外科.圍手術(shù)期患者血液管理

1、圍手術(shù)期患者血液管理,CH / VEN / 1607 / 0026,目 錄,輸血 – 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？,患者血液管理 – 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,,,,患者血液管理 – 全球?qū)嵺`結(jié)果,,目 錄,輸血 – 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？,患者血液管理 – 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,,,,患者血液管理 – 全球?qū)嵺`結(jié)果,,缺鐵性貧血是WHO定義中，發(fā)病率最高的疾病之一1,1. 2004年世界衛(wèi)生組織

2、更新 (http://www.who.int/healthinfo/global burden disease/GBD report 2004update part3.pdf),,貧血,參考文獻(xiàn)1，p32,42/160,術(shù)前貧血的發(fā)生率2,2. Kulier A, et al. Anaesthesist, 2001, 50(2): 73-86.,貧血,相當(dāng)一部分患者在手術(shù)之前已經(jīng)存在輕度甚至中重度貧血,3. Gombotz H, et

3、al. Transfusion, 2007, 47(8): 1468-1480.4. Beattie AS, et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581.5. Saleh E, et al. Br J Anaesth, 2007, 99(6): 801-808.6. Carson JL, et al. JAMA, 1998, 279(3): 199-205.7. Auerbach M

4、, et al. Transfusion, 2008, 48(5): 988-1000.8. Karkouti, K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.9. Musallam KM, et al. Lancet, 2011, 378(9800): 1396-1407.,貧血,薈萃分析顯示骨科手術(shù)患者的貧血患病率10,10. Shander A, et al. Am J Med, 2

5、004, 116 Suppl 7A: 58S–69S.,,*復(fù)合不良結(jié)局：住院死亡，中風(fēng)，急性腎損傷,3500名進(jìn)行心外科手術(shù)的患者 術(shù)前貧血的患病率 ：26% 7.5%的患者中有復(fù)合不良結(jié)局*,術(shù)前貧血是心外科手術(shù)不良轉(zhuǎn)歸的獨立相關(guān)因素8,8. Karkouti K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.,貧血,術(shù)前Hb（g/dL）,,Women,,0.08,,0.12,,0.1

6、0,,0.06,,0.04,,0.02,,0,7,,8,,9,,10,,11,,12,,13,,14,,15,,,,N=7,759未校正OR：4.74 95% CI 3.3-6.7； P<0.0001校正OR：2.36 95% CI1.57-3.41 P<0.0001,,90天死亡率,術(shù)前Hb（g/dL）,術(shù)前貧血增加非心臟手術(shù)的死亡率4,4. Beattie AS et al. Anesthesiology, 20

7、09, 110(3): 574-581.,貧血,貧血是患者死亡率增加的獨立危險因素之一11,11. Herzog CA, et al. J Card Fail, 2004, 10(6): 467-472.,貧血,1.60 *,1.64 *,2.25 *,2.49 *,2.62 *,3.30 *,3.63 *,貧血患者血紅蛋白濃度越低，術(shù)后功能恢復(fù)越差,11,12. Lawrence VA, et al. Transfusion, 20

8、03, 43(12):1717-1722.,一項回顧性隊列研究分析了5793例老年髖骨骨折患者，主要終點：出院時遠(yuǎn)處行走能力，雙變量分析發(fā)現(xiàn)：高的術(shù)后血紅蛋白（Hb）是出院時遠(yuǎn)處行走英尺的獨立相關(guān)因素（p＜0.001）12。,貧血,患者平均血紅蛋白濃度與出院時實際行走英尺數(shù),貧血在圍術(shù)期的發(fā)生率高發(fā)圍手術(shù)期貧血，會造成更高的死亡率，更差的術(shù)后恢復(fù)， 更差的預(yù)后,小結(jié),目 錄,13,輸血 – 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？,患者

9、血液管理 – 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,,,,患者血液管理 – 全球?qū)嵺`結(jié)果,,,失血-輸血， 出血的默認(rèn)解決辦法,我們了解輸血嗎？,,我們了解輸血嗎？臨床輸血風(fēng)險,臨床輸血風(fēng)險13,經(jīng)血傳播常見病毒肝炎病毒艾滋病毒經(jīng)血傳播常見疾病梅毒梅毒瘧疾新克-雅病弓形體病其他經(jīng)血傳播的疾病成人T淋巴細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒血液制品污染導(dǎo)致感染,輸血不良反應(yīng)免疫抑制與免疫耐受增加惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移增加術(shù)后感

10、染的發(fā)生率,13. 汪德清. 中國臨床醫(yī)生雜志, 2014, 42（11）: 1-4.,,我們了解輸血嗎？臨床輸血風(fēng)險有關(guān)輸血我們不知道的是什么？,一項系統(tǒng)性回顧分析了45個輸血與高危住院患者發(fā)病率和死亡率的相關(guān)性研究14,18,14. Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36（9）: 2667-2674.,,Critical Care Medicine 2008 Vol 36, No. 9,

11、我們的分析結(jié)果表明：對于成年患者、重癥監(jiān)護(hù)病房、創(chuàng)傷及手術(shù)患者而言紅細(xì)胞輸注與發(fā)病率及死亡率的升高密切相關(guān)，因此有必要對目前的輸血實踐進(jìn)行重新評估；對每一例患者輸血前都需要評估輸血的風(fēng)險和獲益情況。,開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高15,一項研究分析了19項研究中共6264例患者的資料限制性輸血策略降低了患者接受RBC輸血39％的風(fēng)險限制性輸血策略較開放性輸血策略降低了23%的住院死亡率采取限制性輸血策略降低了19%的

12、感染率1項研究顯示，與開放性輸血策略相比，采取限制性輸血策略患者再出血的風(fēng)險顯著降低,15. Carson JL, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD002042. doi: 10.1002/14651858.CD002042.pub3.,輸血帶來的實際風(fēng)險遠(yuǎn)高于原公認(rèn)的輸血風(fēng)險開放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高,小 結(jié),目 錄,21,輸血 – 是圍術(shù)期貧血和

13、失血的首選治療方案嗎？,患者血液管理 – 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,,,,患者血液管理 – 全球?qū)嵺`結(jié)果,,第1方面,第2方面,第3方面,,,,優(yōu)化紅 細(xì)胞量,最小化失血和出血,利用和優(yōu)化貧血的生理儲備,患者血液管理的組成模塊16,16. Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.,,,,,,,第1方面 優(yōu)化紅細(xì)胞量,第2方面最小化失血和出血,第3方面利用和優(yōu)

14、化貧血的生理儲備,,檢查貧血確認(rèn)貧血引起的潛在疾病管理疾病如果有必要則用于進(jìn)一步評價的參考治療未達(dá)最佳的鐵貯存/鐵缺乏/慢性疾病引起的貧血/鐵限制性紅細(xì)胞生成治療其他補血物質(zhì)缺乏注意：貧血是選擇性手術(shù)的禁忌癥,擇期手術(shù)根據(jù)血液學(xué)的優(yōu)化,刺激紅細(xì)胞生成注意能夠增加貧血的藥物之間相互作用,確認(rèn)和管理出血風(fēng)險最小化醫(yī)源性失血對手術(shù)作計劃和排練圍術(shù)期自體備血其他,細(xì)致的止血法和手術(shù)技術(shù)節(jié)約血液的手術(shù)設(shè)備麻醉的血液保護(hù)性

15、策略維持正常體溫藥理學(xué)/止血藥物,警慎的監(jiān)控和術(shù)后的出血管理避免二次出血快速保溫/維持正常體溫（除非存在特殊的低體溫指征）自體血液回收系統(tǒng)最小化醫(yī)源性失血止血/抗凝血管理預(yù)防上消化道出血及時避免/治療感染充分清楚不良反應(yīng)的治療,,優(yōu)化心臟輸出優(yōu)化通氣和氧合作用嚴(yán)格控制輸血指針,優(yōu)化貧血儲備最大化氧輸出量最小化氧消耗量及時避免/治療感染限制性的輸血閾值,手術(shù)前·,手術(shù)中·,手術(shù)后,16.

16、 Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.,評價/優(yōu)化患者的生理儲備和風(fēng)險因子比較評估患者的失血量-失血的特異性耐受度使用合適的血液存儲形式規(guī)劃患者特異性的管理計劃以最小化失血、優(yōu)化紅細(xì)胞量和管理貧血限制性的輸血閾值,24,澳大利亞指南17,17. Patient Blood Management Guidelines, 2012.,如果預(yù)計術(shù)后血紅蛋白下降大于30

17、g/L, 則考慮采取 鐵及治療如果鐵指標(biāo)顯示缺鐵，<30 mcg/L, 則查明原因， 確定胃腸道檢查的需求,貧血管理營養(yǎng)缺乏必須被糾正。確診缺鐵性貧血患者應(yīng)給予鐵劑補充。接受骨科手術(shù)和大腸癌手術(shù)患者術(shù)給予口服鐵劑被證實是有效果的。如果術(shù)前不補鐵，術(shù)后口服補鐵可能 會無效。由于缺鐵或慢性疾病引起的術(shù)前貧血患者，根據(jù)手術(shù)前時間安排，口服鐵劑耐受程度和鐵狀態(tài)，給予口服或靜脈鐵劑治療。在ESA治療期間，患者應(yīng)始終給予鐵劑補充，優(yōu)化

18、手術(shù)前ESA劑量-反應(yīng)和紅細(xì)胞的生成。ESA治療加鐵劑補充能有效降低異體血液的輸注的需求。,Nata 指南18,25,18. Goodnough LT, et al. Br J Anaesth. 2011 Jan;106(1):13-22. doi: 10.1093/bja/aeq361.,目 錄,26,輸血 – 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？,患者血液管理 – 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式,,,,患者血液管

19、理 – 全球?qū)嵺`結(jié)果,,27,PBM的效果——降低輸血率19,19. Gross I, et al. Transfusion, 2015, 55(5): 1075-1081.,一項研究分析2662例患者的數(shù)據(jù)（采用患者血液管理前后分別為387例和2275例）醫(yī)院死亡率與腦血管事件發(fā)生率保持不變術(shù)后腎臟損傷（p=0.039）、住院時長及調(diào)整后住院總直接成本（p<0.001）均減少,PBM的效果——住院總成本減少12%20,20.

20、 Frank SM, et al. Transfusion, 2014, 54(10 Pt 2): 2668-2677.,經(jīng)風(fēng)險校正后，發(fā)現(xiàn)無血護(hù)理并非復(fù)合負(fù)面醫(yī)療結(jié)果的獨立預(yù)測因子無血組患者的住院總成本與直接成本分別減少12%和18%（p=0.02）血液管理措施具有相似或更好的醫(yī)療結(jié)果，且住院成本同等或更低,貧血患者輸血率（%）,PBM的效果21,21. Theusinger OM, et al. Blood Transfus,