普外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療

1、普外科圍手術(shù)期營養(yǎng)支持,,概 論,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持研究的開始 1936年，Studley首先發(fā)現(xiàn)了體重丟失與手術(shù)后并發(fā)癥明顯相關(guān)20世紀(jì)70年代初期國內(nèi)全腸外營養(yǎng)開始應(yīng)用于臨床近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用、有效性及安全性越來越受到關(guān)注,創(chuàng)傷狀態(tài)下 代謝率 分解代謝,外科病人的代謝變化,饑餓狀態(tài)下 代謝率 分解代謝,,,,,,圍手術(shù)期營養(yǎng)代謝特點（1）,促分解代謝激素增多 兒茶酚胺

2、、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素分泌增多 胰島素分泌正?；驕p少 糖原分解和異生均增加,后果,高血糖,圍手術(shù)期營養(yǎng)代謝特點（2）,胰島素抵抗 指胰島素外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低, 造成生理劑量胰島素產(chǎn)生低于正常生理效應(yīng),兒茶酚胺直接抑制胰島β細(xì)胞以及腎清除增加等,機制,胰島素抵抗（1）,病理性高血糖糖耐量下降機體分解代謝增加負(fù)氮平衡瘦組織

3、群減少創(chuàng)口愈合不良感染率升高,麻醉開始即可發(fā)生術(shù)后24h內(nèi)達高峰2～5d內(nèi)快速恢復(fù)2～3周完全恢復(fù)（無并發(fā)癥時）,胰島素抵抗（2）,麻醉方式 全麻>連續(xù)硬膜外麻麻醉用藥 芬太尼>氟烷 手術(shù)大小 越大，越明顯,,手術(shù)時間長短患者體重性別體重指數(shù)(BMI),圍手術(shù)期營養(yǎng)代謝特點（3）,周圍蛋白分解增加 特別是肌肉蛋白肝臟合成炎性蛋白外周脂肪動員增加

4、 血漿中游離脂肪酸和甘油增加,現(xiàn)代營養(yǎng)支持的目的,不再是單純的維持手術(shù)病人的氮平衡，保持病人的瘦肉體更是為了維護臟器、組織和免疫功能，促進器官組織的修復(fù)，加速病人的康復(fù),圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的意義,改善外科病人營養(yǎng)狀況提供營養(yǎng)、減少胃腸液分泌促進腸黏膜的增生、代償改善腸黏膜屏障功能參與免疫功能調(diào)理促進蛋白質(zhì)合成和組織愈合降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,營養(yǎng)攝入不足 如短腸綜合癥

5、高代謝狀態(tài) 如嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性創(chuàng)傷、機械通氣、各種大手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備等消化道功能障礙 胃腸道梗阻、炎性腸病、消化道瘺等疾病所伴有的各種營養(yǎng)不良及重要臟器不全,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持注意事項,避免手術(shù)前長時間的禁食手術(shù)后趁早重新確立經(jīng)口攝食將營養(yǎng)療法整合到病人的全面管理中控制代謝，如控制血糖,手術(shù)病人為何要禁食？,麻醉誘導(dǎo)期，患者保護性的咳嗽和吞咽反射受到抑制，吸入酸性胃內(nèi)容物可引起肺的刺激

6、和炎癥反應(yīng)麻醉時即使是25ml胃內(nèi)容物（pH<2.5）亦可置患者于食管反射的危險境地，而食管反射可導(dǎo)致患者將胃內(nèi)容物誤吸入肺,術(shù)前禁食時間過長的后果,患者自覺不舒服術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生幾率隨禁食時間延長而增加可導(dǎo)致機體脫水、營養(yǎng)缺乏可引起患者易激癥狀和產(chǎn)生焦慮,術(shù)前禁食時間多長合適？,1883年，外科醫(yī)師Lister提出 術(shù)前2h可飲用清流質(zhì)1960s國外教科書推薦 術(shù)前6h禁固態(tài)飲

7、食，術(shù)前2h禁清流質(zhì)1974年，Roberts和Shirley提出 “ Nil by Mouth” after midnight practice教科書一直沿用 術(shù)前12h禁食，4h禁飲,澳大利亞新西蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(ANZCA)禁食指南,麻醉前6h禁食固態(tài)飲食麻醉前2h成人可飲用量不超過200ml的未加糖的清流質(zhì),加拿大麻醉師協(xié)會(CAS)禁食指南,麻醉前8h禁止食用肉、油膩或油炸食品麻醉前6

8、h禁止食用清淡食品，如茶和烤面包 麻醉前2h禁飲清流質(zhì)清流質(zhì)包括 水、沒有果肉的果汁、清茶和黑咖啡（不包括酒）,Glynis T. Australian Nursing J,2006;13(7):29-31.,ESPEN指南,麻醉前2 h禁飲清流質(zhì) 麻醉前6 h禁食固體食物 急診、胃排空延遲患者除外,,,推薦級別,A,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持分類,按時間順序術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)后營養(yǎng)支持按方式不同腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營

9、養(yǎng),營養(yǎng)支持總原則,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)周圍靜脈優(yōu)于中心靜脈營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況可用腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法選用腸內(nèi)營養(yǎng),EN緣何優(yōu)于PN？,理論上EN更符合生理EN食物的機械刺激及其對消化道激素分泌的刺激，是維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性重要因素,EN優(yōu)于PN的證據(jù),ESPEN工作小組研究了35個前瞻性隨機對照研究 24個研究認(rèn)為EN對于減少感染性并發(fā)癥、住院時間和費用均顯著少于PN

10、Braunschweig 等的META分析得到類似結(jié)果,Braunschweig CL,et al. Am J Clin Nutr. 2001;74(4):534-42.Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.,When the gut works, use it !,至少有100cm具有功能的空腸至少150cm具有功能的回腸和部分結(jié)腸,我國圍手術(shù)期營養(yǎng)支持現(xiàn)狀,術(shù)前需要營養(yǎng)支持的病人往往支持不夠術(shù)后PN

11、支持有明顯過多現(xiàn)象，不需要支持者給予支持，而需要支持者卻支持不足,術(shù)前營養(yǎng)支持,,術(shù)前營養(yǎng)支持適應(yīng)癥,重度營養(yǎng)不良,營養(yǎng)基本正?；蚪咏５膿衿诨蛳奁谑中g(shù)病人,短期營養(yǎng)支持無益,術(shù)后獲得一些蛋白質(zhì)節(jié)省作用 某些生化指標(biāo)有改善 但對術(shù)后并發(fā)癥、病死率和住院時間均無影響 并可能增加費用或并發(fā)癥,,,ESPEN指南中術(shù)前營養(yǎng)支持適應(yīng)癥,具有下列情形之一的嚴(yán)重營養(yǎng)風(fēng)險者

12、6 個月內(nèi)體重下降>10–15% 體重指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2 主觀全面評定法(SGA)為 C級 血清白蛋白＜30g/L (無肝或腎功能障礙證據(jù)）,Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):224-44.,（推薦級別 A）,術(shù)前營養(yǎng)不良的原因,疾病本身腫瘤消耗食欲不佳胃腸道解剖障礙胃腸道功能性障礙,術(shù)前營

13、養(yǎng)不良的影響,影響手術(shù)效果，降低患者手術(shù)耐受力 營養(yǎng)不良可致低蛋白血癥、免疫功能減退、組織修復(fù)能力下降、器官功能障礙等術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥 如切口裂開、切口愈合不良、感染率增加、胃腸道排空延遲、恢復(fù)緩慢等,,,,,,,術(shù)前營養(yǎng)不良,,ICU,致術(shù)后 ICU 滯留天數(shù)增加,,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472,Pikul J.,

14、et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472,,,,,,術(shù)前營養(yǎng)不良,,致術(shù)后機械通氣天數(shù)增加,機械通氣,,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469~472,,,,,,,術(shù)前營養(yǎng)不良,致術(shù)后死亡率增加,死亡率,,術(shù)前營養(yǎng)支持方式,有腸道功能者 首選腸內(nèi)營養(yǎng)(ESPEN推薦，推薦級別 A)不能進食者

15、 首選腸外營養(yǎng)少量進食，但不能達到改善目的者 腸內(nèi)＋腸外,ESPEN推薦術(shù)前行碳水化合物負(fù)荷,大多數(shù)大手術(shù)患者，術(shù)前夜及術(shù)前2h行碳水化合物(CHO)負(fù)荷 術(shù)前夜口服CHO飲料800 ml 術(shù)前2h口服CHO飲料400 ml,優(yōu)點,降低術(shù)后胰島素抵抗保持骨骼肌質(zhì)量減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生,(證據(jù)級別 B),術(shù)前營養(yǎng)支持實施要點（1）,腸內(nèi)營養(yǎng)可口服，多數(shù)效果不佳多

16、經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃腸造瘺管實施管飼腸外營養(yǎng)經(jīng)中心靜脈經(jīng)外周靜脈 首選,術(shù)前營養(yǎng)支持實施要點（2）,上消化道癌腫行大手術(shù)患者不管其營養(yǎng)狀態(tài)如何術(shù)前EN最好使用免疫調(diào)節(jié)制劑 5～7 d，無并發(fā)癥者，術(shù)后繼續(xù)使用5～7 d免疫調(diào)節(jié)制劑：精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸,ESPEN指南推薦：推薦級別 A,Heys等分析11項PRCT資料，認(rèn)為在胃腸道腫瘤病人中添加特殊營養(yǎng)素EN明顯減少感染性并發(fā)癥、縮短住院時間但對死亡與肺

17、炎發(fā)生率無影響術(shù)前口服添加多種特殊營養(yǎng)素的EN能提高腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)改善病人術(shù)前和術(shù)后的炎癥及免疫反應(yīng)降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率,Heys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467.Nakamura K, et al. Nutrition, 2005;21(6):639.,術(shù)前營養(yǎng)支持時間,尚無完全一致意見一般為7～14天 主要取決于病情緩急和病變性質(zhì) 良性疾病

18、 支持時間不受限制，可待患者營養(yǎng)狀態(tài)改善后再行手術(shù) 惡性疾病 盡可能在7－10天內(nèi)改善其狀態(tài)，限期手術(shù),ESPEN指南推薦,嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者 術(shù)前需進行10～14 d的營養(yǎng)支持 即使是推遲手術(shù)也應(yīng)進行,（證據(jù)級別 A）,術(shù)前營養(yǎng)支持有效性評估,應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)檢測指標(biāo)來判定白蛋白、前蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白體重 體重不增反降（是由于擴充的細(xì)胞外液間隙收縮所致，

19、短期內(nèi)營養(yǎng)支持有效表現(xiàn)） 體重增而白蛋白未增（是組織液體增多所致，術(shù)后有較高的致病率與死亡率）,術(shù)后營養(yǎng)支持,,術(shù)后營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥,大多數(shù)術(shù)前營養(yǎng)不良患者術(shù)后短期內(nèi)不能獲得足夠營養(yǎng)者 如因化療、放療等導(dǎo)致惡心、嘔吐和厭食，胃腸功能恢復(fù)緩慢術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者 如腸漏、嚴(yán)重感染、胰漏、炎性腸梗阻等,ASPEN術(shù)后營養(yǎng)支持適應(yīng)癥,術(shù)后7～10內(nèi)不能滿足患者熱卡需求,術(shù)后營養(yǎng)

20、不良的原因,手術(shù)創(chuàng)傷、感染、疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥增加能量的消耗，機體分解代謝高于合成代謝術(shù)后胃腸功能障礙，影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收,術(shù)后營養(yǎng)支持實施要點（1）,原則上以EN為首選 采取哪種途徑進行EN，應(yīng)根據(jù)下列因素綜合考慮,預(yù)期腸內(nèi)喂養(yǎng)時間,術(shù)后小腸功能認(rèn)識的誤區(qū),傳統(tǒng)誤區(qū) 肛門有排氣小腸功能才算恢復(fù)研究認(rèn)為術(shù)后6～8小時，小腸功能開始恢復(fù)即使無腸蠕動，小腸仍有一定吸收潛能胃腸術(shù)后12小時

21、內(nèi)進行腸內(nèi)喂養(yǎng)是安全、可承受的,Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18.,術(shù)后經(jīng)口進食或EN,普外一般手術(shù) 術(shù)后3～4d腸蠕動恢復(fù)后開始結(jié)直腸手術(shù) 術(shù)后6～8小時即可開始（包括清流質(zhì)）,（ESPEN指南推薦，推薦級別 A）,不能口服EN者，進行管飼,管飼適應(yīng)癥施行較大的頭、頸或胃腸癌手術(shù)者有嚴(yán)重的創(chuàng)傷者手術(shù)時，營養(yǎng)不良明顯者經(jīng)口攝取熱卡不足(＜60%)超過10d者,需

22、要管飼者，手術(shù)后24 h內(nèi)即可開始,（ESPEN指南推薦，證據(jù)級別 A）,管飼途徑,短期途徑鼻飼經(jīng)鼻十二指腸途徑經(jīng)鼻空腸途徑,長期途徑食管造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)胃造口術(shù)開放或腹腔鏡空腸造口術(shù),短期管飼途徑優(yōu)缺點,優(yōu) 點非手術(shù)勿麻醉并發(fā)癥發(fā)生率低,缺 點X線定位使用期限較短，一般不超過6W,長期管飼途徑優(yōu)缺點,優(yōu) 點可以長期使用,缺 點創(chuàng)傷內(nèi)鏡檢查所用造影劑有放射性損

23、害重度肥胖、腹部腫瘤或腹部手術(shù)史者難以開展,作者認(rèn)為,對一般胃腸道手術(shù)病人常規(guī)空腸置管、進行術(shù)后早期EN支持臨床意義不大，反而增加了術(shù)后對導(dǎo)管的護理和拔除工作腹部手術(shù)病人的EN支持，應(yīng)術(shù)前口服腸道營養(yǎng)劑，術(shù)后強調(diào)病人進食后即口服腸道營養(yǎng)液，改變術(shù)后花費不少卻營養(yǎng)補充不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象,術(shù)后營養(yǎng)支持實施要點（2）,EN最初營養(yǎng)液濃度要低速度要慢溫度要適宜最好采用喂食泵進行,初用時可稀釋成12％，以50ml/h速度輸入每8-12h逐次增

24、加濃度及加快速度約3-4天后達到全量，即24％ 100-120ml/h,術(shù)后營養(yǎng)支持實施要點（3）,可EN+PN結(jié)合應(yīng)用 EN不能滿足患者熱卡需求的60％時 一旦早期EN不能改善營養(yǎng)不良，及可于3～5d起添加PN,術(shù)后患者腸外營養(yǎng)支持的普遍指征,場內(nèi)營養(yǎng)途徑無法應(yīng)用，同時存在下列幾種情況術(shù)前已經(jīng)接受PN者大手術(shù)前已經(jīng)存在重度的營養(yǎng)不良而術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者外科手術(shù)本身或并發(fā)癥等原因造成患者術(shù)后一周仍未