老年患者的圍手術(shù)期處理

1、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普外科,老年患者的圍手術(shù)期處理,背景,人口老齡化老年人更容易罹患外科疾病老年人生理機(jī)能下降，合并癥較多針對(duì)老年患者的診療指南缺乏老年患者癥狀不典型，易延誤,背景,背景,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率升高老年疾病患者容易得不到充分的手術(shù)治療,背景,OO’connell. Cancer directed surgery for localized disease. Ann Surg Oncolog,2004,1

2、1:962-969.,背景,老年腫瘤患者手術(shù)1年后的生存率與年輕人一樣高齡本身不是手術(shù)禁忌癥圍手術(shù)期處理的重要性,老年患者生理特點(diǎn),生理機(jī)能下降各個(gè)器官儲(chǔ)備 能力降低,老年患者心血管系統(tǒng)的變化,心肌細(xì)胞數(shù)量減少傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化心室與動(dòng)脈順應(yīng)性降低，后負(fù)荷增加β受體反應(yīng)性降低更加依賴前負(fù)荷心室舒張功能降低無(wú)癥狀的心肌缺血,老年患者呼吸系統(tǒng)的變化,胸壁順應(yīng)性降低最大吸氣與呼氣力量下降肺的彈性下降通氣——血流比值降

3、低PaO2降低FVC與FEV1降低機(jī)體對(duì)低氧血癥與高碳酸血癥的反應(yīng)下降呼吸道保護(hù)機(jī)制缺陷,老年患者腎臟系統(tǒng)的變化,腎小球數(shù)量減少腎小管細(xì)胞數(shù)量減少腎血流減少GFR降低，肌酐清除率降低腎小管濃縮功能降低，更容易脫水對(duì)某些藥物的清除減緩,老年患者的血糖問(wèn)題,20%老年人罹患2型糖尿病20%糖耐量異常術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、輸注葡萄糖等均影響血糖控制嚴(yán)格血糖控制 VS 合理控制,術(shù)前評(píng)估——心血管系統(tǒng),心血管系統(tǒng)——最為重要A

4、CC/AHA聯(lián)合發(fā)布了相關(guān)指南,術(shù)前評(píng)估——呼吸系統(tǒng),術(shù)前評(píng)估——呼吸系統(tǒng),防治措施： 戒煙 呼吸機(jī)訓(xùn)練 控制COPD與哮喘，改善呼吸功能 胃管的使用 短效肌肉松弛藥物的應(yīng)用 術(shù)前應(yīng)用沐舒坦？,術(shù)前評(píng)估——腎臟系統(tǒng),術(shù)前評(píng)估——虛弱程度,虛弱程度是老年醫(yī)學(xué)的專有名詞；一般包括肌肉萎縮、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、活動(dòng)能力下降。 消瘦 虛弱——握力降低 疲憊——耐力降低

5、 日?；顒?dòng)減少 行走緩慢,術(shù)前評(píng)估——功能狀態(tài),術(shù)前功能狀態(tài)差易導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥發(fā)生率升高。 ASA評(píng)分 日常活動(dòng)能力評(píng)分 運(yùn)動(dòng)耐力——MET,術(shù)前評(píng)估——認(rèn)知功能,老年患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙或癡呆的比例高達(dá)22.2%與13.9%認(rèn)知障礙影響日?；顒?dòng)能力術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時(shí)間長(zhǎng)術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素Mini Cog法判斷認(rèn)知能力,術(shù)前評(píng)估——營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),老年人易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是養(yǎng)老院生活者以

6、及長(zhǎng)期住院患者。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率增高評(píng)估并改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),術(shù)后處理——心血管系統(tǒng),心梗的處理心律失常的處理心衰的處理,術(shù)后處理——呼吸系統(tǒng),肺不張的預(yù)防：激動(dòng)肺量計(jì)（incentive spirometry）；早期下地活動(dòng)；鼓勵(lì)患者咳嗽；半坐位或坐位；合理的應(yīng)用止痛藥物；誤吸的防治：保持30-45度坐位；謹(jǐn)慎評(píng)估胃腸道功能；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者定期評(píng)估胃殘余量；進(jìn)食后坐位30-45分鐘。,術(shù)后處理——腎臟系統(tǒng),預(yù)防急性

7、腎損傷 避免低血壓血壓 避免液體負(fù)荷過(guò)多以及中心靜脈壓過(guò)高 盡量避免使用羥乙基淀粉溶液 心房利鈉肽可能有助于防治AKI 容量過(guò)負(fù)荷者應(yīng)當(dāng)采用腎臟替代治療,術(shù)后處理——胃腸道系統(tǒng),30%的老年人罹患GERDHP感染率、胃潰瘍發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高手術(shù)應(yīng)激、NSAIDS等因素，導(dǎo)致消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)增高PPI的應(yīng)用，潘妥洛克的使用,術(shù)后處理——譫妄的處理,根據(jù)手術(shù)種類不同，術(shù)后譫妄的發(fā)生率為5