快速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期應(yīng)用

1、快速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期的應(yīng)用,五河縣人民醫(yī)院手術(shù)室 晉繪娟,目錄,CONTENTS,,,概 念,快速康復(fù)外科（fast-track surgery FTS）又稱“促進 術(shù)后恢復(fù)綜合方案（ERAS)”， 是指在圍術(shù)期采用有循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)的一系列優(yōu)化措施，來阻斷或減輕機 體的應(yīng)激反應(yīng)，以達到使患者術(shù)后快速康復(fù)、縮短住院時間、減少住院費用的目的。,由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并且予以實施,核心原則：減少創(chuàng)傷和應(yīng)激

2、,發(fā)展史,,,,FTS最早見于1999年丹麥的醫(yī)生Kehlet在美國外科年會的報告中，隨后Kehlet探索了臨床可行性及優(yōu)越性，取得了較大成績；,歐洲五國率先組成了ERAS合作組（蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥),歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會（EPESN)提出了ERAS的統(tǒng)一方案,在結(jié)直腸疾病中FTS應(yīng)用最經(jīng)典，并逐步拓展到外科所有手術(shù),,我國最早的相關(guān)報道見于2006年,FTS與傳統(tǒng)方法比較,FTS與傳統(tǒng)方法比較,FTS與傳統(tǒng)方法比較,F

3、TS的主要內(nèi)容,入院前教育,不需要腸道準(zhǔn)備,不整夜禁食，術(shù)前2h進水及碳水化合物,不需術(shù)前用藥,不放鼻胃管,短效麻醉藥,中胸段硬膜外止痛麻醉,避免水鈉潴留,小切口、無引流管,保持體溫及手術(shù)室溫度,早期下床活動,監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后,圍手術(shù)期口服營養(yǎng),早期拔除胃管,刺激腸蠕動,預(yù)防惡心嘔吐,口服非阿片類止痛藥,,快速康復(fù)外科的主要措施,術(shù)前訪視與知識宣教不徹夜禁食，術(shù)前10h流質(zhì)飲食， 2h口服12.5%碳水化合物飲料不腸道準(zhǔn)備

4、放置鼻胃管戒煙酒及器官功能調(diào)整至最佳預(yù)防深靜脈血栓,術(shù) 前,富含12.5%碳水化合物的飲料，含12%單糖、12%二糖和76%多糖，滲透壓為285mOsm.kg，這種飲料可在90min內(nèi)從胃排空,,糖≠碳水化合物,術(shù)前訪視,手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼，增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,護士應(yīng)介紹手術(shù)室的環(huán)境及工作流程，針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)。 注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的術(shù)前宣教。 詳細(xì)地

5、告知康復(fù)各階段可能的時間,術(shù)前知識宣教,住院須知 快速康復(fù)知識 麻醉與手術(shù)方式 出院須知,打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼,術(shù)前飲食,術(shù)前“常規(guī)”,術(shù)前12h禁食禁水,生理損傷和應(yīng)激狀態(tài) 意外創(chuàng)傷 燒傷膿毒血癥擇期手術(shù),,過早禁食禁水加重低血糖,,糖耐量受損胰島素抵抗,增加術(shù)中術(shù)后補液,,,,術(shù)前飲食,FTS,術(shù)前1天晚上進食流質(zhì)，術(shù)前2h給予口服12.5%碳水化合物

6、或靜脈滴注10%糖類液體200-400ml，可以,減輕術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài),不增加術(shù)中返流及誤吸的危險,減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率,減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng),2013年南京大學(xué)研究生畢業(yè)論文研究結(jié)果顯示,進食碳水化合物90分鐘后胃已排空，所以術(shù)前2h口服，麻醉時不增加嘔吐和誤吸的危險,促進病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備 患者舒適度降低，灌腸有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴散和轉(zhuǎn)移。,術(shù)前腸道準(zhǔn)備，導(dǎo)致患者水

7、電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境失衡，降低機體抵抗力，降低手術(shù)的應(yīng)激能力，增加吻合口瘺的發(fā)生機率并可以增加術(shù)后胰島素抵抗，使血糖升高，增加感染風(fēng)險,口服新霉素，術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸或全腸道灌洗，目的是減少手術(shù)后腹腔感染和吻合口漏的發(fā)生。,傳統(tǒng)觀念,FTS,僅在胃腸功能不良的情況下術(shù)前1天口服緩瀉劑及腸道抗菌藥物,避免嚴(yán)格的機械性腸道準(zhǔn)備,馬雪玲，王玉玨，結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科護理的現(xiàn)狀和進展[J].護士進修雜志.2016,8（31）

8、,術(shù)前置胃管觀念,傳統(tǒng)觀念,FTS,患者舒適度降低，放置胃管還有可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擴散和轉(zhuǎn)移。,術(shù)晨麻醉后放置胃管行胃腸減壓,增高肺炎發(fā)生率（胃管降低食道括約肌張力）,延誤經(jīng)口營養(yǎng),胃腸減壓只適用于 1.術(shù)后嚴(yán)重腹脹和難治性 嘔吐 2.以及某些特殊胃腸手術(shù) (胃和十二指腸手術(shù)),,彭淼，不置胃管在快速康復(fù)外科結(jié)直腸癌圍術(shù)期有效性和安全性分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2014,31（7）,常規(guī)放置,不常規(guī)放

9、置,術(shù)前調(diào)整器官功能,術(shù)前通過吹氣球進行器官功能鍛煉,戒煙至少2周,北大醫(yī)學(xué)部統(tǒng)計結(jié)果顯示：37.8%的外科手術(shù)患者合并肺部并發(fā)癥,會診,預(yù)防深靜脈血栓,使用肝素預(yù)防栓塞,所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)使用,,促進血液循環(huán)，減少血液淤積,快速康復(fù)外科的主要措施,使用硬膜外麻醉術(shù)中保溫控制性輸液微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用抗生素應(yīng)用,術(shù) 中,麻醉方法選擇,硬膜外麻醉優(yōu)點,如果區(qū)域麻醉能

10、夠滿足手術(shù)需要，盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟 烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而 保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。,有利于保護肺功能減少心血管負(fù)擔(dān)減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護免疫功能,田珂.快速康復(fù)外科理念的麻醉管理在胃癌手術(shù)患者中的應(yīng)用[D].南方醫(yī)科大學(xué)，2017：7,術(shù)中保溫,,低體溫,,環(huán)境溫度過低保溫措施不當(dāng)手術(shù)時間>2

11、h內(nèi)臟或傷口暴露大量輸入低溫液體或血液失血和休克導(dǎo)致組織灌注不足和產(chǎn)熱不足,刺激腎上腺激素和兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放刺激機體產(chǎn)熱，加劇 氧消耗和機體缺氧刺激周圍血管收縮,增加循環(huán)阻力,造成組織缺氧影響凝血功能、白細(xì)胞功能障礙誘發(fā)心律失常切口感染,低體溫對機體的影響,術(shù)中保溫,維持術(shù)中體溫的益處,減小麻醉恢復(fù)時寒顫的發(fā)生降低術(shù)后切口感染率降低心臟并發(fā)癥（心動過速、房顫）發(fā)生率減少氮分解減少術(shù)中輸血量減輕患者的

12、不適感 ，減少咳嗽、發(fā)熱等發(fā)生率,,陳榮珠.綜合保溫措施在肝臟手術(shù)患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用[J].實用肝臟雜志，2014,7（17）,手術(shù)室室溫控制22^25℃,術(shù)中保溫,術(shù)中保溫,患者非手術(shù)部位保暖：應(yīng) 用暖風(fēng)機、保溫毯和保溫 被防止體溫降低（皮膚丟 失熱量占 90%）,術(shù)中保溫,輸入液體和腹腔灌洗液 加溫37℃,麻醉氣體加溫： 使呼吸機中 干燥寒冷的麻醉氣體實現(xiàn)恒溫、 濕化和暖化，可以減少10%的 熱量散

13、失[1],人工鼻,,方華.手術(shù)患者低體溫防護的研究進展[J].護理實踐與研究，2015,12（8）.,控制性輸液,圍手術(shù)期輸液在FTS所有實施方案中發(fā)展最快，也爭論最多。,為了維持一個理想的血壓,傳統(tǒng)方法在圍手術(shù)期往往給予大量補液,這會使身體 處于一種過度補液、水中毒狀態(tài)。,傳統(tǒng)補液方法,使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓，合理的處理方法是使用血管收縮藥，而不是大量輸液。,FTS補液方法,姜華，李云濤.加

14、速康復(fù)外科在擇期結(jié)直腸手術(shù)中的評估[J].中國普外科基礎(chǔ)與臨床雜志，2016,8.,控制性輸液,提供基本需要 關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供 防治：組織水腫（恰當(dāng)?shù)闹苿┻x擇、利尿劑） 兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié) 首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持,術(shù)中液體輸注4-6ml/kg/h,術(shù)中輸液原則,,鄭捷.控制性輸液用于腹腔鏡胃腸道腫瘤圍術(shù)期的臨床研究[J]. 臨床外科雜志，2017,7.,控制性輸液,腸道水腫 直接導(dǎo)

15、致或加重術(shù)后腸梗阻。 延長胃排空時間、排氣排便時間 組織氧合減少，影響傷口、吻合口愈合 凝血功能 增加心臟并發(fā)癥 增加肺水腫、肺炎及呼吸衰竭發(fā)生率,過度補液危害,晶體液的不利因素,輸入的晶體液可能較多的 蓄積在組織間隙 術(shù)后第3天，蓄積在組織間 隙的液體開始返回血管內(nèi)， 尿量增加 若心、肺功能不良，則高 容量易導(dǎo)致心衰、肺水腫,控制性輸液,控制性輸液,少量輸入即可維持血壓 減少組織水腫

16、快速充分恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流 ，更好 改善組織氧合 維持血漿滲透壓，減少滲出,輸注膠體液？,,謝鐵強，李永平.腎腫瘤根治術(shù)患者圍術(shù)期兩種容量治療方案效果比較[J].臨床誤診誤治，2017,1.,微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用,微創(chuàng)手術(shù)切口小可使炎性 反應(yīng)最小化（關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、 微創(chuàng)化手術(shù)如小切口技術(shù) 和規(guī)范化手術(shù)技巧等）微創(chuàng)手術(shù)可以減少軟組織 損傷、縮短手術(shù)時間、減 少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼 痛、加速康復(fù)、早期出院

17、 以及改善美觀。,抗生素應(yīng)用,預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù) 部位感染，應(yīng)該在切皮前30~60 分鐘單劑量的方式使用。,術(shù)中也可能使用重復(fù)劑量，這個由 藥物的半衰期和手術(shù)持續(xù)時間來決 定。,快速康復(fù)外科的主要措施,術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及促進功能恢復(fù)早期飲水與進食及下床活動留置硬膜外導(dǎo)管止痛，少用阿片類鎮(zhèn)痛藥每日制定治療與護理計劃，明確出院標(biāo)準(zhǔn),術(shù) 后,不放置不必要的引流

18、,傷口感染、血腫、傷口裂開等 并發(fā)癥與是否放置引流管無關(guān) 系。 術(shù)中必須仔細(xì)充分止血，不常規(guī)放置引 流，這樣利于早期下床活動鍛煉，加速 康復(fù)過程。,胰腺手術(shù),尿管留置,傳統(tǒng)方法,FTS,放置3~4天影響病人術(shù)后的早 期活動增加尿路感染的幾 率,硬膜外止痛時一天 后拔除直腸經(jīng)腹前低位切 除時放置2天,,吳茜，馬晶晶.快速康復(fù)外科護理在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 護理管理雜志，201

19、5,11.,術(shù)后惡心嘔吐的治療,應(yīng)避免使用可以引起惡心嘔吐的藥物使用副反應(yīng)少的藥物預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹司瓊、地塞米松等多模式預(yù)防止吐,,避免使用吸入麻醉藥,最小化使用阿片藥物,聯(lián)合使用抗嘔吐藥物昂丹司瓊、地塞米松,預(yù)防腸麻痹以及促進胃腸蠕動,使用硬膜外止痛 避免或減少使用阿片類藥物 避免過量液體輸入 早期恢復(fù)口服進食 早期下床活動 咀嚼口香糖的“假飼”治 療，可促進腸蠕動恢復(fù)， 縮短術(shù)后腸麻痹時間,早

20、期進食進水,傳統(tǒng)方法,必須等到排氣后 方可進食，口服 輔助營養(yǎng)常在術(shù) 后4~5天進行,營養(yǎng)不良,FTS,手術(shù)結(jié)束后6h少量進水，總量<500ml術(shù)后第1天進食少量流質(zhì)至1000ml術(shù)后第3天完全口服停止靜脈輸液少量多餐，逐漸增量,維護腸粘膜的功能不增加術(shù)后腹脹、惡心、 嘔吐的 發(fā)生率,,沃敏.快速外科理念及其在圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)藥，2017,12.,早期活動,術(shù)后早期臥床休息,FTS,傳統(tǒng)

21、,強調(diào)在充分地止痛，盡量不使 用引流管的情況下早期下床活 動。早期進行功能鍛煉，制定 護理計劃表，確定康復(fù)治療目標(biāo),胰島素抵抗肌肉萎縮肌肉強度下降肺功能降低組織氧合下降血栓栓塞,術(shù)后鎮(zhèn)痛,疼痛所致的免疫及不良后果：如延緩傷口愈合、 延長恢復(fù)時間、增加術(shù)后感染風(fēng)險等。影響心理健康，如增加焦慮和抑郁風(fēng)險，影響早期 活動，延遲下床時間，增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險等。影響腸功能恢復(fù)，延長住院時間，增加再入院風(fēng)險。鎮(zhèn)

22、痛不足，>10%的患者可能會出現(xiàn)慢性疼痛。,,韓文軍.腹部手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛護理管理方案的行動研究[D].第二軍醫(yī)大學(xué)，2014,7.,鎮(zhèn)痛不足危害,術(shù)后鎮(zhèn)痛措施,護士應(yīng)根據(jù)患者面部表情及語言 描述評估患者疼痛程度。運用暗示、分散注意力、音樂或 藥物等方法減輕疼痛。良好的鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)痛泵）可以 改善患者的焦慮情緒，保證 患者早期活動和進食。,止疼藥選擇,避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥: 除本身具有作用于消化

23、道阿片受體直接抑制腸蠕動的作用外,還可以放大 麻醉藥物抑制腸蠕動的效應(yīng)。 推薦非甾體類鎮(zhèn)痛藥: 如布洛芬、痛立克等 ---鎮(zhèn)痛 ---減輕術(shù)后炎癥反應(yīng) ---用于術(shù)后鎮(zhèn)痛越早越好,歐美推薦：NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)藥,出院標(biāo)準(zhǔn),口服止痛藥可以很好地止痛 恢復(fù)進食固體食物 無須靜脈輸液 可以自由活動到衛(wèi)生間 病人達到以上全部要求并愿意出院 確定的出院指征應(yīng)嚴(yán)格遵守,FTS并非僅

24、限于上述治療手段，只要病人圍手術(shù)期的 遠、近期療效不低于或優(yōu)于傳統(tǒng)治療，任何促進病人 快速康復(fù)的措施都應(yīng)屬于FTS范疇。 FTS沒有固定的模式或方案，需要不斷的整合循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)，以改善手術(shù)病人的預(yù)后。 FTS特別強調(diào)共同協(xié)作，包括醫(yī)師、麻醉師、護士、 理療師和社會工作者等團隊來共同完成研究方案。,小結(jié)及展望,FTS觀念和原則比FTS某一具體措施更有意義。 FTS理念充分體現(xiàn)了以患者為中心，強調(diào)微創(chuàng)精 細(xì)的手術(shù)

25、，優(yōu)化的麻醉方法，強調(diào)術(shù)前、術(shù)中、 術(shù)后護理的作用，體現(xiàn)以人為本的個性化護理理 念。 FTS護理運用于臨床，已初顯成效，取得良好的 社會和經(jīng)濟效益。,小結(jié)及展望,FTS團隊,外科醫(yī)生麻醉醫(yī)師營養(yǎng)師心理學(xué)家護理人員家庭/輔助管理,我國的ERAS協(xié)作組,2015年我國成立了中華醫(yī)學(xué)會加速康復(fù)外科協(xié)作組2015年7月舉辦了第一屆中國ERAS學(xué)術(shù)年會2015年8月中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會頒布了中國第一 部麻醉