抗菌藥物臨床合理應(yīng)用知識培訓(xùn)

1、抗菌藥物的臨床合理使用,藥劑科：袁 龍,定義,抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等藥物。 由細菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成。,抗菌藥物發(fā)展史,1928年 英國細菌學(xué)家弗萊明首先發(fā)現(xiàn)青霉素。1935年德國學(xué)者多馬克 氨苯磺胺1941年 英國病理學(xué)家弗洛里與生物化學(xué)家錢恩實現(xiàn)對青霉素的分離與

2、純化。1942年 美國制藥企業(yè)開始進行大批量生產(chǎn)。 1944年9月 中國第一批國產(chǎn)青霉素誕生。1945年 弗萊明、弗洛里和錢恩共同榮獲諾貝爾生物學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。,瓦特和蒸汽機,,美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)委員會第一任主席 Dr. Walsh McDermott“20世紀抗菌藥物的誕生和應(yīng)用，如同18世紀蒸汽機的發(fā)明對工業(yè)革命推動，具有里程碑式的重要意義”。,,抗菌藥物的歷史意義,,抗菌藥物的誕生和使用標志著人們對疾病的治療進入了

3、一個全新的階段。,細菌耐藥性,病原菌對抗菌藥物產(chǎn)生了抵抗力，即由原來敏感（sensitive，S）變?yōu)椴幻舾谢蚰退帲╮esistant，R）。,細菌耐藥性,多重耐藥細菌：對臨床使用的三類或三類以上（每類中一種或以上）抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。 泛耐藥細菌：細菌對大多抗菌藥物不敏感，只有一兩種藥敏感，臨床很少藥可選用的細菌。全耐藥細菌：對所有抗菌藥物耐藥的細菌。,抗菌藥物的發(fā)展導(dǎo)致著細菌耐藥性的變遷,半個多世紀后的今天，抗感染治療

4、沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類的抗感染治療面臨新的，更為嚴峻的挑戰(zhàn)！,當(dāng)前MDR致病菌感染已成為全球關(guān)注的焦點,抗菌藥物的現(xiàn)狀,一方面：耐藥菌縱橫江湖，臨床醫(yī)生手中的武器愈來愈少。另一方面：當(dāng)前抗菌藥物的研發(fā)數(shù)量急劇減少，新藥研發(fā)可謂是到了 舉步維艱的地步。 IDSA制定了一項宏遠目標——“10 X ’20”，以激勵抗菌藥 物的研發(fā)。,抗菌藥物的現(xiàn)狀,中國現(xiàn)狀,“我國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家之一。由于濫用抗生

5、素，在中國，細菌整體的耐藥率要遠遠高于歐美國家； 真正需要使用抗生素的病人人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素?！?,警示！,一些專家甚至認為，一旦真正意義上的“超級細菌”爆發(fā)，中國將有可能成為“超級細菌”的重災(zāi)區(qū)。,警示！,多重耐藥（MDR）預(yù)示我們正在進入“后抗生素時代”！,不良反應(yīng),2016年全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)收到《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》143萬份，較2015年增長2.3%。1999年至2016年，累計收到

6、《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》近1075萬份。,CFDA網(wǎng)站,國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2016年） , http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/172167.html,不良反應(yīng),按照報告人職業(yè)統(tǒng)計，醫(yī)生報告占55.5%，藥師報告占25.3%，護士報告占15.1%，其他報告占4.1%。與2015年的報告人職業(yè)構(gòu)成情況基本相同。,不良反應(yīng),按懷疑藥品類別統(tǒng)計，化學(xué)藥占81.5%、中藥占16.9%、生物制品（不

7、含疫苗）占1.6%。與2015年基本一致抗感染藥報告數(shù)量仍居首位，占化學(xué)藥的43.9%。2016年化學(xué)藥品嚴重藥品不良反應(yīng)/事件報告中，最常見的藥品是抗感染藥，構(gòu)成比為35.0%。,不良反應(yīng),,抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科，合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵。,1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項3.我院抗菌藥物使用存在問題,主要內(nèi)容,抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)

8、,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015 年版）,《指導(dǎo)原則》共分四部分： 一：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 二：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 三：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 四：各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,1.診斷為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3.抗菌藥物的經(jīng)驗治療。4.按照抗菌藥物的抗

9、菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案。,1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項3.我院抗菌藥物使用存在問題 我院抗菌藥物分級管理目錄,主要內(nèi)容,臨床常用抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類喹諾酮類藥物大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類氨基糖苷類其它抗菌藥物,,頭孢菌素類,頭孢菌素類,β內(nèi)酰胺類抗生素,結(jié)構(gòu)繁殖期殺菌劑、時間依賴性殺

10、菌機制人和動物細胞無細胞壁，故β-內(nèi)酰胺類對人和動物毒性低,青霉素類,窄譜青霉素（青霉素G） ①革蘭陽性球菌，對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等具有高度抗菌活性，腸球菌屬中度敏感，對大多數(shù)革蘭陰性桿菌無效； ②不耐酸、不耐β-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對其普遍耐藥，耐藥率達90%~100% ③組織分布廣、大劑量青霉素可在腦脊液中達到有效濃度，可用于流行性腦膜炎的治療； ④各種致病螺旋體（

11、梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體）敏感），可用于梅毒的治療。,1.屬時間依賴性藥物，應(yīng)每日6或8小時給藥一次。全身一次大劑量應(yīng)用青霉素，可引起腱反射增強、肌肉痙攣抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（青霉素腦病)。2.哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時應(yīng)停止哺乳。3.老年人腎功能輕度減退，本品主要經(jīng)腎臟排出，需減量應(yīng)用。4.變態(tài)反應(yīng)反生率高，皮試。,注意事項,注意事項,過敏性休克的搶救：1、切斷過敏源2、保持呼吸道通暢3、盡早建立靜脈通路4、抗休克治

12、療 ：腎上腺素、保證組織灌注5、抗過敏治療：糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥6、監(jiān)測心電、血壓、脈搏、呼吸,青霉素類,耐青霉素酶青霉素： 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。 骨組織濃度較高，可用于治療骨髓炎,廣譜半合成青霉素—無抗銅綠假單胞菌活性 代表藥物：氨芐西林、阿莫西林阿莫西林在膽道、肺組織、尿路的濃度較高，用于治療膽囊炎、呼吸道感染、尿路感染、HP。廣譜

13、半合成青霉素—具抗銅綠假單胞菌活性 代表藥物：哌拉西林、美洛西林,青霉素類,頭孢菌素類,我院抗菌藥物目錄,頭孢菌素類,頭孢菌素類,頭孢菌素類,頭孢菌素類,頭孢菌素類,頭孢菌素類特性：1、機制2、時間依賴型抗生素3、口服宜在飯前半至1小時空腹給藥；其酯類衍生物則應(yīng)在餐后服用。4、大部分經(jīng)腎排泄。頭孢哌酮、頭孢曲松主要經(jīng)膽汁排泄。5、“雙硫侖樣”反應(yīng)：與乙醇聯(lián)合應(yīng)用時→呈“醉酒狀”面部潮紅、頭痛、心動過速、呼吸急促和出汗等癥狀。

14、6、可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女用藥時暫停哺乳。,頭孢菌素類,頭孢菌素不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹、哮喘、藥熱、過敏性休克等。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲不振等菌群失調(diào)引發(fā)二重感染：對腸道菌群抑制作用強 （頭孢哌酮、頭孢曲松 )肝毒性：大劑量——氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、血膽紅素↑（頭孢曲松 ）,第一代頭孢菌素：代表藥物：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢硫脒等。 頭孢唑林用于預(yù)防手術(shù)切口感染第二代

15、頭孢菌素：代表藥物：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛等頭孢呋辛用于預(yù)防手術(shù)后切口感染,頭孢菌素類,頭孢菌素類,第三代頭孢菌素：頭孢曲松注意事項：1.本品不能加入林格等含鈣的溶液中使用，可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。2.有膽汁淤積和膽汁沉積危險因素使用本品風(fēng)險增加。3.胃腸道疾病者（結(jié)腸炎）慎用本品。4.給藥頻次,代表藥物：頭孢西丁、頭孢美唑等來源抗菌譜對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對厭氧菌有較強的作用，包括脆弱

16、擬桿菌，臨床主要用于混合感染。,頭霉素類,代表藥物：氨曲南抗菌譜狹窄，對革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌、沙雷氏菌、不動桿菌等多重耐藥菌有較強作用，對革蘭陽性菌及厭氧菌無作用，臨床主要用于敏感革蘭陰性菌所致感染毒性低能夠進入腦脊液與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏反應(yīng)少，用前無需作皮試,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類,主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。抑酶作用：他唑巴坦＞克拉維酸＞舒巴坦?？杀Ｗoβ-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞,β內(nèi)酰胺酶抑制劑及

17、其合劑,代表藥物：亞胺培南西司他?。ㄌ┠埽?、美羅培南（美平）抗菌譜極廣，抗菌活性極強。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的細菌均有抗菌作用。適用于嚴重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染。,碳青霉烯類抗生素,較易引起二重感染。泰能可引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，美羅培南可用于3個月以上的細菌性腦膜炎患者,碳青霉烯類抗生素,化學(xué)合成抗菌藥物，快速殺菌劑。

18、通過抑制細菌DNA合成過程中的DNA旋轉(zhuǎn)酶而發(fā)揮殺菌作用半衰期較長，屬濃度依賴型多數(shù)藥物既能靜脈注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序貫療法。,喹諾酮類抗菌藥物,喹諾酮類的分類,第一代 萘啶酸（1962年），主要對G－菌有效，現(xiàn)已很少使用。第二代 吡哌酸（1973年）口服易吸收，血中濃度低而尿中濃度高，僅限于泌尿系及腸道感染。第三代 80年代以后開發(fā)的氟喹諾酮。在第二代的基礎(chǔ)上，增加了抗G＋球菌、支原體、衣原體、結(jié)核桿

19、菌、軍團菌的活性，包括諾氟沙星、（左）氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、依諾沙星、加替沙星等第四代 在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性，抗菌譜更廣，包括莫西沙星、吉米沙星等,喹諾酮類藥物,左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強了對肺炎球菌等呼吸道常見病原菌的抗菌活性，同時對非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱為呼吸喹諾酮類；,諾氟沙星在本類藥物中抗菌活性最低，在腸道濃度高，常用于腸道、泌尿道感染。莫西沙星對陽性菌、陰性菌、厭氧

20、菌的作用都加強，幾乎沒有光敏反應(yīng)。,喹諾酮類藥物,喹諾酮: 安全性與耐受性,喹諾酮類用藥注意事項,孕婦、哺乳期婦女及18歲以下青少年及嬰幼兒不宜用。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。不宜與制酸劑等含鈣、鎂、鋁離子的藥物合用。尿中產(chǎn)生結(jié)晶和沉淀，形成尿道結(jié)石和腎結(jié)石，應(yīng)多飲水,屬抑菌劑，抗菌譜與青霉素相仿，對衣原體、支原體、軍團菌等細胞內(nèi)繁殖的病原菌有效臨床應(yīng)用于治療青霉素過敏或耐藥替代毒性低、變態(tài)反應(yīng)少,大環(huán)內(nèi)酯

21、類抗生素,阿奇霉素對肺炎支原體的作用為本類中最強者；半衰期長達36～48小時，每日只需給藥一次克拉霉素作用快，對陽性菌的作用比阿奇強，對肺炎衣原體及嗜肺軍團菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強者，對HP具有強大的抗菌活性；,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,氨基糖苷類藥物,慶大霉素、阿米卡星 抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌有良好抗菌作用，對腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強大活性，對厭氧菌無效。PAE作用，屬濃度依賴型藥物，每日給藥1～2次即可。

22、耳腎毒性。,糖肽類,代表藥物：萬古、去甲萬古、替考拉寧抗菌譜窄，抗菌作用強；對各種革蘭陽性球菌均有強大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌；具有一定的耳腎毒性，紅人綜合癥。皮膚粘膜呈紅色或或橙色。面部、頸及軀干紅斑性充血、瘙癢等.,其他類,四環(huán)素類（土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素）氯霉素硝基咪唑類磺胺類利福霉素類氧頭孢烯類（拉氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達托霉素）

23、惡唑烷酮類（利奈唑胺）,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。,小兒患者抗菌藥物,（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，應(yīng)避免應(yīng)用。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。 （三）四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8

24、歲以下小兒。 （四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18 歲以下未成年人。,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。 2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用。 3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用

25、,哺乳期使用抗菌藥物，會對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應(yīng)癥和注意事項3.我院抗菌藥物使用存在問題,主要內(nèi)容,圍手術(shù)期抗菌藥物使用,手術(shù)切口分級1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染

26、手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,圍手術(shù)期抗菌藥物使用,藥物選擇：一二代頭孢：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏者：針對革蘭陽性菌可用克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用磷霉素。,圍手術(shù)期抗菌藥物使用,（四）給藥方案1.給藥時機：靜

27、脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時內(nèi)或麻醉開始時給藥。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前 1～2 小時開始給藥。為保證術(shù)前用藥時機恰當(dāng)，建議帶藥入手術(shù)室或術(shù)前準備室使用。2.預(yù)防用藥維持時間：如手術(shù)時間超過 3 小時或成人出血量超過 1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過 24 小時，心臟手術(shù)可視情況延長至 48 小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為 24 小時，污染手術(shù)必

28、要時延長至 48 小時。過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過 48 小時，耐藥菌感染機會增加。,我院抗菌藥物使用存在問題,,,,我院抗菌藥物使用存在問題,,我院抗菌藥物使用存在問題,,,,我院抗菌藥物使用存在問題,,我院抗菌藥物使用存在問題,溶媒問題,我院其他藥品使用存在問題,溶媒問題,,,我院其他藥品使用存在問題,溶媒問題,我院其他藥品使用存在問題,溶媒問題,我院其他藥品使用存在問題,溶媒問題,,,,我院其他藥

29、品使用存在問題,溶媒問題,我院其他藥品使用存在問題,溶媒問題,,影響微生物檢驗結(jié)果的準確性,陽性率低； 標本污染,,微生物標本采集的基本原則,采集時機：強調(diào)盡早采集和立即送檢在抗菌藥物使用前采樣；宜在發(fā)病早期、急性期或癥狀典型時采樣一般要求2小時內(nèi)送檢；腦脊液及導(dǎo)管尖端最好15分鐘內(nèi)送檢,微生物標本采集的基本原則,標本分類,來自非無菌部分,來自無菌部位,痰、咽拭子尿液、糞便,血液、腦脊液關(guān)節(jié)腔積液、胸腹水,微生物標本采集的

30、基本原則,不同部位標本的采集原則和要求推薦通過自然途徑采集標本更好，對人體損傷小痰標本：來源為深部咳出的痰 尿標本：清潔中段尿 血標本：雙側(cè)血培養(yǎng)除根據(jù)感染部位選送不同來源的標本外，建議同時送血培養(yǎng),從不同部位獲得2-3套血培養(yǎng)(40-60ml血液)每份血培養(yǎng)間隔應(yīng)不超過30分鐘，因為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內(nèi)可清除（CLSI規(guī)定每份血培養(yǎng)應(yīng)同時獲得，或盡可能短的時間內(nèi)）,,,%