáng)2-3倍。其中哌拉西林對(duì)革蘭陰性桿菌的活性與阿洛西林、美洛西林相似或

24、稍強(qiáng)，在膽汁中濃度均較高。哌拉西林又可作為革蘭陰性桿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染選用藥物。建議：基層醫(yī)院備有哌拉西林（嚴(yán)重感染，常與氨基苷類抗生素合用哌拉西林成人每日4～12g，嚴(yán)重者每日16g，分4次靜滴，）,,頭孢菌素類頭孢菌素具有青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)，亦屬繁殖期殺菌劑，可用于嚴(yán)重感染和免疫缺陷者感染，與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）聯(lián)合常獲協(xié)同作用；組織分布好，部分品種可透過(guò)血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染，毒性低，能安全用于小兒、老

25、人、孕婦及哺乳婦女。頭孢菌素比青霉素類對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、耐酸，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，過(guò)敏性休克罕見(jiàn)；其抗菌譜對(duì)常見(jiàn)致病菌的覆蓋率高，因此實(shí)用價(jià)值更大。,頭孢菌素抗菌譜雖廣，但對(duì)腸球菌和脆弱類桿菌的作用甚微。各代頭孢菌素抗菌譜的側(cè)重點(diǎn)不同，較重的革蘭陽(yáng)性菌感染宜選第一代頭孢，而較重的革蘭陰性菌感染宜選第三、四代頭孢。然而耐青霉素的肺炎球菌對(duì)第三代頭孢非常敏感。,第一代頭孢中較理想的品種為頭孢唑啉，適用于感染較重的病例。頭孢拉定的抗菌作用較弱

26、，單藥用于肺炎或皮膚軟組織、泌尿道、消化道等感染，因其毒性低，更適用于老年人、新生兒、浮腫、心功能不全、高血壓等患者，其不同制劑可供口服，肌注或靜脈給藥，臨床換用方便。頭孢唑啉在與腎毒性抗菌藥或速尿聯(lián)合用藥時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)腎毒性，應(yīng)予注意。國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的頭孢硫脒對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用較強(qiáng)對(duì)腸球菌具獨(dú)特的抗菌作用，其透過(guò)腦脊液的濃度較高，已有臨床療效報(bào)道。,第二代頭孢菌素的抗菌譜比頭孢唑啉等第一代頭孢為廣。對(duì)耐藥葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌的作用稍次于第一代

27、，但對(duì)革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)，不僅對(duì)大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門(mén)菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于第一代，且對(duì)部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。,頭孢呋辛（cefuroxime）是較好的品種，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用良好；對(duì)細(xì)菌產(chǎn)的β－內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定; 幾無(wú)腎毒性；能順利透過(guò)血腦屏障； 既有注射又有口服制劑頭孢替安（cefotiam）的抗菌譜與頭孢呋辛相似，但難以透過(guò)血腦屏障，無(wú)更突出的藥理特點(diǎn)。,第三代頭孢菌素

28、的主要特點(diǎn)是對(duì)各種革蘭陰性桿菌如腸桿菌科細(xì)菌的作用突出，毒性低，對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。,頭孢噻肟（cefotaxime）,對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其它第三代頭孢，但對(duì)綠膿桿菌的作用較差，在體內(nèi)代謝使抗菌作用減弱，故嚴(yán)重感染時(shí)用藥劑量需高。,頭孢他啶（ceftazidime）,是頭孢菌素中對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌屬等作用最優(yōu)的品種，對(duì)不動(dòng)桿菌屬、葡萄糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用；對(duì)免疫功能不全者感染具良好療效。,頭孢曲松（ceftriaxon

29、e）,的抗菌作用介于上述兩品種之間；透過(guò)血腦屏障的藥物濃度居頭孢菌素首位；其消除半減期長(zhǎng)達(dá)8h，故每日只需給藥1－2次；40%的藥物自膽汁排泄，更適用于肝膽系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染，肝或腎功能不全者使用也較為安全，藥物劑量的調(diào)整不很?chē)?yán)格；不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為對(duì)腸道正常菌群有一定影響。,頭孢哌酮（cefoperazone）,對(duì)綠膿桿菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶，對(duì)其它革蘭陰性菌的作用不如其它第三代品種；對(duì)β－內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；約70%的

30、藥物自膽汁排泄，故適用于肝膽系統(tǒng)感染及腎功能不全者感染。該藥難以透入腦脊液；易引起腸道菌群紊亂，且有明確的凝血功能障礙，在大劑量長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)易引起各種出血反應(yīng)，此外少數(shù)病人出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)。。,,第三代頭孢主要品種比較品種 抗腸桿菌科抗綠膿桿菌 耐酶 排泄 其它頭孢噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝頭孢哌酮

31、 ++ +++不耐 肝膽 出血傾向 難入CSF頭孢曲松++～+++ ++ 耐 腎肝膽 半衰期長(zhǎng)

32、 易入CSF頭孢他啶 +++ ++++ 耐 腎 常用于免

33、 疫缺陷者 感染,頭孢吡肟和頭孢匹羅,第四代頭孢菌素的對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用優(yōu)于第三代頭孢，與第二代頭孢相似；對(duì)革蘭陰性菌的作用明顯優(yōu)于第三代頭孢；主要特點(diǎn)為對(duì)超廣

34、譜β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與酶的親和力更低；對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透力更強(qiáng)。可用于各種嚴(yán)重的細(xì)菌感染，包括耐第三代頭孢菌素的革蘭陰性菌所致感染。是否作為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株、所致感染的選用藥尚未確定。,各代頭孢菌素的抗菌譜比較,其它β－內(nèi)酰胺類,主要包括頭霉素、氧頭孢烯類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類和單環(huán)類5組。頭霉素 ；頭孢西丁、頭孢美唑、并非頭孢菌素，實(shí)屬頭霉素。頭孢西丁的抗菌譜與第二代頭孢相似，但對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也

35、具良好的抗菌活性；毒性低；對(duì)β－內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對(duì)部分ESBLs也較穩(wěn)定。適用于腹部外科、婦產(chǎn)科、口腔科等的革蘭陰性需氧菌感染及與厭氧菌的混合感染。可代替青霉素類、頭孢菌素或氨基糖苷類聯(lián)合甲硝唑、氯霉素或林可霉素的給藥方案，可避免氨基糖苷類氯霉素等的毒副作用，也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。頭孢美唑與頭孢西丁相似，抗菌作用稍強(qiáng)，血藥濃度稍高但難以透入腦脊液，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。半衰期較長(zhǎng)，每日給藥僅需2次。,氧頭孢烯類,主要

36、有拉氧頭孢（moxalactam,latamoxef）和氟氧頭孢（flomoxef）均具第三代頭孢菌素類似的抗菌譜，且對(duì)各種厭氧菌具強(qiáng)大的抗菌作用；對(duì)β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液。拉氧頭孢因影響凝血功能可導(dǎo)致出血，故限制了臨床應(yīng)用。氟氧頭孢的血藥濃度更高，且未見(jiàn)出血傾向的不良反應(yīng)。,單環(huán)類,主要品種為氨曲南，其抗菌譜窄，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、氣單胞菌屬、淋球菌等具良好抗菌作用，但不動(dòng)桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌和各種厭氧菌

37、對(duì)本品的敏感性差。對(duì)酶穩(wěn)定；可透過(guò)血腦屏障；毒性低微；對(duì)青霉素或頭孢菌素過(guò)敏者可慎用該品。適用于嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染，對(duì)粒細(xì)胞減少等免疫缺陷者感染均可獲良好療效。(合并革蘭陽(yáng)性菌或厭氧菌感染時(shí)，需與克林霉素等抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用。),碳青霉烯類,進(jìn)入臨床應(yīng)用的碳青霉烯類有亞胺培南、和美羅培南，其共同特點(diǎn)為抗菌譜極廣，抗菌作用甚強(qiáng)，對(duì)革蘭陽(yáng)性與陰性菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用，但最大的特點(diǎn)為適用于多重耐藥菌或產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶的菌株引起

38、的嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染,也是對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株感染療效最佳的品種。,亞胺培南具一定腎毒性，且對(duì)人體腎臟上皮細(xì)胞的去氫肽酶不穩(wěn)定，故需加用等量的去氫肽酶抑制劑西司他丁以降低腎毒性和增加原藥的濃度。亞胺培南在劑量大、滴速快時(shí)可引起中樞毒性反應(yīng)，特別是老年人、腎功能不全者、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)或癲癇病史者更易發(fā)生，表現(xiàn)為肌顫、肢體抽搐，甚至有癲癇樣發(fā)作。,美羅培南對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用稍次于亞胺培南，對(duì)各種

39、革蘭陰性菌包括綠膿桿菌、腸桿菌科細(xì)菌的作用均明顯為優(yōu)，對(duì)厭氧菌的作用二藥相仿。該品最大的特點(diǎn)為對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定，不需與酶抑制劑合用；且中樞毒性比亞胺培南明顯為低；不僅可靜滴，還可肌注給藥,碳青霉烯類的分類,β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑,β－內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時(shí)，可保護(hù)β－內(nèi)酰胺類抗生素不被酶破壞，起到擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用。主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最強(qiáng)，依次為克拉維酸和舒巴坦。（舒

40、巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液）對(duì)治療產(chǎn)ESBLs菌株感染時(shí)可選用該類制劑,,頭孢哌酮－舒巴坦的抗菌譜廣，使頭孢哌酮的抗菌作用增強(qiáng)，但對(duì)耐頭孢哌酮綠膿桿菌的活性并未明顯增強(qiáng)。該品種對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌作用較突出，對(duì)目前臨床上增多的硝酸鹽陰性桿菌感染療效良好。哌拉西林－他唑巴坦對(duì)各種革蘭陰性菌具良好作用，且對(duì)腸球菌和脆弱類桿菌的抗菌作用強(qiáng)，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在內(nèi)的多種嚴(yán)重感染和混合感染。阿莫西林－克拉維酸適用于產(chǎn)酶的葡萄球菌、腸球菌

41、、淋球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、脆弱類桿菌等所致感染。,多肽類,去甲萬(wàn)古霉素為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)的多肽類抗生素，與萬(wàn)古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，二藥的抗菌譜、藥理毒性特點(diǎn)相同。對(duì)各種革蘭陽(yáng)性菌特別是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）與表葡菌（MRSE）及 腸球菌屬具強(qiáng)大抗菌活性，幾無(wú)耐藥菌株。本品有確切的耳、腎毒性，故腎功能不全者、老年人、新生兒不輕易選用。必須選用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量，有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度作個(gè)體化給藥。臨床上主要用于嚴(yán)重的葡萄球菌

42、與腸球菌感染，包括MRSA與MRSE的嚴(yán)重感染可首選?？诜芍委熎D難梭菌所致的偽膜性腸炎去甲萬(wàn)古霉素的療效與萬(wàn)古霉素相同，其純度在逐步提高，可見(jiàn)紅人綜合征等不良反應(yīng)。,替考拉寧（壁霉素）,的分子結(jié)構(gòu)、抗菌特點(diǎn)均與萬(wàn)古霉素相似，對(duì)大多數(shù)金葡菌包括MRSA、鏈球菌、腸球菌與艱難梭菌的作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素；對(duì)凝固酶陰性的表皮葡萄球菌的作用較萬(wàn)古霉素略差。其組織分布好，消除半減期長(zhǎng)達(dá)47h,一日只需給藥一次，但難以透入腦脊液，細(xì)菌對(duì)其易產(chǎn)生耐藥性

43、。主要不良反應(yīng)為局部疼痛、皮疹和暫時(shí)性肝功能異常，而耳、腎毒性少見(jiàn)。臨床可用于嚴(yán)重的革蘭陽(yáng)性菌感染，與萬(wàn)古霉素類似，特別適用于難以接受萬(wàn)古霉素的患者的耐藥菌株如MRSA、腸球菌感染及其青霉素過(guò)敏者感染與難辨梭菌性偽膜性腸炎。因毒性低，故也有報(bào)道用作對(duì)青霉素與頭孢菌素過(guò)敏者的心內(nèi)膜炎和手術(shù)預(yù)防用藥。,氨基糖苷類,細(xì)菌所產(chǎn)的乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶等氨基糖苷類鈍化酶可破壞卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素等，而新品種對(duì)鈍化酶較穩(wěn)定，如阿

44、米卡星、奈替米星和異帕米星。阿米卡星的抗菌譜與慶大霉素相似，其抗菌活性優(yōu)于卡那霉素，但稍次于慶大霉素。特點(diǎn)是對(duì)許多腸道革蘭陰性菌和綠膿桿菌所產(chǎn)的氨基糖苷類鈍化酶相當(dāng)穩(wěn)定，故對(duì)慶大霉素耐藥菌株所致感染可獲良效。鈍化酶；是耐藥菌株產(chǎn)生的,具有破壞或滅活抗菌藥物活性的某種酶,它通過(guò)水解或修飾作用破壞抗生素的結(jié)構(gòu)使其失去活性,如分解改變氨基糖苷類抗生素結(jié)構(gòu)的酶.,氨基糖苷類阿米卡星的耳、腎毒性與慶大霉素?zé)o明顯差別。奈替米星的抗菌作用與慶大

45、霉素相似；對(duì)各種氨基糖苷類鈍化酶較穩(wěn)定，但次于阿米卡星，故對(duì)耐慶大霉素菌株具良好作用，但不如阿米卡星。其耳、腎毒性較慶大霉素稍低，臨床用于較重的革蘭陰性桿菌（主要為耐慶大霉素菌株）所致感染。依替米星是國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)的新品種，其分子結(jié)構(gòu)與奈替米星極相似，僅少一雙鏈，故更穩(wěn)定。其抗菌作用、耳、腎毒性及其臨床療效均與奈替米星相似。,異帕米星的抗菌譜與阿米卡星相似。除綠膿桿菌外的大多數(shù)革蘭陰性菌對(duì)異帕米星更敏感。該品對(duì)氨基糖苷類鈍化酶的穩(wěn)定性優(yōu)于阿米

46、卡星。其腎毒性與其它品種相似，而耳、腎毒性比阿米卡星稍低。主要用于革蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染，特別是對(duì)其它品種包括阿米卡星耐藥菌株所致感染。,氟喹諾酮類,氟喹諾酮類抗菌藥屬化學(xué)合成藥，其抗菌譜廣，不僅對(duì)各種革蘭陰性桿菌包括綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌均具有良好抗菌活性，而且對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、耐藥菌以及衣原體、支原體、結(jié)核桿菌及非典型分支桿菌、麻風(fēng)桿菌等細(xì)胞內(nèi)病原體均具強(qiáng)大作用。其口服生物利用度高，可透入腦脊液，組織分布好，適用于前列腺、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

47、感染，特別對(duì)多種病原體所致細(xì)胞內(nèi)感染和耐藥革蘭陰性菌感染具良效。,常用品種中以環(huán)丙沙星與氧氟沙星的抗菌作用為突出。其中氧氟沙星對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用最強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌的作用稍次于環(huán)丙沙星；其口服生物利用度最高；不良反應(yīng)發(fā)生率低；與茶堿、咖啡因和華法林等藥物的相互作用不明顯，因此是比較優(yōu)良的品種。環(huán)丙沙星對(duì)革蘭陰性菌包括綠膿桿菌的作用較突出，其靜脈給藥更適用于嚴(yán)重感染者。依諾沙星和培氟沙星的血藥濃度高于環(huán)丙沙星，但不良反應(yīng)與藥物相互作用也較明

48、顯，故臨床應(yīng)用應(yīng)予注意。諾氟沙星的抗菌作用稍弱，其血藥濃度低，僅適用于敏感菌所致的腸道、尿路及呼吸道輕度感染。,左氧氟沙星（levofloxacin）,為氧氟沙星的左旋異構(gòu)體，該藥應(yīng)用以來(lái)，大腸桿菌、葡萄球菌等細(xì)菌已產(chǎn)生耐藥性，且耐藥率明顯增高，因此應(yīng)注意掌握其適應(yīng)證，其抗菌作用略比氧氟沙星強(qiáng)；,大環(huán)內(nèi)酯類,阿齊霉素與克拉霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、某些革蘭陰性菌如流感桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌等的作用增強(qiáng)，多優(yōu)于紅霉素；對(duì)厭氧球菌、脆弱類桿菌等以

49、及支原體、衣原體、包柔螺旋體等細(xì)胞內(nèi)病原的作用也優(yōu)于紅霉素；口服吸收好，組織內(nèi)濃度多明顯高于血藥濃度；消除半減期較長(zhǎng)，每日服藥次數(shù)少；不良反應(yīng)包括肝毒性低于紅霉素。主要用于院外獲得性呼吸道感染、淋病、非淋球菌泌尿生殖系感染與敏感菌所致皮膚軟組織感染。其中克拉霉素的抗菌作用更為突出。,羅紅霉素(roxithromycin),羅紅霉素的抗菌作用與紅霉素相仿或稍差，但對(duì)支原體、衣原體的作用良好；其血藥濃度可高達(dá)10mg/L，組織內(nèi)濃度高；消除

50、半減期長(zhǎng)；不良反應(yīng)低，,克林霉素,克林霉素具有廣譜抗厭氧菌作用和抗革蘭陽(yáng)性需氧菌的雙重廣譜作用。克林霉素單獨(dú)應(yīng)用于肺炎球菌、金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌感染以及革蘭陽(yáng)性需氧菌與厭氧菌的混合感染。在骨組織中濃度較高，超過(guò)常見(jiàn)致病菌的抑菌濃度；因此金葡菌骨髓炎應(yīng)選用克林霉素。,磷霉素主要的特點(diǎn)為：（1）抗菌譜廣，屬繁殖期殺菌劑。對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌包括耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、綠膿桿菌均有作用，但殺菌作用不強(qiáng)。（2）具化學(xué)合成藥的共同

51、特點(diǎn)，與其他抗生素?zé)o明顯交叉耐藥及交叉過(guò)敏；組織分布好，能透入各種組織與體液包括腦脊液中。（3）口服磷霉素鈣的生物利用度低，磷霉素氨丁三醇的生物利用度稍高（34—41%），在尿液中長(zhǎng)時(shí)間保持高濃度，更適用于尿路感染。（4）不良反應(yīng)以消化道為主，腹瀉等發(fā)生率較高，但反應(yīng)輕。偶有過(guò)敏、嗜酸性粒細(xì)胞增多、肝轉(zhuǎn)氨酶增高等。但對(duì)肝、腎、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的毒性極低。肝、腎功能不全者仍可選用，但必須注視相應(yīng)毒性反應(yīng)。臨床上主要用于敏感菌所致的各種

52、輕、中度感染，如尿路感染、腸道感染，皮膚感染、呼吸道感染等。當(dāng)與--內(nèi)酰胺類、氨基苷類、萬(wàn)古霉素等聯(lián)合時(shí)，可用于相應(yīng)耐藥菌感染，如多重耐藥革蘭陰性桿菌、MRSA所致的敗血癥、腦膜炎、肺部感染等。,硝基咪唑類抗厭氧菌藥物,硝基咪唑類抗厭氧菌藥包括甲硝唑*、替硝唑*和奧硝唑*等，它們的抗菌作用相同，分別為8h、12h和14h。臨床應(yīng)用的主要為甲硝唑。,硝基咪唑類抗感染藥的給藥方案選擇,一天一次給藥中樞或消化道不良反應(yīng)≥多次給藥。最好采用

53、每日一次療法，但對(duì)不良反應(yīng)不耐受的病人，可分次給藥。用于細(xì)菌性(厭氧菌)或滴蟲(chóng)性陰道炎,很多指南中都采用甲硝唑或替硝唑2g單次頓服。但由于有消化道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)不耐受的病人可采取分次給藥。,噁唑烷酮類抗生素,利奈唑胺是繼磺胺和喹諾酮之后，第三個(gè)結(jié)構(gòu)全新的合成抗菌藥。 獨(dú)特的作用機(jī)理，良好的抗菌活性，廣泛覆蓋G＋菌。主要用于抗MRSA、VRE、耐青霉素肺炎球菌。 VRE （耐萬(wàn)古霉素腸球菌。作為一種引起醫(yī)院感染的主要致病菌已

54、經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注） 被認(rèn)為是解決G＋菌多藥耐藥的新方向和新希望。,抗真菌藥,咪唑類抗真菌藥中的酮康唑與咪康唑已用于治療深部真菌感染，但血藥濃度較低，故其療效有限。氟康唑（fluconazole）的抗真菌譜廣，口服吸收迅速而完全，血藥濃度高，蛋白結(jié)合率低，組織分布好，可透過(guò)血腦屏障。其不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性增高等。既有口服，又有靜脈制劑。主要用于各種深部真菌感染，也可用于免疫缺陷者的粘膜念珠菌感染，國(guó)內(nèi)念珠菌對(duì)其

55、耐藥性見(jiàn)增高，但并不明顯，約10%。,伊曲康唑（itraconazole）,伊曲康唑的抗真菌譜也很廣，口服血藥濃度低，與食物同服可增加吸收，但峰濃度也僅為0.18mg/L，其混懸液口服吸收率提高。組織內(nèi)濃度比血藥濃度為高，藥物代謝后喪失抗菌活性。不良反應(yīng)與其它咪唑類品種相似。臨床上主要限用于組織胞漿菌病、球孢子菌病、芽生菌病和深部曲菌等感染。該品已有靜脈制劑，對(duì)其它深部真菌感染療效未定，故應(yīng)注意掌握適應(yīng)癥。,伏立康唑（Voriconaz

56、ole）,伏立康唑是吡咯類抗真菌藥物中最新的品種，其抗真菌譜廣，與氟康唑相仿。對(duì)曲霉、耐氟康唑或兩性霉素B的部分念珠菌屬、雙相型真菌有效。有靜脈和口服制劑，口服吸收好，生物利用度約96％，組織分布好，在腦脊液中可達(dá)有效濃度。不良反應(yīng)并不突出，除肝功能損害、皮膚過(guò)敏等反應(yīng)外，引起視覺(jué)異常為主要的特殊不良反應(yīng)，約有30%的患者出現(xiàn)視力模糊、色覺(jué)改變、畏光等，一般較輕不必停藥。目前主要用于侵襲性曲霉病及不能耐受其他抗真菌藥或用藥后療效不佳的嚴(yán)