臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用

1、臨床抗生素的合理應(yīng)用,,不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象,無(wú)指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；無(wú)指針的治療用藥如病毒感染；抗菌藥物品種、劑量的選擇錯(cuò)誤；療程不合理，過(guò)早停藥或感染已控制而不及時(shí)停藥；給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不當(dāng)；發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)仍繼續(xù)用藥；不適當(dāng)?shù)目咕幬锫?lián)合應(yīng)用；過(guò)分依賴抗菌藥物而忽略必須的外科處理和綜合治療；,細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重,青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡

2、菌（MRSE） 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌,,預(yù)示著抗菌藥物時(shí)代的結(jié)束？,合理用藥,在有明確指針下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程，最大限度的發(fā)揮抗菌藥物的治療和預(yù)防作用，以達(dá)到殺滅病原體和控制感染的目的；同時(shí)應(yīng)防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。,如何選擇,1. 臨床判斷 熟知已知宿主最可能發(fā)生某種特定感染的微生物2. 藥物學(xué) 常用抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性

3、特點(diǎn)3. 微生物學(xué) 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的正確判斷,臨床常用抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類藥物其它抗菌藥物,青霉素G 青霉素類 半合成 耐酶 廣譜

4、 抗假單胞菌 一代:頭孢唑啉?-內(nèi)酰胺類 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛

5、三代:頭孢噻肟、曲松、 他啶 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁

6、 非典型 碳青霉烯類:泰能 ?-內(nèi)酰胺類 單環(huán)類:氨曲南 氧頭孢烯類,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

7、青霉素類－青霉素G,殺菌作用強(qiáng)、毒性低，可引起嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)；組織分布廣、大劑量青霉素可在腦脊液中達(dá)到有效濃度；對(duì)各種ß內(nèi)酰胺酶均不穩(wěn)定;不耐酸、口服后迅速被胃酸失活；抗菌譜窄、對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌無(wú)效；,青霉素G,對(duì)不產(chǎn)酶葡萄球菌屬、A和B組溶血性鏈球菌（猩紅熱、蜂窩織炎、丹毒等）、肺炎鏈球菌高度抗菌活性，腸球菌屬一般中度敏感；陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病、鼠咬熱）

8、敏感；,青霉素G,除對(duì)脆弱擬桿菌作用差，對(duì)大多數(shù)厭氧菌有高度活性，為破傷風(fēng)梭菌（破傷風(fēng)）、產(chǎn)氣莢膜梭菌（氣性壞疽）首選藥物；陽(yáng)性桿菌如流感嗜血桿菌、百日咳桿菌、李斯特菌、放線菌高度敏感；炭疽芽胞桿菌敏感、白喉棒狀桿菌首選藥物；對(duì)青霉素中度敏感或低度耐藥（PISP）以及高度耐藥（PRSP）的肺炎球菌呈升高趨勢(shì)。,其他,普魯卡因青霉素：抗菌譜與青霉素基本相同，血藥濃度低，適應(yīng)于敏感病原體的輕癥感染；芐星青霉素：預(yù)防溶血性鏈球菌感染引起

9、的風(fēng)濕熱，梅毒；青霉素V：可口服，輕癥感染；,半合成青霉素類－耐酶青霉素,主要品種有苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林，甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如產(chǎn)青霉素酶和不產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌和唯一的革蘭陰性菌奈瑟球菌屬具有良好的抗菌活性；,半合成青霉素類－耐酶青霉素,對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌和鏈球菌的抗菌活性明顯較青霉素為差；主要使用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感

10、染；腸球菌和革蘭陰性桿菌對(duì)本品耐藥；,半合成青霉素類－廣譜青霉素,系青霉素側(cè)鏈?位增添氨基后增強(qiáng)了抗革蘭陰性桿菌活性的廣譜抗生素；對(duì)各種β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差；對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌抗菌活性略遜于青霉素，對(duì)腸球菌屬優(yōu)于青霉素；對(duì)卡他莫拉菌、淋病奈瑟球菌和腦膜炎奈瑟球菌高度敏感；,半合成青霉素類－廣譜青霉素,對(duì)不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對(duì)銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬等

11、耐藥；對(duì)厭氧菌和放線菌與青霉素相似；氨芐西林、阿莫西林，氨芐西林為腸球菌感染的首選藥；但對(duì)糞腸球菌氨芐西林較阿莫西林弱；,抗假單胞菌青霉素,常用品種：哌拉西林（或＋他唑巴坦）、替卡西林＋克拉維酸、阿洛西林、美洛西林；對(duì)G+菌、G-菌均有良好作用，對(duì)G+菌較氨芐差，對(duì)大多數(shù)G-菌與氨芐相當(dāng)，對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性；對(duì)脆弱擬不敏感（哌拉西林除外），對(duì)其他厭氧菌及放線菌敏感；,抗假單胞菌青霉素,對(duì)銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西

12、林作用最強(qiáng)，替卡西林對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性,對(duì)克雷伯桿菌和沙雷菌屬無(wú)效；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；半衰期短，每日分4次給藥，不易透過(guò)血腦屏障；,復(fù)合青霉素,一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制,注意事項(xiàng),無(wú)論何種途徑給藥必須詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)青霉素及其他藥物過(guò)敏史，并須先做青霉素皮試；全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起青霉素腦??；青霉素

13、不用于鞘內(nèi)注射；青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射；,頭孢菌素,一代頭孢菌素：頭孢唑啉、頭孢拉啶二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢丙烯三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟,一代頭孢菌素,對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G-菌作用差，對(duì)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；革蘭陽(yáng)性厭氧球

14、菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；對(duì)產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強(qiáng)，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；,一代頭孢菌素,對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，但對(duì)其他β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障；有一定腎毒性；常用品種：頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢硫脒；頭孢硫脒體外對(duì)腸球菌屬有較好的作用；,二代頭孢菌素,兼顧G+及G-菌，抗革蘭陽(yáng)性菌活性與第一代相似或稍弱，對(duì)MRSA、耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無(wú)效； 抗革蘭陰

15、性菌活性較三代弱，對(duì)銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌耐藥，對(duì)普通變形桿菌、不動(dòng)桿菌敏感性差；大多數(shù)厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性；,二代頭孢菌素,常用品種頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安；頭孢呋辛對(duì)葡萄球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，是1～3代頭孢菌素中最穩(wěn)定者；頭孢呋辛能進(jìn)入炎性腦脊液達(dá)治療濃度,三代頭孢菌素,G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差；除頭孢哌酮、頭

16、孢匹胺大多數(shù)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被ESBLs水解；膽汁、腦膜炎癥腦脊液中濃度高（頭孢哌酮除外）；基本無(wú)腎毒性；,三代頭孢菌素,頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪抗菌活性及抗菌譜相似，對(duì)肺炎球菌、化膿性鏈球菌、等于或優(yōu)于一代頭孢，對(duì)青霉素不敏感及耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對(duì)腸球菌、MRSA耐藥，對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效；對(duì)大多數(shù)厭氧菌具抗菌活性，但脆弱擬桿菌、艱難梭菌耐藥；,三代頭孢菌素,頭孢他啶、頭孢哌酮、頭

17、孢匹胺對(duì)革蘭陽(yáng)性菌敏感，但較頭孢噻肟、曲松等差，對(duì)銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強(qiáng),對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌有效.頭孢地嗪對(duì)參與免疫功能的多形核細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均有刺激作用，有利于治療免疫功能低下患者的感染。,四代頭孢菌素,對(duì)細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強(qiáng)；與β-內(nèi)酰胺酶的親和力低，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強(qiáng)；對(duì)AmpC酶親和力低；與第三代無(wú)交叉耐藥；,四代頭孢菌素,對(duì)球菌作用增強(qiáng)，對(duì)MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌

18、、腸球菌作用差；頭孢吡肟對(duì)耐青霉素的肺炎球菌有強(qiáng)大的作用，對(duì)綠膿桿菌與頭孢他啶相似，但對(duì)部分頭孢他啶耐藥菌仍有活性，對(duì)黃桿菌屬和厭氧菌無(wú)效；對(duì)陰溝腸桿菌較頭孢他啶強(qiáng)2～4倍；,其它β-內(nèi)酰胺類抗生素－頭霉素類,頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦；廣譜抗菌藥物；對(duì)多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，但可被AmpC酶水解；對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染；,其它β-內(nèi)酰胺抗生素－單環(huán)酰胺類,對(duì)G-

19、菌包括綠膿有強(qiáng)效，與哌酮相似；對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌屬、黃桿菌屬耐藥；對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效；主要品種：氨曲南（君刻單）；,其它β-內(nèi)酰胺抗生素－氧頭孢烯類,拉氧頭孢（噻嗎靈）、氟氧頭孢（氟嗎寧）；對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性強(qiáng)，對(duì)酮綠假單胞菌較弱；革蘭陽(yáng)性菌包括肺炎球菌較差，對(duì)腸球菌無(wú)效；對(duì)厭氧菌效果好，對(duì)脆弱擬桿菌較頭孢西丁強(qiáng)；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腦脊液濃度高；,碳青霉烯類,抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)，對(duì)MRSA、糞腸球菌

20、和屎腸球菌無(wú)抗菌活性，多數(shù)黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌.洋蔥伯克霍爾德菌耐藥；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，腦膜炎癥時(shí)腦脊液中可達(dá)到有效濃度；已上市的有亞胺培南＋西司他?。I去氫肽酶抑制劑）、帕尼培南＋倍他米隆、美羅培南；,碳青霉烯類適應(yīng)證,多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致的嚴(yán)重感染，用于銅綠假單胞菌感染時(shí)，注意療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥；脆弱擬桿菌等厭氧與需氧菌混合感染的重癥患者。病原未明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療

21、。泰能可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，帕尼培南＋倍他米隆、美羅培南可用于3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎患者；,氨基糖苷類,對(duì)G-菌有強(qiáng)效，主要用于G-菌感染，對(duì)部分G+菌（葡萄球菌）有效，對(duì)厭氧菌無(wú)效；鏈霉素、卡那霉素，對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌有效但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)效。,氨基糖苷類,慶大、妥布、奈替米星、依替米星等對(duì)腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強(qiáng)大活性，對(duì)葡萄球菌屬也有良好作用；大觀霉素用于單純性淋病治療；所有此

22、類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，因此社區(qū)獲得性呼吸道感染不宜選用本類藥物；,氨基糖苷類使用注意事項(xiàng),堿性條件下抗菌作用強(qiáng)耳、腎毒性神經(jīng)肌肉接頭阻滯（不能靜脈推）,大環(huán)內(nèi)酯類,對(duì)G-、G+菌抗菌活性不強(qiáng)，對(duì)非典型病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有效；沿用大環(huán)內(nèi)酯類品種（紅霉素、麥迪、乙酰螺旋等）對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（MRSA耐藥、腸球菌差）、非典型致病菌有較強(qiáng)的抗菌活性，革蘭陽(yáng)性厭氧菌敏感，脆弱擬桿菌耐藥；,大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯

23、類新品種（阿奇、克拉等）對(duì)革蘭陰性菌抗菌作用增強(qiáng)；阿奇霉素對(duì)流感嗜血桿菌、卡他莫拉抗菌活性較強(qiáng)，對(duì)肺炎支原體的作用為本類中最強(qiáng)者；克拉霉素對(duì)肺炎衣原體及嗜肺軍團(tuán)菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)者，對(duì)幽門螺桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性；,喹諾酮類藥物,抗菌譜廣，對(duì)G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其對(duì)G-菌；體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織和體液中藥物濃度高于血液濃度，可達(dá)到有效的抑菌或殺菌作用；半衰期較長(zhǎng)，濃度依賴型，可以減少給藥次數(shù)，使用方便；,

24、喹諾酮類藥物,第一代萘啶酸抗菌譜窄僅對(duì)大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有效；第二代如吡哌酸對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用較一代強(qiáng)；第三代陰性桿菌增加了對(duì)不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有效（除MRSA、腸球菌）；,喹諾酮類藥物,環(huán)丙沙星是目前上市的氟喹諾酮類中對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性最強(qiáng)者，左氧、氧氟與之相仿或略低，諾氟、依諾、培氟較低；左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強(qiáng)了對(duì)肺炎球菌等呼吸道常見(jiàn)病原菌的抗菌

25、活性，同時(shí)對(duì)非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱為呼吸喹諾酮類；,喹諾酮類藥物,氟喹諾酮類對(duì)結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌屬具有抗菌活性，如氧氟、左氧、環(huán)丙、氟羅、司氟沙星，作為治療耐藥結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌感染的二線用藥；除加替、莫西等少數(shù)新品種以外，脆弱擬桿菌等厭氧菌對(duì)喹諾酮類多數(shù)耐藥；本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥；,多肽類,萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古、替考拉寧；抗菌譜窄，抗菌作用強(qiáng)；對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌均有強(qiáng)大的抗菌作用，包括M

26、RSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌，對(duì)厭氧革蘭陽(yáng)性桿菌具有很好的抗菌活性；具有一定的耳腎毒性；,多肽類,臨床主要用于耐藥菌所致的嚴(yán)重感染、對(duì)青霉素過(guò)敏的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染、粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎；不宜用于預(yù)防用藥、MRSA帶菌者、粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗(yàn)用藥；萬(wàn)古耐藥的腸球菌屬常對(duì)替考拉寧敏感,其它抗菌藥物－磷霉素,是化學(xué)合成的廣譜抗生素、作用于細(xì)胞壁合成的早期

27、，分子量小，無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏；抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性（包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌、糞腸球菌）和革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌）有抗菌活性，但較青霉素類及頭孢菌素類差；與β-內(nèi)酰胺類、氨基苷類、萬(wàn)古、氟喹諾酮類等合用具有協(xié)同作用；,其它抗菌藥物－多粘菌素類,多粘菌素B和多粘菌素E，兩者抗菌譜相似，主要對(duì)革蘭陰性桿菌和酮綠假單胞菌有強(qiáng)大的抗菌作用，但對(duì)各種變形桿菌、革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌均耐藥；有嚴(yán)重的腎毒性和耳毒性；偶有多重耐藥革

28、蘭陰性桿菌嚴(yán)重感染其他藥物無(wú)效時(shí)可作為選用藥物；,抗真菌藥--侵襲性真菌感染（IFI）,多稀類—兩性霉素B（AmB）及含脂復(fù)合制劑三唑類—氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素類—卡泊芬凈,多稀類-兩性霉素B,廣譜抗真菌劑，對(duì)念珠菌、曲霉菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌等均有效;對(duì)卡氏肺孢子蟲(chóng)無(wú)效.幾乎不被胃腸道吸收，需要靜脈給藥；可通過(guò)胎盤屏障，腦積液濃度低，血漿半衰期24小時(shí)，腎臟排瀉很慢;抑菌或殺菌取決于藥物濃度;毒付反應(yīng)大，

29、腎毒性、寒顫、高熱、低鉀等。初始量:0.02-0.1mg/kg，每日或隔日增加5mg，治療量:0.6-0.7mg/kg，最大劑量:1mg/kg，總量1.5-3.0g。,多稀類--兩性霉素B含脂復(fù)合制劑,兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素B膽固醇復(fù)合體、兩性霉素B脂質(zhì)體;和兩性霉素B療效相當(dāng)，但毒性小，價(jià)格高;適用于不能耐受常規(guī)兩性霉素B治療或兩性霉素B治療無(wú)效的侵襲性真菌感染;,三唑類--氟康唑,抗菌譜窄，對(duì)念珠菌屬、隱球菌屬抗菌活性

30、，非白念菌中耐藥菌增多如光滑、克柔無(wú)效，曲霉菌多耐藥，毛霉菌無(wú)效；適應(yīng)癥：非粒細(xì)胞減少者的深部念珠菌病，侵襲性念珠菌病的預(yù)防，急性隱球菌性腦膜炎；治療量：200-400mg/d，預(yù)防量：50-400mg/d，不超過(guò)3周；,三唑類--伊曲康唑,對(duì)曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌有抗菌活性，對(duì)光滑念珠菌效果差，對(duì)毛霉菌無(wú)效；用法：第1-2天，200mg，靜滴，Bid；第3-14天，200mg靜滴Qd；之后序貫治療，口服液200mg

31、，Bid，直到癥狀改善及影像學(xué)上病灶基本吸收；,三唑類—伏立康唑,對(duì)念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、鐮刀霉屬等有抗菌活性,對(duì)毛霉菌無(wú)效；適應(yīng)癥：免疫功能低下的嚴(yán)重真菌感染；負(fù)荷劑量：6mg/kg，每12h1次，連用2次；維持量：4mg/kg，每12h1次；,棘白菌素類—卡泊凈芬,目前臨床資料尚少，對(duì)曲霉菌屬和念珠菌屬有效，對(duì)隱球菌、鐮刀菌屬、毛霉等無(wú)效。主要用于侵襲性曲霉病。用法：第1天70mg，之后50mg/天。不良反應(yīng)少,特定

32、細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素,耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病；接觸日托中心的兒童,,軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡性腫瘤。,,腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)病 ；多種臨床合并癥；近期應(yīng)用過(guò)抗生素治療。銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ纾褐U(kuò)、肺囊腫、DPB等）；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

33、（潑尼松>10 mg/d）；過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用>7 d；營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L,某些特定狀態(tài)下易感染的病原體,酗酒：肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬 COPD/吸煙者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 居住在養(yǎng)老院：肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體 患流感：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈

34、球菌、流感嗜血桿菌 接觸鳥(niǎo)類：鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素：厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺?。海ㄖU(kuò)、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素：耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌,微生物學(xué)信息,標(biāo)本的問(wèn)題抗菌藥物的敏感性和耐藥性問(wèn)題1、大多數(shù)體外藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是以血漿中能達(dá)到的安全藥物濃度為基礎(chǔ)確定的，未考慮局部因素的影響。2、病原體對(duì)藥物的敏感性取決于抗菌藥物在感染部位

35、能否達(dá)到有效的濃度。3、宿主的防御功能,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議,青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）,,老年人或有基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿 菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（

36、1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類,,需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼

37、吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,,需入住ICU的重癥患者 A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈

38、注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類,,需入住ICU的重癥患者 B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性

39、的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類,PK/PD參數(shù)與臨床合理應(yīng)用,PK研究機(jī)體對(duì)藥物的作用，即吸收、分布、代謝、排泄；PD研究藥物對(duì)機(jī)體的作用，劑量對(duì)藥效的影響，藥物對(duì)臨床疾病的效果；PK/PD將劑量－時(shí)間－濃度－效應(yīng)的關(guān)系聯(lián)系在一起研究；根據(jù)PK/PD制訂合理給藥方案,抗菌藥物－按殺菌活性分類,時(shí)間依賴殺菌劑濃度依賴殺菌劑與時(shí)間有關(guān)，但t 1/2或PAE長(zhǎng),時(shí)間依賴

40、殺菌劑,藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，在MIC4～5倍時(shí)殺菌速率即處于飽和；殺菌活性與藥物濃度超過(guò)MIC時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)；血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間（T>MIC）是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)；?-內(nèi)酰胺類、克林和大環(huán)、四環(huán)、萬(wàn)古；持續(xù)后效應(yīng)無(wú)或輕－中；,時(shí)間依賴殺菌劑,血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間達(dá)給藥間期的40～50％時(shí)，預(yù)期可達(dá)85％以上臨床療效；T>MIC 為給藥間隔40～50％以上；臨床上結(jié)合半衰期多次給藥；,時(shí)間依

41、賴殺菌劑,青霉素類和頭孢類t 1/2為30～60min，需多次給藥；頭孢他啶、噻肟、氨曲南t 1/2為1～2h，每日2～3次給藥可使大部分給藥間隔時(shí)間內(nèi)藥物濃度高于MIC；頭孢替坦等t 1/2大于2h，T>MIC達(dá)12h；,時(shí)間依賴殺菌劑,時(shí)間依賴殺菌劑，但t 1/2長(zhǎng)；頭孢曲松t 1/2 8h，一次給藥T>MIC達(dá)24h；有明顯的PAE，阿奇、萬(wàn)古等多肽類；,濃度依賴殺菌劑,氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑有PAE投

42、藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌速率及范圍越大；24hAUC/MIC、Cmax/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)；每日單次給藥或2次給藥；,抗菌藥物在不同組織中濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四環(huán)素膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松、 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠,抗菌藥在CSF中的濃度,腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí)

43、 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度>MIC CSF濃度≧MIC CSF濃度≦MIC 氯 青 鏈

44、 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布

45、 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定

46、 苯 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 頭孢唑 多粘 INH 噻肟

47、 阿莫西林 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 氟康唑 西丁 頭孢噻吩

48、 甲硝唑 氨曲南 氧氟沙星 美羅培南 阿昔洛韋 環(huán)丙

49、 培氟 阿米卡星 萬(wàn)古,,,,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,無(wú)關(guān)：總的作用不超過(guò)聯(lián)合中較強(qiáng)者累加：相當(dāng)于兩者作用相加的總和協(xié)同：比兩藥作用相加時(shí)

50、好拮抗：兩者合用時(shí)其作用互有抵消,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類第二類：靜止期殺菌劑如氨基苷類第三類：快效抑菌劑如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類第四類：慢效抑菌劑如磺胺藥,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,第一類與第二類合用?？色@得協(xié)同作用第三類與第一類合用有導(dǎo)致后者活性減弱的可能第三類與第二類可獲得累加或協(xié)同作用第三與第四可獲得累加作用藥物劑量和給藥順序也會(huì)影響結(jié)果,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)

51、證,病因未查明的嚴(yán)重感染，多見(jiàn)于有基礎(chǔ)疾病和免疫缺陷者。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。單一藥物不能控制的需氧菌和厭氧菌混合感染，2種或2種以上的病原菌感染，常見(jiàn)于腸穿孔引起的腹膜炎及胸、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷后。,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證,需長(zhǎng)程治療細(xì)菌有可能產(chǎn)生耐藥，主要見(jiàn)于結(jié)核病、慢性尿路感染、慢性骨髓炎。聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物劑量減少，如隱球菌腦膜炎，兩性霉素B與氟胞嘧啶合用時(shí)抗菌活性增強(qiáng)，前

52、者劑量可相應(yīng)減少。,抗菌藥物的投藥方法－給藥途徑,口服：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的藥物肌注：中等度感染、重癥感染靜脈用藥病情改善后可改為肌注。靜脈推注或滴注,抗菌藥物的投藥方法－局部用藥,治療全身性或臟器感染應(yīng)盡量避免局部用藥眼科感染局部用藥皮膚表層及口腔、陰道等粘膜表面的感染可局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥,療程,抗菌藥物的療程因不同感染而異一般宜用至體溫達(dá)正常、癥狀消退后72～

53、96h。敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1～2w感染性心內(nèi)膜炎宜4～6w傷寒在熱退后7～10d,療程,溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于10d布魯菌病6w或6w以上急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復(fù)正常。深部真菌感染一般6～12w或更長(zhǎng),臨 床 醫(yī) 師,合理使用抗生素有明確指征應(yīng)用抗菌藥物；選用適宜的抗菌藥物；采用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑、劑量和療程；,“理想”品種,抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃