外科圍手術(shù)期處理學習

1、外科圍手術(shù)期處理的學習,,概念,圍術(shù)期是指從決定手術(shù)治療時起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間目的是為了病人手術(shù)順利做準備并促進術(shù)后盡快康復,一、術(shù)前準備,手術(shù)分類（時限性）,急癥手術(shù)：需在最短時間內(nèi)進行必要的準備，然后迅速實施 手術(shù)，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭分奪秒地進行緊急手術(shù)，以搶救病人生命限期手術(shù)：手術(shù)時間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過久以延遲手術(shù)時機

2、，應在盡可能短的時間內(nèi)作好術(shù)前準備，如各種惡性腫瘤根除術(shù)擇期手術(shù)：應在充分的術(shù)前準備后進行手術(shù)，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)、一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補術(shù)等,手術(shù)前，要對病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個病程的各種潛在因素，包括心理和 營養(yǎng)狀態(tài)，心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液以及免疫系統(tǒng)功能等,心理準備,向患者解釋病情、實施手術(shù)的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復過程和預后以及清醒狀

3、態(tài)下實施手術(shù)因體位造成的不適向家屬解釋疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預后估計,生理準備,為手術(shù)后變化的適應性鍛煉：如練習床上大小便，教導正確的咳嗽、咳痰方法，敦促戒煙戒酒等術(shù)前備血，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正貧血、低蛋白血癥等,生理準備,預防感染 及時處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶 病人在手術(shù)前不與患感染者接觸 嚴格遵守無菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔

4、，減少組織損傷預防性使用抗生素,預防性應用抗生素指證,涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)胃腸道手術(shù)操作時間長、創(chuàng)面大的手術(shù)開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者癌腫手術(shù)涉及大血管的手術(shù)需要置入人工制品的手術(shù)臟器移植術(shù),給藥方法,應在術(shù)前0.5-2小時或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間一

5、般不超過24小時，個別可延長至48小時,生理準備,胃腸道準備成人術(shù)前8-12小時禁食，術(shù)前4小時禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時胃腸減壓胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1~2日開始進流食，對幽門梗阻病人，需進行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸結(jié)腸或直腸手術(shù)，應在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2~3天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機會,生理準備,其他使用鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠

6、；因發(fā)熱、月經(jīng)來潮，延遲手術(shù)；術(shù)前留置導尿，放置胃管，收取假牙等,營養(yǎng)不良,低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染如果血漿清蛋白測定值在30~35g/L，應補充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正如果血漿白蛋白測定值低于30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L，則需術(shù)前行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持,腦血管病,圍手術(shù)期腦卒中80%發(fā)生在術(shù)后，多因低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致高危因素：老齡、高血壓、冠狀動脈疾病、糖尿病、吸

7、煙等近期有腦卒中的患者，手術(shù)時機應至少推遲2周，最好6周以后,心血管病,高血壓病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊準備血壓過高者，麻醉和手術(shù)應激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術(shù)前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)對于原有高血壓病史，進入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實施或延期手術(shù),心血管病,對伴有心臟疾

8、病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者，術(shù)前需要外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師共同對心臟危險因素進行評估和處理,注意急性心肌梗死病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護條件下施行手術(shù)；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再實行手術(shù),肺功能障礙,術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應作血氣分析和肺功能檢查高危因素：COPD、吸煙、老齡、肥胖

9、、急性呼吸系統(tǒng)感染術(shù)前鼓勵病人呼吸訓練，感染病人使用抗生素,腎疾病,術(shù)前準備要點：最大限度改善腎功能輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當療法處理能較好的耐受手術(shù)重度損害病人需在有效透析療法處理后實施手術(shù),糖尿病,僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準備口服藥物控制的病人，繼續(xù)服用至術(shù)前一天晚上平時用胰島素者，手術(shù)日晨停用胰島素伴有酮癥酸中毒的病人，需要接受急診手術(shù)，應當盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡 控制血糖水平，糾

10、正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況,凝血障礙,術(shù)前7天停用阿司匹林，術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥，術(shù)前10天停用抗血小板藥噻氯匹啶和氯吡格雷當血小板＜50×109/L，建議輸血小板；大手術(shù)或涉及血管部位的手術(shù)，應保持血小板＞75×109/L；神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)，血小板不小于100×109/L緊急情況下，藥物引起的血小板功能障礙，可輸血小板冷沉淀物能促進血小板聚集和黏附，可減少尿毒癥病人的失血血友病

11、患者術(shù)前應做好評估，提前制定好方案,下肢深靜脈血栓形成的預防,圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素包括年齡大于40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長時間全身麻醉和血液學異常血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞預防性使用低分子肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林,二、術(shù)后處理,常規(guī)處理,1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測方法 和

12、治療措施。 例如：止痛、抗生素的應用、傷口 護理及靜脈輸液，各種管道、 插管、引流物、吸氧。2.監(jiān) 測：常規(guī)監(jiān)測生命體征（T、P、BP、R、每 小時尿量），出入水量。 有心肺疾病或心肌梗死危險的病人應監(jiān)測 CVP，肺動脈楔壓。,常規(guī)處理,3.靜脈輸液 ：⑴術(shù)后應接受足夠量靜脈輸液直至進食 ⑵用量

13、、成分、速度取決于手術(shù)大小、 器官功能狀態(tài)和疾病嚴重程度 ⑶腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后 24小時內(nèi)需補給較多的晶體 ⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對 休克和膿毒癥病人輸液量的估計4.管道和引流：⑴引流的種類及放置的位置 ⑵檢查引流管的通暢和注意引

14、流物性狀 ⑶決定何時拔除引流,臥位,全身麻醉尚未清醒的病人，應平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人應平臥或頭低臥位12小時，以防止因腦脊液外滲而頭痛全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式,臥位,顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取15—30°頭高足低斜坡臥位頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效

15、引流腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位休克病人應取平臥位或下肢抬高15°-20°，頭部和軀干抬高20°-30°的特殊體位肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流,各種不適的處理,疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留,胃腸道,剖腹術(shù)后，胃腸道蠕動減弱麻醉、手術(shù)對小腸蠕動

16、影響較小，胃蠕動恢復較慢，右半結(jié)腸需48小時，左半結(jié)腸72小時胃和空腸手術(shù)后，上消化道推進功能的恢復需2-3天有顯著腸梗阻、神志欠清醒，以及急性胃擴張的病人，應插鼻胃管，留置2-3天，直到正常的胃腸蠕動回復胃和腸造口導管應進行重力（體位）引流或負壓、間斷吸引空腸造口的營養(yǎng)管術(shù)后第2天可滴入營養(yǎng)液造口的導管需待內(nèi)臟與腹膜之間形成牢靠的粘連方可拔除（約術(shù)后3周）,活動與起床----早期活動,優(yōu)點：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全

17、身血液循環(huán)，促進切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動，減少腹脹；促進膀胱收縮功能的恢復，減少尿潴留禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動要求的手術(shù)病人,縫線拆除時間,頭、面、頸部在4—5天拆線下腹部、會陰部6—7天胸部、上腹部、背部、臀部7—9日四肢10—12日減張縫線14日青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時可間隔拆線,切口種類,清潔切口（I類切

18、口）：縫合的無菌切口；皮膚可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口,切口愈合,甲級愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應乙級愈合（乙）：愈合處有炎癥反應如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿丙級愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理,三、術(shù)后并發(fā)癥的防治,術(shù)后出血的原因、預防

19、及治療,原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落，凝血障礙預防：手術(shù)時務必嚴格止血；結(jié)扎務必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前務必檢查手術(shù)野有無出血點治療：再次手術(shù)止血,術(shù)后出血部位,手術(shù)切口：敷料血染空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑便 泌尿生殖道---血尿體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，如術(shù)后24小時之內(nèi)出現(xiàn)休克，應考慮到有內(nèi)出血，超聲檢查及腹腔穿刺可明確診斷

20、 胸腔----引流管出血超過100ml/h，X線平片檢查可顯示胸腔積液,術(shù)后出血指征,休克表現(xiàn)，病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)每小時尿量少于25ml在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者,術(shù)后發(fā)熱,1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱2.術(shù)后第一個24小時出現(xiàn)高熱（＞39℃），如能排除輸血反應，

21、多考慮為鏈球菌或梭菌反應，吸入性肺炎，或已存在的感染。,術(shù)后低體溫,原 因：多因麻醉藥阻斷了機體的調(diào)節(jié)過程， 開腹或開胸熱量喪失，輸注冷的液體 或庫存血并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮 力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng) 受抑制，凝血酶功能失常處 理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存 血時，應通過加溫裝置，必要時用溫鹽 水反復灌洗體

22、腔,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,1.肺膨脹不全 上腹部手術(shù)的病人，發(fā)生率為25%，老年、肥胖、長期吸煙和有呼吸系統(tǒng)疾病的病人更常見，術(shù)后48小時內(nèi)發(fā)生，超過72小時，肺炎不可避免，多數(shù)病人可自愈 預防與治療：叩擊胸、背部，鼓勵咳嗽和深呼吸，經(jīng)鼻氣管吸引分泌物；嚴重COPD病人，霧化吸入支氣管擴張劑和溶黏蛋白藥物有效；氣道阻塞時，行支氣管鏡吸引,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,2.術(shù)后肺炎 易患因素有肺膨脹不全，異物吸入和大量的分泌物，長期輔助呼吸

23、的病人易出現(xiàn)，對癥治療3.肺栓塞 包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等 一般處理、呼吸支持、循環(huán)支持、溶栓抗凝治療,術(shù)后感染預防,嚴格遵守無菌技術(shù)手術(shù)操作輕柔精細嚴格止血，避免切口滲血、血腫加強手術(shù)前后處理，增進病人抵抗力,術(shù)后感染預防,1.腹膜膿腫和腹膜炎 表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細胞增加 如果是彌漫性腹膜炎，應急診剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查

24、 定位后行B超引導下作穿刺置管引流，必要時需開腹引流 根據(jù)細菌培養(yǎng)的藥敏結(jié)果針對性使用抗生素,術(shù)后感染預防,2.真菌感染 長期應用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā)熱，又未找出確鑿的病原菌應考慮真菌感的可能 可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，檢查視網(wǎng)膜是否有假絲酵母菌眼內(nèi)炎 治療可選用兩性霉素B或氟康唑,切口并發(fā)癥,①血腫、積血和凝血塊 治療方法：在無菌條件下排空凝血塊，結(jié)扎出血點，再次縫合傷口②血清腫

25、治療方法：皮下的血清腫可用空針抽吸，敷料壓迫，以阻止淋巴液滲漏和再積聚；腹股溝區(qū)域的血清腫可讓其自行吸收，必要時探查切口，結(jié)扎淋巴管,切口并發(fā)癥,③傷口裂開在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上加用全層腹壁減張縫線在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂及時處理腹脹病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力適當?shù)母共考訅喊耆验_時立即用無菌敷料覆蓋切口，在良好的麻醉下重予縫合，

26、同時加用減張縫線,切口并發(fā)癥,④切口感染 表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、痛，有分泌物，伴有或不伴有發(fā)熱和白細胞增加 處理原則：在傷口紅腫處拆除傷口縫線，使膿液流出，同時行細菌培養(yǎng)；選用相應的抗生素治療；嚴重感染，需要急診切開清創(chuàng)、防治休克和靜脈應用廣譜抗生素,泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,1.尿潴留 安撫情緒，協(xié)助病人坐于床沿或起立排尿；如無效，可在無菌條件下進行導尿，視病情安排留置時間2.泌尿道感染 下泌尿道感染最常見