圍手術(shù)期處理課件

1、外二 章剛江,,圍手術(shù)期處理,定義：（從病人因需要手術(shù)治療,而入院到出院為止） 從確定手術(shù)治療起，到與 手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束,目的要求,1．熟悉手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后的一般護(hù)理、觀察和處理。2. 掌握手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和治療。 3. 掌握切口分類、愈合分級,重點和難點,手術(shù)前特殊準(zhǔn)備。手術(shù)后的飲食和輸液、縫線的拆除和切口愈合的記錄。手術(shù)后各種不適的處理，手術(shù)后并發(fā)癥的處理。,概 述,手 術(shù) “

2、 雙 刃 劍 ”概 念圍手術(shù)期（perioperative period）Patient enter ward, cure, go home.手術(shù)前期（preoperative phase)手術(shù)中期 (intraoperative phase)手術(shù)后期 (postoperative phase),概 述,圍手術(shù)期處理的目的術(shù)前準(zhǔn)備: 全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)的措 施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人

3、具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，更安全地耐受手術(shù)．術(shù)后處理:　　　 采取綜合措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)．,概 述,手術(shù)分類,根據(jù)時限擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù),根據(jù)手術(shù)目的 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù) 美容性手術(shù),手術(shù)性質(zhì)分類,急癥手術(shù)：由于病情急迫，需要在最短的時間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速施行手術(shù)。限期手術(shù)：手術(shù)時間可以選

4、擇，但有一定限度，不宜過久的推遲，應(yīng)在盡可能短的時間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。擇期手術(shù):施行手術(shù)的早晚，不影響手術(shù)的效果，可以進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備。,第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備,一、了解病情 (一)病史與查體 (二)輔助檢查 (三)病人手術(shù)耐受性分類 1.耐力較好 2.耐力較差,對病人手術(shù)耐受力

5、的判斷,病人分類,第一類：耐受力良好 第一級：良好 第二級：較好,第二類：耐受力不良 第三級：較差 第四級：很差,對病人手術(shù)耐受力的判斷,第一級:全身良好，外科病局限，不影響或 極少影響全身其他器官功能良好。 第二級：全身較好，外科病有一定影響易糾 正，或重要生命器官有早期病變，屬代償狀態(tài)。 第三級：全身較差（老

6、人、嬰幼兒），外科 病有明顯影響，或重要生命器官有器質(zhì)性病變屬失代償狀態(tài)。 第四級：全身很差，外科病有嚴(yán)重影響，或重要生命器官有明顯器質(zhì)性病變，失去代償功能，須內(nèi)科支持治療。,二、一般準(zhǔn)備,(一)心理準(zhǔn)備 1.病人方面 2.醫(yī)護(hù)人員方面 (二)生理準(zhǔn)備

7、 1.手術(shù)適應(yīng)性鍛煉 （禁煙 、咳痰 ） 2.膀胱準(zhǔn)備 3.胃腸道準(zhǔn)備（飲食與腸道準(zhǔn)備）,心理準(zhǔn)備：術(shù)前談話,1. 嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2. 準(zhǔn)確：用語規(guī)范，不留歧義3

8、. 全面：包括各種情況、結(jié)果、措施4. 負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心5. 信心：鼓勵患者和家屬積極面對手術(shù)6. 理解：認(rèn)識疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險7. 一致：每個醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書面之間8. 分寸：對醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）不了解－恐懼－了解－配合治療,胃腸道準(zhǔn)備,成人從術(shù)前8-12小時開始禁食，術(shù)前 4小時開始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過程中的嘔吐而

9、引起窒息或吸入性肺炎，必要時，可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前l(fā)～2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，對于幽門梗阻的病人，尚需進(jìn)行洗胃。通常，對一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)作如下準(zhǔn)備：,胃腸道準(zhǔn)備,結(jié)直腸手術(shù)需行清潔灌腸 術(shù)前1日,手術(shù)當(dāng)日晨起各一次； 術(shù)前2-3天開始口服腸道殺菌劑 （如氟哌酸每次0.2，每日3次 甲硝唑 0

10、.2，每日3次) 口服灌腸(恒康正清3盒+3000ml溫開水),4.抗生素的預(yù)防性應(yīng)用指征,1 涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術(shù)； 2 腸道手術(shù)； 3 癌腫手術(shù)和血管手術(shù)； 4 創(chuàng)傷并污染、清創(chuàng)時間長或難以徹底 清創(chuàng)者； 5 操作時間長的大手術(shù)； 6 營養(yǎng)不良、全身情況差、或接受激素 抗代謝藥物治療者需手術(shù)時； 7 需留置人造物品與臟器移植的手術(shù)。,,,5.配血與

11、補液 (糖、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)、 維生素） 6.手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備（方法與范圍） 7.其它（鎮(zhèn)靜、遇發(fā)熱或婦女經(jīng)期應(yīng)推 手術(shù)日期）,三、特殊準(zhǔn)備,(一)營養(yǎng)不良與水電酸堿平衡紊亂 (二)老年病人與嬰幼兒

12、 (三)高血壓（要求〈 21.3/13.3 kPa ，160/100mmHg) (四)心腦血管臟病 (五)肺部疾病

13、 (六)肝臟疾病 (七)腎臟疾病 (八)糖尿?。ㄑ?.6～11.2 mmol/l 、尿糖+～++）

14、,心血管病,1糾正水電失衡2糾正貧血3糾正心律失常4急性心梗：6月內(nèi)不行擇期手術(shù) 心衰在控制4周后手術(shù),心臟危險指數(shù)系統(tǒng) （Goldman指數(shù)） 年齡大于40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，對心臟功能進(jìn)行量化評估。 病史、體檢、實驗室檢查、手術(shù)種類,心臟危險指數(shù)系統(tǒng),Goldman分級,〈1%：0－5分4%：6－12分13%（2%的死亡率）：13－25分48% （56%的死亡

15、率）：>=26分,肺部疾?。ê粑δ懿蝗?1應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑2霧化吸入3控制急、慢性感染4注意麻醉前給藥（阿托品等）,肝臟疾病,給予高糖、蛋白質(zhì)少量多次給新鮮血補充維生素（K類、B、C)營養(yǎng)不良、腹水、黃疸、急性肝炎不宜擇期手術(shù)腎臟疾病功能重度損害者需透析后手術(shù),糖尿病對手術(shù)的影響,糖尿病人在整個圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50％。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。無癥狀的冠狀

16、動脈疾患。飲食控制患者，術(shù)前部另行處理口服降糖藥者，繼續(xù)服至術(shù)前一天晚上。 長效制劑術(shù)前2－3日停服。禁食患者應(yīng)用靜脈胰島素糖尿病酮癥患者盡量術(shù)前糾正酮癥、補充血容量、調(diào)整電解質(zhì)（注意低血鉀）,第二節(jié) 手術(shù)后處理,一、一般處理 (醫(yī)囑、監(jiān)測、輸液、引流管 ) 二、體位 （根據(jù)不同

17、麻醉與手術(shù)選擇）,一般處理,顱腦：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù):高半坐臥位腹部手術(shù)：低半坐臥位或斜坡臥位脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：平臥位或下肢抬高１５～20°,頭和軀干抬高２０～３０°肥胖病人：側(cè)臥位,三、飲食與補液,(一)非腹部手術(shù)(麻醉、手術(shù)大小等決定) 局麻、小手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食 珠網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻：3-6 h 全麻：清醒

18、、無惡心嘔吐后可進(jìn)食 (二)腹部手術(shù) 胃腸手術(shù)待肛門排氣后進(jìn)流質(zhì) （2-3天, 3、 6、9概念） 四、活動與起床,,(一)發(fā)熱 （ 》正常的 1度,過高應(yīng)考慮感染）

19、 (二)疼痛 (三)腹脹 (四)惡心嘔吐

20、 (五)呃逆 (六)尿潴留,五、常見術(shù)后不適癥狀的處理,六、引流物的處理,(一)體腔引流物 1.胸腔引流物

21、 2.腹腔引流物 (二)空腔臟器引流物 1.胃管 (3天左右,肛門排氣)

22、 2.T管 (14天左右) 3.尿管,七、縫線拆除與切口愈合等級,縫線的拆除時間 頭、面、頸部 4~5日 下腹部、會陰部

23、 6~7日 胸部、上腹部、背部、臀部 7~9日 四肢 10~12日 減張線 14 日,切口分類 ①清潔切口，用“Ⅰ”代表 (甲狀腺手術(shù)) ②可能污染切口，用“Ⅱ”代表 (胃手術(shù)) ③污染切口，用“Ⅲ”代表 (闌尾穿孔)

24、 切口愈合等級也有三級 ①甲級愈合，用“甲”字代表 ②乙級愈合，用“乙”字代表 ③丙級愈合，用“丙”字代表，,第三節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥的防治,一、切口并發(fā)癥 (原因、診斷、防治) (一)血腫、積血

25、、血清腫、切口感染原因：消毒不嚴(yán)，止血技術(shù)缺陷，異物， 局部血供不良，抵抗力弱診斷：3--4日后，切口部位不適感，腫脹， 血液外滲，切口疼痛加重，體溫升高， 局部紅腫熱痛，白細(xì)胞高防治：嚴(yán)格無菌技術(shù)，嚴(yán)格止血，及時拆線引流，抽吸壓迫，加強(qiáng)抗感染處理,(二)切口裂開,原因：營養(yǎng)不良，切口縫合缺陷 腹內(nèi)壓突然增高診斷：一周左右,腹部突然用力時切口痛和

26、 突然松開,腸或網(wǎng)膜膨出,流淡紅血水。防治: 減張縫合,良好麻醉下無張力縫合, 解除腹脹，咳嗽時平臥, 腹部加壓包扎。,二、手術(shù)后出血,原因: 止血不徹底,創(chuàng)面滲血, 痙攣小動脈端 舒張, 結(jié)扎線脫落 診斷 :引流管血>100ml/h,切開敷料滲濕 出血表現(xiàn) 治療:再次手術(shù)止血,三、術(shù)后感染,(一)肺部感染與肺不張原因: 大手術(shù)后呼吸受限,吸煙,老年

27、 急慢性呼吸道感染診斷:發(fā)熱,呼吸心率快,肺部羅音, X線 檢查異常,白細(xì)胞增高防治: 練習(xí)深呼吸，術(shù)后避免限制呼吸的 固定，鼓勵咳嗽，減少氣管內(nèi)分泌,術(shù)后感染,二、尿路感染 原因：尿潴留 診斷：（膀胱炎，急性腎盂腎炎） 防治：防止尿潴留，合理應(yīng)用抗生素三、腹腔膿腫和腹膜炎