抗菌藥物的合理應(yīng)用和監(jiān)護(hù)ppt課件

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用和監(jiān)護(hù)1臨床藥師基本情況臨床藥師有專職臨床藥師7名，其中包括一名信息藥師專業(yè)：呼吸、心血管、ICU、兒科、血液、腎臟臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)：抗菌藥物、心血管、ICU2臨床藥師培養(yǎng)2006年獲批衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地2007年成為衛(wèi)計(jì)委臨床藥師制試點(diǎn)單位?？婆R床藥師深入臨床一線參與臨床治療3匯報(bào)提綱抗菌藥物相關(guān)基本概念抗菌藥物分類及代表藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用特點(diǎn)實(shí)踐和體會(huì)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)護(hù)4抗菌藥物病原體抗菌作用耐藥性抗病能力

2、防治作用&不良反應(yīng)體內(nèi)過程人體致病5細(xì)菌形態(tài)與結(jié)構(gòu)按基本形態(tài)分為球菌雙球菌鏈球菌葡萄球菌桿菌螺形菌弧菌螺菌6抗菌藥物病原體抗菌作用耐藥性抗病能力防治作用&不良反應(yīng)體內(nèi)過程人體致病71928年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代8抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展910應(yīng)用現(xiàn)狀藥物使用和銷售量前100位的藥品中，抗菌藥物占30%；住院患者抗菌藥物的使用率為80%；外科手術(shù)患者抗菌藥物使用率為95%；住院患者抗菌藥物費(fèi)用約占總費(fèi)用近

3、50%11應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物使用結(jié)果：細(xì)菌耐藥速度加快大腸埃希氏對(duì)喹諾酮類藥物耐藥大于70%金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥大于80%不斷涌現(xiàn)的耐藥性問題2.藥物不良反應(yīng)增多耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM1）多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDRAB）產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）1

4、2法律法規(guī)2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008年《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》482009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》382010年《中國國家處方集》2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》84號(hào)2012年《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》32號(hào)13抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)

5、及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥（PKPD)14抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂藥物選擇給藥劑量給藥途徑給藥頻次用藥療程15抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥

6、性的感染由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少劑量可適當(dāng)減少16抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥病毒性感染17抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用的基本原則肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用18腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用注：需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也

7、可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。19肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用注：活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用。20抗菌藥物分級(jí)管理21相關(guān)制度（規(guī)定）手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)制度抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制抗菌藥物遴選定期評(píng)估制度2223細(xì)菌的基本結(jié)構(gòu)細(xì)胞壁細(xì)胞膜細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞核242526青霉素G青霉素類半合成耐酶廣譜復(fù)合青霉素一代:頭孢唑啉?內(nèi)酰胺類頭孢菌素非典型?內(nèi)酰胺類二代:頭孢呋辛三代:曲松、他啶、頭孢哌酮舒巴坦

8、四代:頭孢吡肟頭霉素類:頭孢西丁、頭孢美唑碳青霉烯類:亞胺培能、美羅培南單環(huán)類:氨曲南氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢臨床使用最廣的、用量最大的抗菌藥物27青霉素類特點(diǎn)繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉28青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、綠膿、沙、痢、奇沙雷菌青G－－耐酶青－－－氨青－－哌拉－2930頭孢菌素抗菌譜GG一代二代三代四代31一代頭孢代表用藥：五水頭孢唑林鈉革蘭陽性球菌均有良好抗菌活性心

9、血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)（葡萄球菌）32二代頭孢頭孢呋辛、鹽酸頭孢替安、頭孢孟多酯鈉II類切口及III類污染切口手術(shù)（革蘭陰性腸道桿）對(duì)金葡菌、鏈球菌、腦膜炎球菌、流感桿菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌、志賀菌等限制使用級(jí)特殊使用級(jí)33三代頭孢對(duì)G菌抗菌活性弱于一、二代，對(duì)G桿菌、綠膿桿菌及厭氧菌作用強(qiáng)對(duì)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對(duì)腎臟基本無毒性半衰期長(zhǎng)，分布廣用于治療尿路感染及危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、

10、骨髓炎等（大腸桿菌、克雷伯氏肺炎）34第三代頭孢腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟耐腎肝內(nèi)代謝哌酮不耐肝膽出血傾向曲松~耐肝膽半衰期長(zhǎng)，腎入CSF多他定耐腎免疫缺陷者感染3536四代頭孢臨床應(yīng)用可用于治療對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的細(xì)菌感染。主要用于治療各種嚴(yán)重感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、膽道感染、敗血癥等代表用藥頭孢吡肟頭孢噻利四代頭孢的臨床應(yīng)用存在一定的爭(zhēng)議！37單環(huán)類氨曲南Aztreonam窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌對(duì)不動(dòng)桿菌

11、、產(chǎn)堿、厭氧菌差耐酶、低毒與青、頭孢無交叉過敏38頭霉素抗菌活性與（二代頭孢抗厭氧菌）相當(dāng)代表用藥頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢咪諾Cefminox39氧頭孢烯類抗菌活性與三代頭孢＋抗厭氧菌相當(dāng)代表用藥拉氧頭孢M(jìn)oxalactam（出血傾向）40碳青霉烯類ShahPM52:53854241碳青霉烯類抗生素?抗菌譜極廣–需氧G菌：鏈球菌屬、MSSA等–腸桿菌科，對(duì)ESBL穩(wěn)定性高–銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升

12、快厄他培南無活性）–厭氧菌?適應(yīng)證–多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染–脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者–病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療42β內(nèi)酰胺酶抑制劑43臨床常見的復(fù)方制劑及其應(yīng)用替卡西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸氨芐西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦美洛西林舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦頭孢曲松他唑巴坦44三種酶抑制劑的比較(注:高較高中等低)45大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)抗菌譜窄對(duì)G作用強(qiáng)，對(duì)G球菌、

13、厭氧菌具一定作用對(duì)非典型病原體（支原體、衣原體等）具良好作用快效抑菌劑口服吸收組織分布廣，胞內(nèi)濃度高不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯46大環(huán)內(nèi)酯類4748萬古霉素對(duì)革蘭陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辯梭菌作用突出組織分布好，透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)49監(jiān)護(hù)要點(diǎn)定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能1并注意聽力改變對(duì)老年患者及

14、腎功能不全者2應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度血藥谷濃度不超過5～10mgL谷濃度至少保持在10mgL以上；復(fù)雜感染，谷濃度應(yīng)達(dá)到1520mgL2.大劑量（谷濃度欲達(dá)到15~20mgL）腎損害高風(fēng)險(xiǎn)（聯(lián)用氨基糖甙類藥物）不穩(wěn)定腎功能（明顯改善或惡化）長(zhǎng)程治療（大于3~5天）1.腎毒性判斷標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)日后出現(xiàn)血清肌酐濃度持續(xù)升高（增加0.5mgdl或較基線水平增加50%以上50氟喹諾酮類51氟喹諾酮類廣譜：G－為主，非典型（衣原體，支原體等）口服生物利用度較高

15、，分布廣細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥小兒，孕婦不宜應(yīng)用52喹諾酮:安全性與耐受性GAT=加替沙星GRX=格帕沙星LOM=洛美沙星LVX=左氧氟沙星OFX=氧氟沙星SPX=司帕沙星TVA=曲伐沙星BreenJetal.JRespirDis.199920(suppl11):S70S76.53硝基咪唑類第一代：甲硝唑第二代：替硝唑第三代：奧硝唑適應(yīng)癥：用于各種厭氧菌感染、偽膜性腸炎、與其他抗菌藥物聯(lián)合用于盆腔、腸道、腹腔等手術(shù)的預(yù)防用藥。54我們能做

16、什么？551.六步洗手法562.宣傳教育（臨床科室交流）572.宣傳教育（聯(lián)盟醫(yī)院交流）開展聯(lián)盟醫(yī)院調(diào)查、培訓(xùn)工作58出版宣傳材料593.抗菌藥物安全用藥病人有無指征藥物的作用特點(diǎn)病人的病史及生理病理特點(diǎn)藥物的適應(yīng)癥藥物的禁忌癥讓我們攜起手來，共同保障用藥安全！604.抗菌藥物的優(yōu)化使用策略策略性換藥循環(huán)治療策略降階梯治療策略序貫治療策略短程治療策略61病人伴發(fā)熱感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌G＋G－療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)