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1、抗菌藥物的合理應(yīng)用,,一、 基本概念(一) 化療藥物、抗生素、抗菌藥物,:,,化療藥物,抗微生物藥,抗寄生蟲藥,抗腫瘤藥,抗菌藥物,抗真菌藥,抗病毒藥,,,應(yīng)用藥物對(duì)病原體所致疾病進(jìn)行預(yù)防或治療稱為化學(xué)治療,簡(jiǎn)稱化療?;熯^程中所用藥物稱化療藥物。,,抗菌藥物是指能抑制或殺滅細(xì)菌,用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物,廣義的細(xì)菌包括放線菌、衣原體、支原體、立克次體和螺旋體??股?antibiotics)是微生物(細(xì)菌、真菌和放線菌屬)的
2、代謝產(chǎn)物,能殺滅或抑制其他病原微生物、腫瘤或寄生蟲,包括天然抗生素,抗生素的半合成衍生物以及化學(xué)方法合成的仿制品。,(二) 抗菌譜、抗菌活性、化療指數(shù)抗菌譜是指抗菌藥抑制或殺滅病原微生物的范圍。窄譜抗菌藥和廣譜抗菌藥。抗菌活性是指藥物抑制或殺滅細(xì)菌的能力。抑菌藥和殺菌藥?;熤笖?shù)(chemotherapeutic index)一般用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示,是衡量化療藥物臨床應(yīng)用價(jià)值和安全性評(píng)價(jià)的重
3、要參數(shù)。,(三) 藥敏試驗(yàn)測(cè)定抗菌藥物在體外對(duì)病原微生物有無抗菌作用的方法,稱為藥物敏感試驗(yàn),簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)。最低抑菌濃度(MIC):藥物能夠抑制培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)的最低濃度;最低殺菌濃度(MBC):藥物能夠殺滅培養(yǎng)基內(nèi)細(xì)菌的最低濃度。藥物常用量時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過MIC的5倍以上,為高度敏感;相當(dāng)于或略高于MIC為中度敏感;低于MIC為耐藥。,(四) 抗生素后效應(yīng)將細(xì)菌暴露于濃度高于MIC的某種抗菌藥后,再去除培養(yǎng)基中的抗菌
4、藥,去除抗菌藥后的一定時(shí)間范圍內(nèi)(常以小時(shí)計(jì))細(xì)菌繁殖不能恢復(fù)正常,這種現(xiàn)象稱為抗生素后效應(yīng)(post-antibiotic effect,PAE)。抗菌藥物在初次接觸細(xì)菌時(shí)有強(qiáng)大的抗菌效應(yīng),而持續(xù)接觸效應(yīng)并不加強(qiáng),必須間隔一定的時(shí)間才會(huì)再次起效,稱為抗菌藥物的首次接觸效應(yīng)(first expose effect)。氨基糖苷類的首次接觸效應(yīng)明顯。,常用的抗菌藥物及藥理學(xué)特點(diǎn),一、β-內(nèi)酰胺類 (一)青霉素類 (二)頭孢菌素 (三
5、)非典型β-內(nèi)酰胺類,,,G+球菌(A組和B組溶血鏈球菌); 桿菌(白喉?xiàng)U菌,破傷風(fēng)桿菌等);G-球菌(腦膜炎球菌);其它病原體(鉤端、梅毒螺旋體、放線菌),天然青霉素,抗菌譜:,(一)青霉素類,適應(yīng)癥:,首選:溶血鏈球菌A組 、B組感染,炭疽,梅毒,鼠咬熱等。常用:大葉性肺炎、流腦; 破傷風(fēng),白喉(與抗毒素合用); 草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎、腸球菌性心內(nèi)膜炎,評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn): 1. 對(duì)不少感染療效好,甚至首選
6、2. 毒性小缺點(diǎn): 1.對(duì)G-桿菌無效; 2.耐藥金葡菌達(dá)90%; 3. po無效; 4.可引起過敏反應(yīng),天然青霉素,雙氯西林(dicloxacillin) 氟氯西林(flucloxacillin) 氯唑西林(cloxacillin) 苯唑西林(oxacillin),耐酶青霉素,可以口服,對(duì)產(chǎn)酶金葡菌有效,對(duì)MRSA(耐甲
7、氧西林金黃色葡萄球菌)無效。,廣譜青霉素,阿莫西林、氨芐西林、匹氨西林等 特點(diǎn):耐酸、不耐酶、廣譜、對(duì)綠膿桿菌無效。適應(yīng)癥:主要用于G-桿菌感染,氨芐西林:對(duì)腸球菌的作用優(yōu)于青霉素阿莫西林:對(duì)多種細(xì)菌作用比氨芐西林強(qiáng)而迅速,如腸球菌屬,沙門菌屬,布魯菌屬等??诜毡劝逼S西林好。,,抗假單胞菌廣譜青霉素,羧芐西林(carbenicillin) 磺芐西林(azlocillin) 哌拉西林(piperacillin) 呋芐西
8、林(furbenicillin),特點(diǎn):廣譜 、對(duì)綠膿桿菌有效 、不耐酸、不耐酶。,主要用于綠膿桿菌感染,也用于其他G-桿菌感染。,美西林匹美西林替莫西林,抗G-桿菌的青霉素,特點(diǎn):主要作用于G-桿菌,對(duì)腸桿菌科細(xì)菌作用較強(qiáng)。,(二)頭孢菌素(cephalosporins),第一代:頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉第二代:頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢克洛第三代:頭孢他定、頭孢曲松、 頭孢噻肟、頭孢唑酮第四代:頭孢吡
9、肟、頭孢匹羅,第一代:對(duì)G+菌作用強(qiáng),對(duì)G-菌作用弱;對(duì)青霉素酶穩(wěn)定,對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定;有不同程度腎臟毒性。主要用于抗藥金葡菌感染。呼吸道,尿路感染,皮膚,軟組織感染。第二代:對(duì)G-菌作用增強(qiáng),對(duì)綠膿桿菌無效;對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定;腎臟毒性降低。主要用于治療G-性桿菌所致的呼吸道、膽道感染泌、菌血癥,尿道感染。,,第三代:對(duì)G-菌作用明顯增強(qiáng),對(duì)綠膿桿菌,厭氧菌有效;對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定;對(duì)腎臟基本無毒性;腦脊液濃度提高。主要用
10、于治療尿路感染以及危及生命的敗血癥、腦膜炎、骨髓炎、肺炎,綠膿桿菌等嚴(yán)重感染。第四代:對(duì)G-菌作用優(yōu)于第三代,葡萄球菌,綠膿桿菌,厭氧菌。對(duì)酶高度穩(wěn)定。,頭孢噻肟,第三代對(duì)腸桿菌科,A、B組溶血性鏈球菌,肺炎球菌腦脊液濃度高,頭孢曲松,第三代對(duì)腸桿菌科作用強(qiáng),對(duì)流感桿菌,淋球菌,腦膜炎球菌為第三代中最強(qiáng)。半衰期長(zhǎng),>8小時(shí)。腦脊液濃度高。,頭孢他定,第三代抗綠膿桿菌作用強(qiáng)腸桿菌科,肺炎球菌高度敏感淋球菌,腦膜炎球菌
11、作用較強(qiáng),頭孢哌酮,抗綠膿桿菌作用強(qiáng)膽道濃度高難以透過血腦屏障,亞胺培南+西司他?。ㄒ种颇I臟脫氫肽酶)帕尼培南+倍他米隆美洛培南、比阿培南,碳青霉烯類,(三)非典型β-內(nèi)酰胺類,特點(diǎn):,抗菌譜廣:多數(shù)G+、G-的需氧菌、厭氧菌。包括耐藥金葡菌、綠膿桿菌 ??咕?qiáng) :高效,粒細(xì)胞缺乏病合并感染患者往往有效。 耐藥性少:對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,與其他藥無交叉耐藥性。 不良反應(yīng)輕。不耐酸不能口服。,碳青霉烯類,本身無明顯抗菌
12、作用,但能抑制β-內(nèi)酰胺酶。 克拉維酸<舒巴坦<他唑巴坦,Β-內(nèi)酰胺酶抑制劑,奧格門?。喊⒛髁?克拉維酸泰門?。禾婵ㄎ髁?克拉維酸優(yōu)力新:氨芐西林+舒巴坦他唑西林:哌拉西林+他唑巴坦,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定與青霉素?zé)o交叉過敏對(duì)需氧的G-桿菌及綠膿桿菌作用強(qiáng),氨曲南,卡蘆莫南,二、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類和萬古霉素,(一)新大環(huán)內(nèi)酯類,阿齊霉素(azithromycin)肺炎支原體的作用
13、是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)的。t1/2為2~3d。羅紅霉素(roxithromycin)對(duì)肺炎支原體、衣原體有較強(qiáng)的作用; t1/2為 12~14h克拉霉素(clarithromycin)對(duì)G+、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng). t1/2為3.5-4.9h,特點(diǎn):抗G+菌作用與紅霉素相似或稍差;組織濃度高,半衰期長(zhǎng);對(duì)軍團(tuán)菌,支原體,衣原體,流感桿菌作用比紅霉素強(qiáng);不良反應(yīng)少而輕;化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定,不易被胃酸破壞。,林
14、可霉素(lincomycin)和克林霉素(clindamycin)。骨組織濃度高,對(duì)金葡菌引起的骨髓炎為首選藥。嚴(yán)重的不良反應(yīng)為偽膜性腸炎。克林霉素的吸收,抗菌活性,毒性,臨床療效均優(yōu)于林可霉素。,(二) 林可霉素類,(三)萬古霉素(Vancomycin),糖肽類抗生素,抑制細(xì)胞壁合成耳毒性,腎毒性,變態(tài)反應(yīng)(紅人綜合癥)對(duì)G+菌作用強(qiáng):MRSA、MRSE、腸球菌嚴(yán)重的G+菌感染:MRSA、MRSE、腸球菌,對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗
15、生素過敏;其他抗生素引起的偽膜性腸炎。,三、氨基苷類,甙元+糖(含多個(gè)氨基) 天然藥物: 鏈霉素、慶大霉素、 卡那霉素、西索米星 人工合成:妥布霉素、阿米卡星、 奈替米星、小諾霉素,抗菌作用,1. 需氧G-桿菌,靜止期殺菌藥。綠膿桿菌:妥布霉素、阿米卡星、 慶大霉素。 2. 金葡菌3. 對(duì)結(jié)核菌有效:鏈霉素、卡那霉素、阿 米卡星 各藥在常用劑量下抗菌活性大致相同。,體內(nèi)過程,po難吸
16、收(<1%) t1/2為2~3h,嚴(yán)重腎功能不良時(shí)t1/2為35~150h 主要分布在細(xì)胞外液,組織細(xì)胞內(nèi)含量較 低 ,不易透過血腦屏障。 90%以原形從腎臟排泄,治療泌尿道感染好,堿化小便抗菌作用加強(qiáng),不良反應(yīng),耳毒性 前庭功能損害:眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫 發(fā)生率:新霉素>卡那霉素>鏈霉素>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星 耳蝸神經(jīng)損害:耳鳴、聽力↓、耳聾
17、 發(fā)生率:新霉素>卡那霉素>阿米卡星>西索米星>慶大霉素>妥布霉素>鏈霉素 亞臨床耳毒性發(fā)生率達(dá)10~20%,耳毒性發(fā)生機(jī)制及防治,機(jī)制:損害了內(nèi)耳柯蒂器毛細(xì)胞功能 1.避免與增加其耳毒性的萬古霉素、鎮(zhèn)吐藥、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等合用,避免與能掩蓋其耳毒性的苯海拉明、氯苯那敏、異丙嗪等抗組胺藥合用。2.注意耳鳴、眩暈等早期癥狀3. 根據(jù)腎功能調(diào)整劑量,監(jiān)測(cè)血藥濃度,腎毒性 發(fā)生率
18、: 新霉素>卡那霉素>妥布霉素>鏈霉素 年老、劑量過高以及合用兩性霉素B、桿菌肽、頭孢噻吩、環(huán)絲氨酸、多粘菌素B或萬古霉素可增加腎毒性的發(fā)生。,神經(jīng)肌肉阻斷作用,引起神經(jīng)肌肉麻痹, 嚴(yán)重可致呼吸停止 機(jī)制:與突觸前膜鈣結(jié)合部位結(jié)合,阻止鈣離子參與乙酰膽堿的釋放??捎眯滤沟拿髦委煛?腎功能↓、Ca2+ ↓、肌松藥、重癥肌無 力可誘發(fā)或加重癥狀。,過敏反應(yīng),較少見,發(fā)生率:新霉素>鏈霉素
19、>卡那霉素、阿米卡星>慶大霉素、妥布霉素,四、四環(huán)素類,(一)四環(huán)素:天然:四環(huán)素、土霉素 、金霉素半合成:多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、 米諾霉素 。,適應(yīng)癥:立克次體感染、斑疹傷寒、支原體肺炎 、鸚鵡熱、回歸熱、霍亂 、敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、膽道、 消化道輕癥感染。阿米巴痢疾(土霉素)。不良反應(yīng):二重感染;影響骨、牙生長(zhǎng)的;孕婦肝臟損害。,,藥動(dòng)學(xué):口服吸收不完全、有限度、易受食物和
20、含多價(jià)陽離子影響 ;分布廣泛,易沉淀于骨和牙組織、進(jìn)入胎兒循環(huán)和乳汁、不易進(jìn)入腦脊液 。,半合成四環(huán)素特點(diǎn),長(zhǎng)效高效。多西環(huán)素(8-10小時(shí));吸收不受食物影響。受離子的影響。多西環(huán)素大部分以結(jié)合或絡(luò)合的無活性代謝產(chǎn)物由糞便排泄,故對(duì)腸道菌群無影響,腎功能不全時(shí)仍可使用。,(一)喹諾酮類,五、合成抗菌藥,一代:萘啶酸 (1962)二代:吡哌酸 (1974) 三代:氟喹諾酮類 (1979) 諾氟沙星 、環(huán)丙沙星 、氧氟沙星
21、 、 左氧氟沙星 、洛美沙星 、氟羅沙星 、 司帕沙星 、莫西沙星 、吉米沙星 、 加替沙星 、 帕珠沙星,抗菌作用,殺菌藥:對(duì)靜止期、繁殖期細(xì)菌均有殺菌作用 ;抗菌譜廣,對(duì)多種G+、G_細(xì)菌有效,對(duì)G_桿菌的作用比對(duì)G+ 強(qiáng);抗藥性少,與其它抗菌藥無交叉抗藥性。,,1、口服吸收快,F(xiàn)值: 諾氟沙星30%一50%, 環(huán)丙沙星50%一74%, 氧氟沙星、洛美沙星
22、90%。 同服抗酸藥如A l 3+、Mg 2+、Ca 2+ 等導(dǎo)致喹諾酮 藥物生物利用度下降。,藥動(dòng)學(xué)特性:,,2、分布廣:,大多數(shù)氟哇諾酮類的Vd很大,為80—100 L。離子化程度低,血漿蛋白結(jié)合率低及水溶性高,這些待征均促使其向血管外部轉(zhuǎn)運(yùn)。淚腺、唾液腺、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)和呼吸道的粘膜以及心、肺組織的濃度非常高。感染組織比正常組織高,能滲入巨噬細(xì)胞和其他
23、吞噬細(xì)胞中。但血藥峰濃度不高,一般在腦脊液中濃度不高。,培氟沙星以肝清除為主。氧氟沙星、洛美沙星以腎清除為主。諾氟沙星、依諾沙星、環(huán)丙沙星、斯帕沙星則肝、腎消除均為重要途徑。體內(nèi)消除較慢,有效濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)。其中培氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星T ½很長(zhǎng)。腎功能下降者諾氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星或蘆氟沙星T 1/2延長(zhǎng)2倍,氧氟沙星或左氧氟沙星可延長(zhǎng)4倍。,3、體內(nèi)消除:肝臟代謝和腎臟排泄,不良反應(yīng),1、胃腸反應(yīng) 2
24、、神經(jīng)系統(tǒng):頭痛、頭暈、失眠、偶爾抽搐(癲癇史者不宜用)3、過敏:藥疹、瘙癢、紅斑、光敏反應(yīng) (洛美沙星,培氟沙星、司氟沙星),應(yīng)避免陽光直射。 4、肝臟毒性:轉(zhuǎn)氨酶升高 5、腎臟毒性 6、幼年動(dòng)物的關(guān)節(jié)軟骨有損害,左氧氟沙星:肺炎支原體,奈瑟菌病,結(jié)核桿菌。尿、膽汁、痰液中濃度高(膽汁中為血中7倍)。培氟沙星:抗菌譜同諾氟沙星,抗菌活性低于 諾氟沙星,生物利用度高,可通過炎癥腦 膜進(jìn)
25、入腦脊液。 環(huán)丙沙星:高效、廣譜,體外抗菌活性最強(qiáng)。 口服生物利用度不高。,,甲硝唑1.抗滴蟲、抗阿米巴原蟲、抗厭氧菌作用。脆弱類桿菌,破傷風(fēng)梭菌,幽門螺桿菌,艱難梭菌--厭氧菌腦膜炎、幽門螺桿菌引起的消化性潰瘍、四環(huán)素致假膜性腸炎、與抗毒素合用治療破傷風(fēng)。2.用藥期間和停藥一周內(nèi),禁用含乙醇飲料(乙醛脫氫酶) 3.孕婦禁用,第三節(jié) 抗菌藥物應(yīng)用的基本原則,1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征,避免濫用。2.根據(jù)病原菌
26、和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。3.根據(jù)藥物的抗菌作用特點(diǎn)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇藥物。4.制定適當(dāng)?shù)慕o藥方案。5.重視綜合性治療措施。6.加強(qiáng)對(duì)常見感染性疾病的病原菌及其耐藥性變遷的監(jiān)督。7.對(duì)抗菌藥物的使用實(shí)行分級(jí)管理制度。,一、不同的生理病理狀態(tài)新生兒:故藥物用量比按體重計(jì)算者略高;給藥間期比成人長(zhǎng);出生30d期間,宜按日齡而調(diào)整劑量或給藥間期。毒性較大的藥物,主要經(jīng)腎排泄的藥物應(yīng)盡量避免; 磺胺藥
27、,氨基糖苷類,萬古霉 素,多粘菌素類,四環(huán)素等應(yīng)盡量避免 應(yīng)用,氟喹諾酮類不宜使用。,老年人:①選用殺菌藥物;②選用毒性低,用量宜偏小,根據(jù)腎功能情況給予調(diào)整。③盡量避免使用毒性大的抗菌藥物, 氨基糖苷類、萬古霉素。,孕婦:妊娠期間用藥量應(yīng)略高于常用量;宜選用毒性低,無致畸作用的藥物;四環(huán)素類,磺胺類,TMP,乙胺嘧啶,甲硝唑等有致畸作用,妊娠期須禁用。,腎功能減退:①藥動(dòng)學(xué)特征的改變;②藥物及代謝
28、產(chǎn)物的毒性;③腎功能減退的程度以及抗菌藥物對(duì)腎臟的毒性。,通常應(yīng)避免使用主要經(jīng)腎排泄而且對(duì)腎臟有損害的兩性霉素B、萬古霉素、氨基糖苷類和多粘菌素類等抗菌藥。,肝功能減退:①對(duì)經(jīng)肝臟代謝的藥物其藥動(dòng)學(xué)影響;②肝病時(shí)該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性增加。,肝功能嚴(yán)重受損時(shí),對(duì)在肝臟代謝而由腎臟排泄的β-內(nèi)酰胺類(哌拉西林,頭孢哌酮等)、喹諾酮類、克林霉素、林可霉素等應(yīng)減量慎用,兩性霉素B等應(yīng)盡量避免使用。,病因未查明的嚴(yán)重感染,免疫功能低
29、下者并發(fā)嚴(yán)重感染;單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染.如感染性心內(nèi)膜炎;多種細(xì)菌引起的混臺(tái)感染如腸穿孔引起的腹膜炎;較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌合可能產(chǎn)生耐藥者(如結(jié)核病);聯(lián)合用藥后毒性較強(qiáng)的藥物用量可以減少。,二、聯(lián) 合 應(yīng) 用,1.肺炎鏈球菌:耐青霉素肺炎鏈球菌(PRP),高度耐藥和多重耐藥菌株,僅對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟及萬古霉素低度敏感。2.金黃色葡萄球菌:青霉素耐藥率極高,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),對(duì)萬古霉素仍然敏感(
30、下降)。3.如表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌: 對(duì)甲氧西林和苯唑西林耐藥很常見,且已有耐萬古霉素的表皮葡萄球菌。,4.腸球菌:耐萬古霉素的腸球菌(VRE)常見。僅有20%~30%的VRE對(duì)壁霉素敏感。5. G-b、腸桿菌科菌屬:產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株。第三代頭孢菌素和氨曲南,第四代頭孢菌素均耐藥。 可能敏感:亞胺培南、美羅培南、頭孢 美唑、頭孢西丁、頭孢替坦、β-內(nèi)酰
31、 胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及氟 喹喏酮類等。,6. G-b、銅綠假單胞菌: AmpC陽性株:對(duì)幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素(β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)、氨基糖苷類、喹喏酮類耐藥,敏感:亞胺培南、美羅培南及第四代頭孢菌素(頭孢吡肟和頭孢匹羅)敏感。7.銅綠假單胞菌:阿米卡星,環(huán)丙沙星;頭孢他啶,亞胺培南。,分級(jí)管理①非限制使用:輕度與局部感染②限制使用:嚴(yán)重感染、免疫功能低下者、只對(duì)此類藥物敏感
32、③特殊使用:從嚴(yán)控制,浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄(2012版),,,,,,,,,,,,常見感染性疾病的治療一、急性上呼吸道感染病毒感染占70%~80%,單純病毒感染一般以對(duì)癥處理為主,不用抗菌藥物治療,抗病毒藥物的使用也不普遍。繼發(fā)細(xì)菌性感染,體溫超過39℃時(shí),應(yīng)及時(shí)使用抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)治療常應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類(青霉素、阿莫西林,頭孢拉定);喹諾酮類(左氧氟沙星,環(huán)丙沙星);大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)口服。,二、 肺炎細(xì)菌性
33、肺炎占80%。院外感染以肺炎球菌為主,其次為流感桿菌以及肺炎支原體,肺炎衣原體,金葡菌等。院內(nèi)感染中G-桿菌如綠膿桿菌,肺炎桿菌,大腸桿菌,腸桿菌屬等占相當(dāng)比例,其他尚有耐青霉素及耐甲氧西林金葡菌,表葡菌,腸球菌屬,肺炎球菌等。,肺炎球菌肺炎首選青霉素G,成年人每日480~600萬U,分次靜滴。過敏者可用紅霉素,克林霉素或氧氟沙星。耐藥者可用第1代頭孢菌素類,如頭孢唑林,頭孢拉定等。高度耐藥可用萬古霉素,1.0~2.0g/d,分1
34、~2次靜滴。,G-桿菌肺炎通常經(jīng)驗(yàn)性治療采用氨基糖苷類聯(lián)用廣譜青霉素、喹諾酮類、頭孢菌素類、亞胺培南,氨曲南等;或頭孢菌素類聯(lián)用喹諾酮類。對(duì)銅綠假單胞菌肺炎,首選哌拉西林,或哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星;對(duì)流感嗜血桿菌肺炎,宜用第2~3代頭孢菌素。,軍團(tuán)菌肺炎首選大環(huán)內(nèi)酯類,可聯(lián)用利福平。喹諾酮類 左氧氟沙星口服或靜滴也有較好療效。肺炎支原體肺炎指肺炎支原體引起的急性呼吸道感染伴肺炎。大多為自限性,重者可選用選大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素,
35、羅紅霉素,克拉霉素,阿齊霉素等)或四環(huán)素類治療,喹諾酮類也有較好療效。,三、腦膜炎①新生兒:大腸桿菌,B組溶血性鏈球菌,沙門菌屬,李斯德菌屬;②嬰幼兒:流感桿菌,腦膜炎球菌,肺炎球菌;③成人:肺炎球菌,腦膜炎球菌,金葡菌,腸桿菌科細(xì)菌或綠膿桿菌;④其他:厭氧菌,表葡菌,結(jié)核桿菌等。細(xì)菌性腦膜炎治療的關(guān)鍵是盡快檢出病原菌,并進(jìn)行藥敏試驗(yàn),以指導(dǎo)選藥。通常宜選用具有殺菌作用、易透過血腦屏障的藥物。,流腦由腦膜炎球菌引起的化膿性
36、腦膜炎。青霉素首選,其他有效的藥物包括:磺胺嘧啶,氯霉素,頭孢噻肟,頭孢曲松等。,G-桿菌腦膜炎病原菌多為大腸桿菌,變形桿菌,克雷伯桿菌,肺炎桿菌,綠膿桿菌等。①氨基糖苷類:慶大霉素5mg/kg·d,妥布霉素5mg/kg·d,阿米卡星20mg/kg·d。②哌拉西林12~16g/d。③頭孢菌素類:頭孢噻肟4~8g/d,頭孢他定4~6g/d,頭孢曲松2~3g/d。以上均為成人劑量,分次靜脈給藥。常用的
37、治療方案是哌拉西林與氨基糖苷類合用或單獨(dú)應(yīng)用第3代頭孢菌素類。,四、 心內(nèi)膜炎常見的致病菌為草綠色鏈球菌,糞腸球菌,金葡菌,金葡菌,表葡菌,需氧G-桿菌。治療的關(guān)鍵是殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中為纖維蛋白和血栓等所掩蓋的病原菌。較大劑量的β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等殺菌藥物,療程亦要足夠長(zhǎng),一般需4-6周,以避免復(fù)發(fā)。,草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎大劑量青霉素與慶大霉素聯(lián)用,青霉素過敏者根據(jù)具體情況可改用紅霉素,萬古霉素或第1代頭孢菌素。
38、青霉素1000萬~2000萬u/d,分4~6次。慶大霉素1mg/kg,q8h。,腸球菌心內(nèi)膜炎一般首選氨芐西林與慶大霉素聯(lián)用。過敏或耐藥者可用萬古霉素。 G-桿菌心內(nèi)膜炎常見致病菌為腸桿菌科或綠膿桿菌,首選哌拉西林與氨基糖苷類合用,也可根據(jù)藥敏選用第3代頭孢菌素類。,五、傷寒與傷寒帶菌者傷寒桿菌對(duì)氯霉素,復(fù)方SMZ-TMP和氨芐西林的耐藥率日益增加,目前首選的藥物為氟喹諾酮類,如氧氟沙星300mg每日2次口服或200mg每8~
39、12小時(shí)靜脈滴注;環(huán)丙沙星500mg每日2次口服等。療程為14天。此類藥物可能影響骨骼發(fā)育,患兒,孕婦,哺乳期婦女等慎用;第3代頭孢菌素頭孢噻肟,頭孢曲松等對(duì)傷寒桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性,毒性小,適用于患兒,孕婦,哺乳期婦女以及氯霉素耐藥者。,六、敗血癥,病原菌及其毒素侵入血液,引起嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)綜合癥。高熱,寒戰(zhàn),心動(dòng)過速,呼吸急促,皮疹和神志改變,休克, DIC,多器官功能衰竭。病原菌不能確定時(shí):廣譜青霉素(哌拉西林,替卡西林
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