住院2型糖尿病患者的血糖管理

1、住院2型糖尿病患者的血糖管理,類(lèi)似物時(shí)代的多樣化解決方案之——長(zhǎng)秀霖®c,目 錄,住院2型糖尿病患者血糖強(qiáng)化管理的實(shí)施住院2型糖尿病患者血糖管理的出院銜接,住院2型糖尿病患者一體化血糖管理方案概覽,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical

2、Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38,制定個(gè)性化的降糖目標(biāo),成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)值,中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專(zhuān)家共識(shí)。[J]中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2013, 29(3):189-195.,住院患者的血糖控制目標(biāo),推薦：對(duì)于非急診住院的絕大多數(shù)患者餐前血糖控制目標(biāo)應(yīng)低于7.8mmol/L，隨機(jī)血糖控制目標(biāo)應(yīng)低于1

3、0.0mmol/L,對(duì)于不發(fā)生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)更嚴(yán)格些對(duì)于終末期和/或預(yù)計(jì)生存期有限的患者，或低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者，血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬，＜11.1mmol/L即可,當(dāng)血糖＜5.6mmol/L，應(yīng)對(duì)降糖方案進(jìn)行重新評(píng)估當(dāng)血糖＜3.9mmol/L，則必須對(duì)降糖方案進(jìn)行調(diào)整,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Crit

4、ical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38,健康教育可減少低血糖的發(fā)生率,研究顯示，無(wú)低血糖組的糖尿病患者接受糖尿病教育的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于出現(xiàn)低血糖癥的患者。糖尿病低血糖癥的發(fā)病率隨著糖尿病教育經(jīng)歷的豐富顯著降低。,P=0.004,N=82,N=98,

5、尹延偉，等.糖尿病患者發(fā)生低血糖癥的危險(xiǎn)因素分析。[J]臨床誤診誤治. 2012, 25(2):83-86.,加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖,患者自覺(jué)血糖控制良好，但動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)顯示發(fā)現(xiàn)有超過(guò)6小時(shí)的夜間低血糖發(fā)生。,,夜間低血糖大于6小時(shí),CGM可減少低血糖風(fēng)險(xiǎn),動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)組與對(duì)照組相比，低血糖發(fā)生的持續(xù)時(shí)間減少了21%。,P＜0.0001,,0.94,0.74,,,,,,,,,,,0,1,2,對(duì)照組,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)組,每天

6、出現(xiàn)低血糖的小時(shí)數(shù),Garg S, Zisser H, Schwartz S,et al. Diabetes Care 2006;29:44–50.,胰島素強(qiáng)化治療的臨床指征,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南 2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范 2011,短期胰島素強(qiáng)化治療方案,,,,,預(yù)混方案,CSII方案,,,基礎(chǔ)+餐時(shí)方案,多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次,每日

7、2-3次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日2-3次）,持續(xù)皮下胰島素輸注（ CSII ）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）,胰島素起始劑量全天日劑量 0.3-0.5U/kg基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物占50%餐時(shí)胰島素類(lèi)似物占50% 臨床中是否能夠做到？,2013AACE推薦的胰島素強(qiáng)化治療方案,中國(guó)2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療現(xiàn)狀,(IU/kg),XL Cai, et al. P

8、Los one. 2012 ,7(6),血糖控制（mmol/L),目的：調(diào)查使用基礎(chǔ)-餐時(shí)強(qiáng)化的中國(guó)2型糖尿病患者的胰島素日劑量及基礎(chǔ)、餐時(shí)所占的比例方法：回顧性研究，分析了2480名治療的住院患者數(shù)據(jù)。所有患者均應(yīng)用NPH+R（短效人 胰島素）的強(qiáng)化治療,長(zhǎng)秀霖?藥代動(dòng)力學(xué)研究,4.03.02.01.00,0 4 8 12 16 20 24,

9、皮下注射,時(shí)間 (小時(shí)),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,甘精胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24201612840,mg/kg/min,NPH,N=20,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,皮下注射甘精胰島素后，3～24小時(shí)，胰島素水平和血糖水平維持

10、穩(wěn)定,NPH難以良好的控制基礎(chǔ)血糖,一項(xiàng)日本研究：NPH轉(zhuǎn)換為甘精胰島素,方法：400例使用基礎(chǔ)-餐時(shí)方案治療的患者調(diào)整基礎(chǔ)胰島素：由NPH轉(zhuǎn)換為甘精胰島素隨訪(fǎng)時(shí)間：至少12個(gè)月劑量調(diào)整：胰島素總劑量不變，增加基礎(chǔ)胰島素劑量使FBS?110mg/dl甘精胰島素劑量等于之前NPH劑量1-1.2倍餐時(shí)胰島素等于之前的0.8-1倍,,Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012 ;37(2

11、):35-40,基礎(chǔ)胰島素劑量比重增加（接近50%）日胰島素總劑量無(wú)明顯變化,基礎(chǔ)胰島素占比（基礎(chǔ)/餐時(shí)比例）（%）,日胰島素總劑量（IU),時(shí)間（月）,Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012 ;37(2):35-40,時(shí)間（月）,48% 32%,,FBS及 HbA1c均顯著下降,Suzuki.D.et al. Tokai J Exp Clin Med. 2012;37(2):

12、35-40,FBS接近120 mg/dL,HbA1c下降0.4%,用量舉例：一位體重60kg的2型糖尿病患者每日胰島素總劑量為：0.5 U/Kg×60kg=30U，其中基礎(chǔ)胰島素15U，餐時(shí)胰島素15U，3針餐時(shí)胰島素用量均為5U,基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療的起始劑量推薦,AACE. Endocr Pract 2013, 19(2):327-336UmpierrezGE,etal.Diabetes Care.2007;30(9):

13、2181-6,基礎(chǔ)餐時(shí)方案的胰島素劑量調(diào)整推薦,UmpierrezGE, etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6AACE. EndocrPract 2013, 19(2):327-36,,每日監(jiān)測(cè)血糖，每日調(diào)整胰島素劑量，直至FPG/PPG達(dá)標(biāo)住院期間MET需要繼續(xù)口服,推薦先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量,,,,預(yù)混胰島素強(qiáng)化方案——每日3次方案（1）,適用人群預(yù)混胰島素每日2次治療

14、后HbA1c≥7.0%的患者血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，但不愿意接受該治療方案的患者 預(yù)混胰島素的選擇低預(yù)混胰島素類(lèi)似物中預(yù)混胰島素類(lèi)似物,2013年預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),預(yù)混胰島素強(qiáng)化方案——每日3次方案（2）,起始劑量適用人群第1種，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2-4u或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4u 適用人群第2種，根據(jù)具體情況決定注意事項(xiàng)

15、如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時(shí)，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類(lèi)似物若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可調(diào)整為低預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次；若早餐后血糖＞10mmol/L的患者，則可調(diào)整為中預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次治療預(yù)混胰島素類(lèi)似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射對(duì)于中預(yù)混胰島素類(lèi)似物每日3次治療患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖＞6mmol/L時(shí)，可將晚餐前調(diào)整為低預(yù)混胰

16、島素類(lèi)似物,2013年預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物注射患者的SMBG方案,注：“○”表示可省去的測(cè)血糖時(shí)間,2013年預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識(shí). 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),目 錄,住院2型糖尿病患者血糖強(qiáng)化管理的實(shí)施住院2型糖尿病患者血糖管理的出院銜接,,出院維持治療是住院糖尿病血糖管理的重要環(huán)節(jié),2012年ENDO《非急診住院患者高血糖管理指南》指出，出院計(jì)劃應(yīng)當(dāng)包括糖尿病的確診(如果存

17、在)，短期與長(zhǎng)期血糖控制方案推薦，隨訪(fǎng)護(hù)理，教育需求列表和適當(dāng)?shù)睾Y查與治療糖尿病并發(fā)癥。,Clin Endocrino lMetab, January 2012, 97(1):16–38,出院方案選擇需綜合考慮多種因素,ENDO 建議：至少在出院前一天開(kāi)始啟用過(guò)渡期的胰島素治療方案，以便評(píng)估該方案的效果和安全性,ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et a

18、l. Hosp Pract (1995) 2011,39(4):87-95,包括：住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素,出院長(zhǎng)期維持治療方案需兼顧療效、安全和依從性,基礎(chǔ)胰島素符合2型糖尿病患者降糖藥物選擇需要考慮的三個(gè)重要因素：有效降糖，方便、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低,住院起始胰島素出院繼續(xù)使用，血糖控制更好,住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更低,P=0.023,P=0.

19、018,回顧分析732例從未用過(guò)胰島素的患者，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結(jié)果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率更高（P=0.023），且低血糖風(fēng)險(xiǎn)未增加；糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更小（P=0.0204）,基線(xiàn)HbA1c水平,Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8,出院胰島素維持治療方案——基礎(chǔ)+OAD,,依從性是出院方案選擇的重要因素,Snoe

20、k et al. Health and Quality of Life Outcomes. 2007;5:69,54%,37%,40%,20%,40%,6%,,擔(dān)心低血糖的發(fā)生，體重的增加，及使用的簡(jiǎn)便性,依從性:基礎(chǔ)治療方案提高患者依從性,,一天一次平穩(wěn)無(wú)峰的基礎(chǔ)胰島素為核心的基礎(chǔ)治療方案,,使用胰島素的擔(dān)憂(yōu),,盡可能解決使用胰島素障礙,害怕低血糖,2.擔(dān)心體重增加,3.擔(dān)心復(fù)雜的治療方案,4. 患者不愿意注射治療,5. 患者不愿意頻

21、繁進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),7.患者認(rèn)為開(kāi)始胰島素治療是疾病晚期征兆，喪失信心8.對(duì)糖尿病的自然病程缺乏理解,6. 患者害怕胰島素影響日常生活,患者教育,,低血糖風(fēng)險(xiǎn)小,體重增加少,方案簡(jiǎn)單,注射次數(shù)少,血糖監(jiān)測(cè)少,維持當(dāng)前基礎(chǔ)胰島素劑量，定期調(diào)整停用餐時(shí)胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動(dòng)特點(diǎn)選擇OAD,從住院 出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換,O'Malley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl

22、):55-65中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011,病例分享,患者基本信息 男性，58歲，糖尿病病史12年；身高178cm，體重62kg，BMI 20kg/m2；既往用藥 住院前早餐前諾和靈R 10U，午餐諾和龍2mg，晚餐前諾和靈R 12U，睡前優(yōu)泌林N 20U；住院期間采用基礎(chǔ)+餐時(shí)方案（1針甘精胰島素+3針賴(lài)脯胰島素）主要診斷 2型糖尿病其

23、他診斷 高脂血癥 膝關(guān)節(jié)損傷（雙側(cè)） 甲狀腺結(jié)節(jié)（囊實(shí)性） 周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化癥 腔隙性腦梗死,病例分享,患者特點(diǎn),住院期間血糖監(jiān)測(cè)表及用藥方案,治療思路回顧,安全對(duì)于低血糖高危人群，甘精胰島素較NPH相比，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低；（入院1天后NPH的劑量達(dá)到20u，擔(dān)心再加大劑量引起夜間的低血糖，所以把N+R的方案換成了甘精胰島素+賴(lài)脯胰島素）； 療效因?yàn)楦示葝u素更加

24、安全，能充分的進(jìn)行劑量?jī)?yōu)化，所以能夠更加有效的降低基礎(chǔ)高血糖，使之水落船低從而餐后血糖也隨之下降，最終促進(jìn)糖化達(dá)標(biāo)； 方便一針甘精胰島素加口服藥的出院長(zhǎng)期維持方案帶來(lái)更好的依從性，提高患者生活質(zhì)量，滿(mǎn)足患者的需求。,入院短期強(qiáng)化出院胰島素維持治療方案（2針預(yù)混）,,預(yù)混胰島素類(lèi)似物更接近生理性餐時(shí)胰島素分泌模式,,— 賴(lài)脯25··· 人胰島素30R,預(yù)混胰島素類(lèi)似物更好改善餐后血糖,誤

25、差線(xiàn)代表95%可信區(qū)間 (CI),Qayyum R, et al. Ann Intern Med. 2008;149(8):549-559.,*請(qǐng)參照當(dāng)?shù)嘏鷾?zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)來(lái)使用OADs. 有一些OADs 可能有服用禁忌. ?由醫(yī)生和病人來(lái)決定是否還需要額外BG監(jiān)測(cè),賴(lài)脯胰島素25的劑量起始及調(diào)整,Hirsch IB, et al. Clin Diabetes 2005;23(2):78-86. 2. IDF task force fo