加速康復(fù)外科圍手術(shù)期的飲食管理

1、加速康復(fù)外科中的腸道管理與飲食,2018.3,,人體生理,,,,,,,,礦物質(zhì),碳水化合物,維生素,蛋白質(zhì),水分,脂類(lèi),,膳食纖維,人體所需的七大營(yíng)養(yǎng)素,蛋白質(zhì)是一切生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的基本單位是氨基酸；而氨基酸又分為必須氨基酸（必須食物供給）和非必須氨基酸（人體可以合成)。,,,,即糖類(lèi)，人類(lèi)獲取能量的最經(jīng)濟(jì)和最主要的來(lái)源，占總能量攝入的55%-65%,儲(chǔ)能物質(zhì)，主要提供熱能；保護(hù)內(nèi)臟，維持體溫；參與機(jī)體代謝活動(dòng)等。供給量不宜超過(guò)總能

2、量的30%,建造和修復(fù)身體的重要原料，也能被分解為人體的生命活動(dòng)提供能量。,人體營(yíng)養(yǎng)代謝順序,,,人類(lèi)是如何獲取這些營(yíng)養(yǎng)的呢？,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,,腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，指經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）,指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，包括經(jīng)口攝入。EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營(yíng)養(yǎng)素的功能。,鼻胃管，鼻十

3、二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。,PN的適應(yīng)癥,1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙 1）廣泛小腸切除術(shù)后 2）小腸疾病 3）放射性腸炎 4）嚴(yán)重腹瀉 5）頑固嘔吐3. 大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人,4. 中、重癥急性胰腺炎5. 蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良6. 高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重 感染、灼傷、創(chuàng)傷7. 炎性腸道疾病8. 圍手術(shù)期9. 妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者,1、感染性并發(fā)

4、癥 長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致腸道粘膜屏障在應(yīng)激條件下將出現(xiàn)功能障礙，細(xì)菌及內(nèi)毒素可透過(guò)粘膜屏障而進(jìn)入體內(nèi)，再一次地導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng),2、代謝性并發(fā)癥 如：氨基酸代謝異常、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損害等,PN的并發(fā)癥,腸外營(yíng)養(yǎng)不同于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，屬?gòu)?qiáng)制性的營(yíng)養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時(shí)的生理過(guò)程，故更易出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥。,3、消化道并發(fā)癥 長(zhǎng)期禁食及PN 治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁

5、變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。,4、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 如：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、靜脈內(nèi)血栓形成、血栓性靜脈炎。,PN的并發(fā)癥,基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)。,通常情況下，病人在接受深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉后，其保護(hù)性的嗆咳反射和吞咽反射也會(huì)減弱或消失，胃內(nèi)容物反流誤吸會(huì)引起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息死亡。因此，醫(yī)務(wù)人員會(huì)要求患者術(shù)前暫禁食水。那到底需要禁食水多長(zhǎng)

6、時(shí)間才是合適的呢？,臨床醫(yī)護(hù)人員如何來(lái)保障患者正常的營(yíng)養(yǎng)吸收呢？,傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前進(jìn)食10小時(shí)以上，禁水8小時(shí)以上。,,術(shù)前禁食水,細(xì)胞液丟失,糖耐量受損胰島素抵抗,引起低血糖,過(guò)早的禁食水,,,,血液粘稠,血栓風(fēng)險(xiǎn)增加,,增加術(shù)后補(bǔ)液量,,加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暨路徑管理指南（2018）術(shù)前2小時(shí)可口服流質(zhì)飲食：清水、糖水、無(wú)渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶）禁食時(shí)間縮短至術(shù)前6小時(shí)。,,,,,,①禁水時(shí)間縮短至術(shù)前2小時(shí)不增加麻醉誘

7、導(dǎo)插管或拔管時(shí)食管反流的概率，術(shù)前口服葡萄糖水可減輕患者腸道手術(shù)后胰島素抵抗及蛋白質(zhì)分解。②可減輕術(shù)后胰島素敏感性；③減輕術(shù)后帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)。,,專(zhuān)家共識(shí)（2017）建議無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)。若患者無(wú)糖尿病史，推薦手術(shù)2 h前飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲料，可減緩饑餓、口渴、焦慮情緒。,術(shù)前進(jìn)食的依據(jù),,如何規(guī)范的進(jìn)行飲食指導(dǎo)呢？,,根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、病情等來(lái)進(jìn)行科學(xué)的飲食指導(dǎo)

8、,營(yíng)養(yǎng)篩查,其他方法：遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn)、白蛋白等,說(shuō)明：評(píng)分越高，說(shuō)明患者營(yíng)養(yǎng)缺乏越嚴(yán)重，許加強(qiáng)術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,來(lái)源：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí),通過(guò)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，指導(dǎo)患者利用術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，盡可能達(dá)到機(jī)體需要量。,BMI<18.5kg/m2,6個(gè)月體重下降>10%,白蛋白<30g/L,NRS>5分,該類(lèi)病人應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足時(shí)可選擇靜脈營(yíng)養(yǎng),,,,,當(dāng)出現(xiàn)以下任意一種情況是

9、視為存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),專(zhuān)家共識(shí),術(shù)前飲食指導(dǎo),1、了解病人飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)多攝入營(yíng)養(yǎng)素豐富易消化的食物；2、糾正貧血、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；3、無(wú)特殊情況鼓勵(lì)患者術(shù)前晚正常進(jìn)食；4、及時(shí)糾正患者胃腸道異常情況，促進(jìn)患者進(jìn)食與營(yíng)養(yǎng)吸收；5、必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)素制劑來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)情況，但應(yīng)注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道的并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處置。,（一）盡可能改善及糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況,術(shù)前飲食,1、術(shù)前2小時(shí)禁飲 通常在術(shù)前10小時(shí)給予12.5

10、%碳水化合物800ml口服（遵醫(yī)囑）；術(shù)前2小時(shí)飲用≤400ml，糖尿病患者飲水200ml，并檢測(cè)血糖；2、禁食時(shí)間縮短至術(shù)前6小時(shí)（在此之前可進(jìn)食淀粉類(lèi)固體食物，但油炸、脂肪及肉類(lèi)需更長(zhǎng)的禁食時(shí)間）。3、特殊情況手術(shù)時(shí)間無(wú)法確定的可經(jīng)腸外補(bǔ)充碳水化合物和電解質(zhì)。,（二）盡可能縮短禁食水的時(shí)間,鉀的代謝特點(diǎn)：腸道吸收快，腎臟排泄慢，進(jìn)入細(xì)胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。,常見(jiàn)食物代謝時(shí)間曲線,注意：嚴(yán)重心腦血管疾?。粯O度消瘦；惡

11、病質(zhì)、胃動(dòng)力障礙者、腸道梗阻病人有所不同、禁食水的時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格把握。,,,低蛋白血癥：導(dǎo)致組織水腫，術(shù)后腹脹，腸麻痹。,影響手術(shù)傷口的愈合。,易發(fā)生血容量減少或休克，導(dǎo)致貧血或組織灌注不足。,免疫力低下，容易感染。,,,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生哪些不良后果？,術(shù)后飲食,簡(jiǎn)單的腸外營(yíng)養(yǎng)根本無(wú)法滿足患者基本的機(jī)體需要。,2018,2017,研究顯示：擇期腹部手術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服營(yíng)養(yǎng)制劑可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸道黏膜功能，防

12、止菌群失調(diào)和移位，還可以減少術(shù)后感染的發(fā)病率。,1、盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，2、建議對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者于早期進(jìn)食過(guò)程中給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑，以達(dá)到目標(biāo)攝入量。,術(shù)后進(jìn)食的依據(jù)（專(zhuān)家共識(shí)）,病人完全清醒后，能自主活動(dòng)，無(wú)疼痛、無(wú)惡心和嗆咳，可嚼口香糖促進(jìn)排氣；,術(shù)后飲食指導(dǎo),術(shù)后6小時(shí)無(wú)惡心嘔吐，一次飲水量達(dá)到100ml，未出現(xiàn)嗆咳，可給予流質(zhì)飲食；以下食物任選其一。2小時(shí)/次,

13、術(shù)后飲食指導(dǎo),常見(jiàn)食物營(yíng)養(yǎng)成分表（100克）,,流質(zhì)飲食,半流質(zhì)飲食,軟食,高蛋白、高維生素、低鹽低脂飲食,,,,術(shù)后腸道功能恢復(fù)后,術(shù)后飲食指導(dǎo),當(dāng)進(jìn)口進(jìn)食低于正常量的60%時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,膳食的種類(lèi)和特點(diǎn),,三小營(yíng)養(yǎng),氨基酸,葡萄糖,脂肪乳劑,電解質(zhì),微量元素,維生素,&,三大營(yíng)養(yǎng),特殊情況的腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該注意什么呢？,1、非必須條件下不得進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)；2、定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖變化；3、每天評(píng)

14、估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況，及時(shí)輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；4、必要時(shí)行微量元素的監(jiān)測(cè)。,術(shù)前腸道準(zhǔn)備已經(jīng)有百年的歷史，它是清除腸內(nèi)容物減輕術(shù)中誤傷、術(shù)中大便失禁后污染以及術(shù)后腸道脹氣的有效措施。,,機(jī)械腸道準(zhǔn)備,,病人不適腸道菌群移位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失體液過(guò)多,增加術(shù)后補(bǔ)液量,,腸道管理,加速康復(fù)理念：不常規(guī)術(shù)前嚴(yán)格的機(jī)械系腸道準(zhǔn)備；但是應(yīng)仔細(xì)評(píng)估腸道功能：便秘、腸麻痹、排便者不規(guī)律及胃、腸道疾病者仍需進(jìn)行必要的腸道準(zhǔn)備。,,,,謝謝