糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖處理

1、·,,糖尿病病人圍手術(shù)期 的血糖處理,,,糖尿病已成為現(xiàn)代社會(huì)最為常見的代謝性疾病之一, 在外科病人中, 合并糖尿病的比例有逐年升高的趨勢。另外,糖尿病引起的多種慢性并發(fā)癥最終也需手術(shù)治療, 約有50%的糖尿病病人在其有生之年需經(jīng)歷手術(shù)。其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較非糖尿病病人高, 術(shù)后感染率也較非糖尿病病人高10倍左右, 死亡率也較后者高出2～3 倍。因此, 只有加強(qiáng)糖尿病病人圍手術(shù)期血糖的監(jiān)控和處理, 才能降低手術(shù)

2、并發(fā)癥和死亡率, 使手術(shù)變得更為安全、有效。,什么是圍手術(shù)期,圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。,,,主 要 內(nèi) 容：,1.外科手術(shù)與糖尿病之間的相互影響2.術(shù) 前 準(zhǔn) 備3.術(shù) 中 處 理4.術(shù) 后 處 理5.胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用,

3、外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響,一、外科手術(shù)對糖尿病的影響應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素。病人在圍手術(shù)期的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛、感染、發(fā)熱以及緊張焦慮的情緒都會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng), 從而分泌大量的胰島素拮抗激素( 腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素等) 和各種炎癥細(xì)胞因子( TNF-α、IL-1、IL-6) 從而使血糖升高。,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響,一、外科手術(shù)對糖尿病的影響另外, 全身骨骼肌在

4、應(yīng)激狀態(tài)下對胰島素的敏感性下降也起到了一個(gè)協(xié)同作用。同時(shí), 應(yīng)激也使機(jī)體的分解代謝速度大大提高, 在胰島素拮抗激素占主導(dǎo)地位的應(yīng)激狀態(tài)下, 糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解以及酮體生成等一系列反應(yīng)明顯加強(qiáng), 因而使血糖更難控制。,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響,一、外科手術(shù)對糖尿病的影響許多手術(shù)要求術(shù)前禁食8 h 以上, 這樣通過飲食所產(chǎn)生的碳水化合物供能途徑就被中斷, 而轉(zhuǎn)為脂肪酸供能, 但中樞神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等一些組織不能直

5、接利用脂肪酸, 只能依靠脂肪酸在肝內(nèi)分解氧化時(shí)產(chǎn)生的酮體作為能量來源,但糖尿病特別是1 型病人, 因胰島素缺乏而致外周組織對酮體的利用率下降, 使體內(nèi)血酮增高, 易發(fā)生酮癥傾向。,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響,二、糖尿病對外科手術(shù)的影響首先, 血糖升高本身會(huì)使病人抗感染能力及創(chuàng)口愈合能力下降, 臨床上認(rèn)為血糖>11.1 mmol/L 時(shí)可影響白細(xì)胞功能和創(chuàng)口愈合。這是由于粒細(xì)胞的吞噬能力、趨化性、黏附性以及對細(xì)菌的殺傷能力在高

6、血糖狀態(tài)下都有所下降所致。,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響,二、糖尿病對外科手術(shù)的影響Rassias 等觀察了用胰島素治療的糖尿病病人, 證實(shí)這些病人白細(xì)胞的數(shù)量及功能都有明顯提高。另外糖尿病病人中膠原合成能力、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖能力也受到影響。,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響,二、糖尿病對外科手術(shù)的影響其次, 由于病程往往較長, 常合并有動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮異常增生等大血管和微血管病變, 這使組織的血供和氧供減少,

7、 從而影響局部組織和臟器對感染的反應(yīng)和創(chuàng)口的愈合。糖尿病所致的自主神經(jīng)和心肌病變又使病人術(shù)中易發(fā)生麻醉意外, 術(shù)后易出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥。,外科手術(shù)與糖尿病之間相互影響,二、糖尿病對外科手術(shù)的影響由于二者之間的相互影響, 糖尿病病人較非糖尿病者對手術(shù)耐受力更差, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。因此, 全面了解病人情況,把握手術(shù)時(shí)機(jī), 控制血糖是降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,一、擇期手術(shù)這類病人術(shù)前不但要對三餐前血糖、餐后2 h 血糖和

8、晚9 點(diǎn)血糖進(jìn)行監(jiān)測, 而且與糖尿病相關(guān)的心血管疾病、肝腎功能、水電解質(zhì)等都要進(jìn)行詳細(xì)的評估, 因?yàn)檫@些因素都會(huì)影響到病人手術(shù)的安全和術(shù)后的恢復(fù)。Umipierrez 等指出如果術(shù)前檢查不仔細(xì), 將導(dǎo)致部分糖尿病病人被遺漏。這部分被遺漏者由于缺乏術(shù)前積極的胰島素治療和有效的血糖控制, 術(shù)后的死亡率比正常人要高出18 倍, 比接受良好治療者也要高出3 倍, 由此可見術(shù)前篩查糖尿病的重要性。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,一、擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)將空腹血糖

9、( FPG) 控制在≤8.3 mmol/L, 眼科手術(shù)則應(yīng)控制在更接近正常水平。對于FPG≤8.3 mmol/L 者在接受小型手術(shù)( 如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入術(shù)等可在0.5～1.0 h 內(nèi)完成, 僅需局部麻醉, 不需禁食的無菌手術(shù)) 時(shí)原降糖治療方案不變, 只要在手術(shù)前、后監(jiān)測血糖。對于大、中型手術(shù)( 如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等歷時(shí)1 h 以上, 需椎管或全身麻醉, 需禁食的胃腸道或非無菌手術(shù)) 時(shí), 應(yīng)按以

10、下不同情況采取不同措施。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,一、擇期手術(shù)1. 原口服降糖藥不需變更者: 2 型糖尿病病人,病程短,病情輕, 無糖尿病急、慢性并發(fā)癥, 單純飲食或飲食加口服降糖藥治療, FPG≤8.3 mmol/L 者。僅需在術(shù)前3 d 停用長效口服降糖藥( 如格列苯脲=優(yōu)降糖) 改用短效或中效的口服降糖藥( 如格列喹酮=糖適平、格列吡嗪 或達(dá)美康=格列齊特等) , 若病人同時(shí)合并有肝腎功能不全則停用雙胍類藥物。術(shù)前監(jiān)測空腹和三餐后

11、血糖, 根據(jù)血糖調(diào)整口服降糖藥劑量。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,一、擇期手術(shù)2. 需要用胰島素者: 1、2 型糖尿病, 病程長, 病情重, 有急、慢性并發(fā)癥, FPG>8.3 mmol/L 或急診手術(shù)者均需在手術(shù)前應(yīng)用胰島素。原已用胰島素或原口服降糖藥者于術(shù)前3 d改為三餐前短效胰島素和睡前中效胰島素或早晚餐前0.5 h預(yù)混胰島素皮注方案。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,一、擇期手術(shù)2.需要用胰島素者: 替換劑量為0.3～0.4 U/(kg&#

12、183;d), 一般為16～20 U/d; 或按口服降糖藥劑量替換, SU 類如甲苯磺丁脲( D860) 1 500 mg/d 相當(dāng)于胰島素16 U/d, 氯磺丙脲250 mg/d相當(dāng)于胰島素24 U/d, 因氯磺丙脲有很長的半衰期( 約24～72 h) , 故術(shù)前停藥時(shí)間必須≥36 h[10], 達(dá)美康80 mg相當(dāng)于胰島素6～8 U/d。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,一、擇期手術(shù)2.需要用胰島素者:應(yīng)用預(yù)混制劑者( 如諾和靈30 R 或優(yōu)泌

13、林70/30) 按每天需要量的2/3 作為早餐前用藥量, 1/3作為晚餐前用量。應(yīng)用強(qiáng)化治療者, 按每天需要量的1/4 作為三餐前和睡前的用藥量, 同時(shí)每天予以測定空腹、三餐后2 h 及睡前血糖作為劑量調(diào)整依據(jù)。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,一、擇期手術(shù)3. 對于原無糖尿病史, 入院后常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)的糖尿病者: 應(yīng)使用預(yù)混胰島素皮下注射控制血糖。若FPG 在9～10 mmol/L 按胰島素12 U/d, FPG 在10～12 mmol/L 按1

14、8 U/d,FPG >12 mmol/L 按24 U/d 起用。劑量分配原則與血糖監(jiān)測方法同前所述。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,二、急診手術(shù)對于急診手術(shù)的糖尿病病人來說除了常規(guī)檢查外, 還需進(jìn)行血酮、尿酮的檢查, 以免因酮癥引起的腹痛與外科急腹癥混淆而致誤診。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,二、急診手術(shù)血糖控制應(yīng)改為胰島素替代治療, 若病人血糖( 隨機(jī)血糖) ≥14 mmol/L 可予以小劑量胰島素靜脈持續(xù)點(diǎn)滴, 劑量按0.1～0.15 U/( k

15、g·h) 應(yīng)用, 每小時(shí)監(jiān)測血糖, 保持血糖下降速度在每小時(shí)4～6 mmol/L。若血糖降速每小時(shí)<2 mmol/L, 胰島素劑量加倍, 當(dāng)血糖降至≤14 mmol/L時(shí)改為每小時(shí)2～4 U 靜滴, 直至降至11.1 mmol/L 且病情穩(wěn)定時(shí)即可予以手術(shù)。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,二、急診手術(shù)如同時(shí)伴有嚴(yán)重酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥時(shí), 先予以小劑量胰島素靜脈持續(xù)點(diǎn)滴[0.1 U/( kg·h) ],

16、 2 h 后測血糖, 如血糖不降, 則劑量加倍, 直到血糖降至11.1 mmol/L[12]。若病人血糖<14 mmol/L 可在5%葡萄糖液中按2～4 g 糖∶1 U 胰島素的比例加入胰島素, 靜脈點(diǎn)滴直至血糖≤11.1 mmol /L 且酮體消失、滲透壓和pH 恢復(fù)正常、病情穩(wěn)定時(shí)才可手術(shù)( 若血糖不降可增加胰島素劑量為2～4 U/h) 。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,二、急診手術(shù)在調(diào)整血糖時(shí)必須密切觀察病人生命體征, 維持水電解質(zhì)平衡

17、, 還需了解病人入院時(shí)是否已用降糖藥或胰島素, 因?yàn)檫@些藥物在體內(nèi)的持續(xù)吸收將明顯影響到術(shù)中及術(shù)后血糖的控制, 所以此類病人若血糖≤5.6 mmol/L 時(shí), 需停用胰島素而改輸糖水( 按4～6 g 糖∶1 U胰島素比例調(diào)配) 以免發(fā)生低血糖。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,三、老年病人的手術(shù)老年人因全身免疫功能低下、呼吸循環(huán)功能較差且伴發(fā)疾病較多, 故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高。此外, 老年人對血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差, 有時(shí)可

18、無明顯臨床表現(xiàn)。,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,三、老年病人的手術(shù)所以, 應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測, 從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前, 但應(yīng)注意空腹血糖不要底于4.5 mmol/L, 以免發(fā)生低血糖。,術(shù) 中 處 理,麻醉的選擇在麻醉方式中硬膜外麻醉對糖代謝的影響最小, 而全麻影響較大, 且易掩蓋低血糖昏迷, 故手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能選擇前者。如需全麻者, 靜脈誘導(dǎo)藥物應(yīng)避免選用對血糖影響較大的氯胺酮, 而

19、應(yīng)選用對血糖影響小的依托咪酯。,術(shù) 中 處 理,麻醉的選擇氣體麻醉藥物中恩氟烷、異氟烷、氧化亞氮由于起效快、對血糖的影響小, 所以一般作為推薦使用。β-受體阻滯劑不僅會(huì)惡化高血糖, 還會(huì)干擾低血糖時(shí)兒茶酚胺的分泌增加, 使病人低血糖反應(yīng)不明顯、恢復(fù)時(shí)間延長, 故麻醉前應(yīng)停用此類藥物。,術(shù) 后 處 理,當(dāng)血糖≥11.1 mmol/L 時(shí)傷口的愈合能力將大大減弱,所以術(shù)后血糖應(yīng)控制在7～10 mmol/L。所有葡萄糖補(bǔ)液按4 g 糖∶

20、1 U 胰島素對消。嚴(yán)重感染的病人因有不同程度的胰島素抵抗, 故糖和胰島素的比例可提高至3∶1～2∶1。,術(shù) 后 處 理,一、擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中血糖控制良好的小手術(shù)且術(shù)后可常規(guī)進(jìn)食者, 繼續(xù)沿用原術(shù)前治療方案, 但應(yīng)隨訪血糖、血酮、電解質(zhì)。對于術(shù)后不能直接進(jìn)食或術(shù)前、術(shù)中血糖控制不良者,仍繼續(xù)靜脈GIK 補(bǔ)液治療, 應(yīng)用原則基本與術(shù)中相同, GIK補(bǔ)液中葡萄糖與胰島素比例為3～6 g∶1 U, 同時(shí)每3～4 小時(shí)監(jiān)測血糖1 次,

21、以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù), 直至進(jìn)食后再改為皮下胰島素注射。,術(shù) 后 處 理,一、擇期手術(shù)第1 次由靜脈轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素時(shí),在皮下注射胰島素30 min 內(nèi)仍需靜滴胰島素, 這是因?yàn)槠は伦⑸湟葝u素后需30 min 才起效。在皮下注射胰島素、血糖控制穩(wěn)定后再逐漸過渡到術(shù)前治療方案。術(shù)后也應(yīng)監(jiān)測酮體、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治龅? 同時(shí)注意糖尿病急性并發(fā)癥的發(fā)生情況。,術(shù) 后 處 理,二、老年病人的手術(shù)老年病人術(shù)后血糖處理原則基本同前,

22、 老年人軀體癥狀反應(yīng)遲緩, 不宜將血糖降至過低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)就應(yīng)考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫, 若不及時(shí)處理可引起神經(jīng)系統(tǒng)永久性不可逆損傷乃至死亡。,胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用,胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用,胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用,持續(xù)皮下胰島素輸注裝置(CSII) 即胰島素泵是一種強(qiáng)化血糖控制的新方法, 其采用基礎(chǔ)量和餐前量組合的輸注方式, 模擬正常生理性的胰島素分泌模式。另外, 由于

23、必需使用短效胰島素, 這樣就避免使用其他類型制劑, 從而使胰島素吸收更穩(wěn)定, 更快、更有效地將血糖控制于接近正常水平。,胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用,圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵與傳統(tǒng)的皮下多次胰島素注射和靜脈小劑量胰島素輸注相比, 具有使用方便靈活、血糖下降平穩(wěn)、嚴(yán)重低血糖發(fā)生頻率大大減少的優(yōu)點(diǎn)。口服降糖藥和皮下注射胰島素的病人都可直接轉(zhuǎn)用胰島素泵。應(yīng)用劑量按0.3～0.5 U/(Kg·d) ( 1 型糖尿病) 或0.2～0.3 U/

24、(Kg·d)( 2 型糖尿病) , 起始劑量為總劑量的2/3, 平分為基礎(chǔ)量和餐前量, 餐前量一般為三餐前平均分配劑量, 也可早餐前稍多點(diǎn)。,胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用,在術(shù)前準(zhǔn)備中, 胰島素泵的用量可按基礎(chǔ)量給足, 術(shù)中根據(jù)基礎(chǔ)量的70%～100%給藥, 術(shù)后當(dāng)病人進(jìn)食后應(yīng)在原有劑量中再加入餐前量。若病人不能很好地調(diào)節(jié)胰島素泵, 則應(yīng)根據(jù)實(shí)際血糖情況酌情輔以短效胰島素皮下注射。由于循環(huán)衰竭的病人或存在明顯皮下胰島素抵抗者(

25、 SIR) , 會(huì)使泵的優(yōu)越性無法體現(xiàn), 此時(shí)仍需應(yīng)用靜脈小劑量胰島素輸注降糖治療。,總 結(jié),總之, 糖尿病病人中需手術(shù)者日益增多, 其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于非糖尿病者。不僅糖尿病如此, 一些非糖尿病的病人由于圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)同樣也會(huì)面臨高血糖狀況。,總 結(jié),因此, 無論有無糖尿病, 都因進(jìn)行完善的圍手術(shù)期處理及加強(qiáng)血糖控制, 這將大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。由于手術(shù)的復(fù)雜性不同, 加之病人