胃腸術(shù)后的快速康復(fù)外科圍手術(shù)期的護(hù)理

1、胃腸術(shù)后的快速康復(fù)外科圍手術(shù)期的護(hù)理,,快速康復(fù)外科（ERAS）的定義,快速康復(fù)外科（ERAS）的概念是1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet等首先報(bào)道并予以實(shí)施的。以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則的加速康復(fù)外科理念應(yīng)運(yùn)而生，并逐漸成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。加速康復(fù)外科曾有多個(gè)名稱，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外普遍采用的名稱為ERAS（enhanced recovery aftersurgery）。 ERAS是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，以

2、減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)手術(shù)患者的快速康復(fù)。以多學(xué)科協(xié)助作為基礎(chǔ)，并以循證為原則，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的多模式的照顧。,快速康復(fù)外科的主要目的及意義,ERAS與傳統(tǒng)治療相比，會(huì)帶來(lái)了什么獲益？,根據(jù)一項(xiàng)研究比較了20名開放式結(jié)腸切除術(shù)/標(biāo)注治療和20名腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)/快速康復(fù)治療的療效。加速康復(fù)外科可減少手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間和降低治療費(fèi)用。（4993美元 vs 11383美元）,ERAS實(shí)施的具體

3、內(nèi)容,1.術(shù)前病人健康教育的宣教2.術(shù)前適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量流質(zhì)飲食，對(duì)于禁食患者，按醫(yī)囑予腸外營(yíng)養(yǎng)治療3.選用合理的麻醉方法：全麻+硬外麻相結(jié)合4.積極采用微創(chuàng)技術(shù)5.不常規(guī)應(yīng)用胃管和引流：視乎醫(yī)生決定,ERAS實(shí)施的具體內(nèi)容,6.術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥：魯米那、乙 醚等7.術(shù)后應(yīng)用持續(xù)胸段硬膜外置管止痛：鎮(zhèn)痛泵8.術(shù)后早用緩瀉劑、促腸蠕動(dòng)藥物：乳果糖9.術(shù)后早期經(jīng)腸進(jìn)食10.病人術(shù)后早期下床活動(dòng)

4、以上適用于大多數(shù)胃腸手術(shù)患者,ERAS實(shí)施的具體措施,術(shù)前心理護(hù)理和健康教育：（1）加強(qiáng)健康教育，充分發(fā)揮快速康復(fù)外科的優(yōu)勢(shì)；向患者介紹快速康復(fù)外科的相關(guān)理念、術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、康復(fù)各階段的可能時(shí)間等，以取得配合、指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。注重心理護(hù)理：準(zhǔn)確掌握其心理特點(diǎn)，給予針對(duì)性心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者更新觀念、克服心理障礙、坦然面對(duì)手術(shù)，緩解對(duì)手術(shù)的恐懼與焦慮，解除心理因素引起的集體應(yīng)激反應(yīng)。不腸道準(zhǔn)備：因機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不

5、但不能減少可能的腹腔內(nèi)感染和吻合口漏發(fā)生率，還會(huì)增加病人不適，導(dǎo)致腸道菌群異位，水電解質(zhì)紊亂，加重患者應(yīng)激反應(yīng)。不徹夜禁食：建議術(shù)前10h、2h口服葡萄糖液體或術(shù)前2h飲200ml左右的碳水化合物飲料（但臨床暫未實(shí)行）。 作用：可緩解術(shù)前饑渴煩躁感，又可抑制胰島素抵抗和分 解代謝，進(jìn)而減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。,術(shù)中,依照外科康復(fù)理念選擇硬膜外麻醉加全麻，不僅達(dá)到了理想的麻醉效果，同時(shí)，還可以通過(guò)阻斷交感神經(jīng)減輕手術(shù)

6、應(yīng)激反應(yīng)。留置硬膜外導(dǎo)管止痛：主要目的是阻斷交感神經(jīng)對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)。但要避免嗎啡等阿片類止痛藥，以減少發(fā)生術(shù)后腸麻痹。術(shù)中保溫：保暖床墊、輸液加熱裝置、加溫腹腔沖洗液等可有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生?？刂菩暂斠海嚎刂戚斠毫康妮斎胧荈TS核心理念之一，限制液體輸入術(shù)中可改善肺功能、預(yù)防低氧血癥，能使心血管活性激素的濃度得到明顯減縮。,術(shù)后,術(shù)后注意保暖，避免或減少低溫導(dǎo)致在復(fù)溫過(guò)程中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)?？刹捎妙A(yù)加溫、提高病房室溫、使用液體加溫

7、裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施維持患者術(shù)后低體溫的發(fā)生。液體營(yíng)養(yǎng)支持治療：按醫(yī)囑予補(bǔ)充血容量、維持膠體滲透壓，保障組織灌注，氧合功能，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；但要注意補(bǔ)液滴速。一般每天控制補(bǔ)液量在2000~3000ml左右。建議早期飲水及進(jìn)食：（術(shù)后24h內(nèi)，減少輸液）；直腸或盆腔手術(shù)患者建議4h可開始進(jìn)食；結(jié)腸及胃切除術(shù)后1d開始進(jìn)食進(jìn)水。術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后2~3天理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛不常規(guī)

8、置胃管：減輕患者疼痛，促進(jìn)舒適術(shù)后不放置或早期拔除尿管及引流管：減少外源性感染,術(shù)后,早期下床活動(dòng)：（1）手術(shù)當(dāng)天可Q2h翻身；術(shù)后第一天協(xié)助患者在床上坐起1~2次，活動(dòng)四肢，尤其是下肢；經(jīng)評(píng)估患者精神狀態(tài)良好后，可扶助患者下床活動(dòng)1~2次；第二天開始逐漸增加下床活動(dòng)次數(shù)和活動(dòng)時(shí)間的控制，但需注意活動(dòng)要適度，避免疲勞、避免激烈活動(dòng)、用力排便、蹲位排便，嚴(yán)防跌倒等，預(yù)防體位性低血壓、心機(jī)梗死、肺栓塞等；睡眠護(hù)理：良好的睡眠是促進(jìn)術(shù)后康

9、復(fù)的重要因素；晚間要做好陪人的管理，減少噪音，提供安靜良好的病房環(huán)境。加強(qiáng)護(hù)患交流、重視患者的主觀感受：細(xì)心觀察、耐心詢問(wèn)、認(rèn)真傾聽患者主訴，做好耐心細(xì)致的解釋與安慰工作；緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)。并注重患者的主觀感受，及時(shí)掌握、了解患者活動(dòng)于飲食恢復(fù)過(guò)程中的心理與機(jī)體的反應(yīng)，及時(shí)給醫(yī)生提供有價(jià)值的信息。疼痛是術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要因素。采用硬外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛泵可達(dá)到很好的止痛效果，有效減少應(yīng)激反應(yīng)，還可以充分止痛的基礎(chǔ)

10、上促進(jìn)早期下床活動(dòng)，另外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用，靜脈補(bǔ)液量的減少和各種引流管早期拔除為術(shù)后早期活動(dòng)創(chuàng)造有利條件。,前景與展望,近20年來(lái)，微創(chuàng)理念的普及、腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用、循證醫(yī)學(xué)模式的建立等，都為ERAS提供了臨床應(yīng)用的可能性與可行性。ERAS理念的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)過(guò)程，涉及診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，提倡建立由外科醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、理療師、甚至心理專家共同參與的規(guī)范化的管理團(tuán)隊(duì)，制定明確、標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)。既要遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也要尊重醫(yī)院