2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范

1、2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,服務對象服務內(nèi)容服務流程服務要求考核指標,一、服務對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者,（二）服務內(nèi)容,篩查隨訪評估分類干預健康檢查,篩查 — 發(fā)現(xiàn)渠道：1、建立健康檔案2、重點人群篩查——高危人群篩查 3、機會性篩查——臨床診療過程中發(fā)現(xiàn) 4、健康體檢——從業(yè)人員健康體檢、單位職工健康體檢5、主動檢測：通過健康教育，提高認識。6、

2、收集社區(qū)內(nèi)已確診患者的信息,服務內(nèi)容（一）：篩查,篩查 — 2型糖尿病高危人群界定條件：1、曾經(jīng)有輕度血糖升高（IFG和IGT）者2、有家族史者（主要是雙親或同胞）3、肥胖和超重者（BMI≥24kg/m2）4、妊娠糖尿病患者或曾分娩巨大兒（出生體重≥4kg）的婦女5、高血壓患者和/或心腦血管病患者6、有HDL-C≤0.91mmol/L和/或TG ≥2.75mmol/L7、年齡≥45歲，且常年不參加體力活動者。,服務內(nèi)容（一

3、）：篩查,服務內(nèi)容（一）：篩查,篩查 —糖尿病診斷標準：1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/L）或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L（126mg/L）或 3.OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/L）。,服務內(nèi)容（一）：篩查,IGT,75gOGTT 2小時血糖值(mg/dl),140,IGT,200,糖尿病,7.8mmol/l

4、,11.1mmol/l,6.1mmol/l,7.0mmol/l,靜脈血漿,WHO血糖指標圖示,服務內(nèi)容（一）：篩查,人群分類：患者：轄區(qū)內(nèi)的通過各種方式新發(fā)現(xiàn)的（新確診、新進入轄區(qū)）患者進行登記（即建立健康檔案），納入管理。高危人群：建議每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。一般人群：健康宣傳，倡導健康生活方式。,服務內(nèi)容（二）：隨訪評估,每年提供至少4次面對面的隨訪 每年提供4次免費空腹血糖測量,服務內(nèi)容（

5、二）：隨訪評估,隨訪方式：門診隨訪：患者到門診就診時開展。家庭隨訪：醫(yī)生上門服務時開展。電話隨訪：患者能進行自我管理，且本次沒有檢查項目的可電話隨訪；轉(zhuǎn)診患者的追蹤。,服務內(nèi)容（二）：隨訪評估,隨訪內(nèi)容（填寫隨訪表）： 詢問患者自覺癥狀：了解有無隨訪表中所列出的 9 大癥狀；是否有低血糖反應及其頻率。 體檢：BP、體重、BMI、足背動脈搏動。 生活方式：了解其飲食、運動、吸煙、飲酒、 心理情況以及是否遵從醫(yī)

6、囑等。 輔助檢查：免費空腹血糖；其他檢查。 藥物治療情況：依從性好不好，是否有不良反應。 低血糖反應：有無出現(xiàn)，出現(xiàn)的頻度。,服務內(nèi)容（二）：隨訪評估,隨訪評估（即隨訪分類）的依據(jù)： 癥狀評估 效果評估,,轉(zhuǎn)診后應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況,癥狀評估：,（1）出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；（2）收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；（3) 有意識改變、呼

7、氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； (4) 持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）； (5) 體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼睛痛，妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常； (6) 存在不能處理的其他疾病時。,存在左側(cè)情況之一，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診,,,無，不需轉(zhuǎn)診,服務內(nèi)容（二）：隨訪評估,服務內(nèi)容（二）：隨訪評估,效果評估：指標

8、 理想 良好 差血糖（mmol/L） 空腹 4.4~6.1 ≤7.0 ＞7.0 非空腹 4.4~8.0

9、 ≤ 10.0 ＞ 10.0HbAlc(%) ＜6.5 6.5~7.5 ＞7.5血壓（mmHg） ＜ 130/80 130/80~140/90 ≥140/90BMI（

10、kg/m2） 男 ＜25 ＜27 ≥ 27 女 ＜24 ＜26 ≥ 26TC （mmol/L） ＜

11、 4.5 4.5~5.9 ≥6.0HDL-C （mmol/L） ＞1.1 1.1~0.9 ＜ 0.9TG （mmol/L） ＜1.5 1.5~2.2

12、 ＞2.2LDL-C （mmol/L） ＜2.6 2.6~3.3 ＞3.3,服務內(nèi)容（二）：隨訪評估,效果評估：糖化血紅蛋白反映2~3個月血糖控制水平的良好指標；空腹血糖、餐后血糖反映測量時的血糖情況。,服務內(nèi)容（二）：隨訪評估,隨訪評估結(jié)果（即隨訪分類）：控制滿意控制不滿意不良反應并發(fā)癥,控制滿意：空腹血糖&

13、lt;7.0mmol/L，無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。,服務內(nèi)容（三）：分類干預,控制不滿意、不良反應、并發(fā)癥：（1）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者:結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周隨訪。（2）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議

14、其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,服務內(nèi)容（三）：分類干預,服務內(nèi)容（三）：分類干預,對所有患者進行針對性健康教育，與患者一起制定生活方式的改進目標，并告訴患者出現(xiàn)哪些異常時立即就診。,服務內(nèi)容（三）：分類干預,具體措施----生活方式干預： 內(nèi)容包括：飲食、運動、體重、心態(tài)、環(huán)境。 原則： （1）非藥物治療是基礎(chǔ)，應終身進行。 （2）要與日常生活相結(jié)合，要個性化、具體化； （3）要循序漸進、逐步

15、改善、持之以恒； （4）隨訪監(jiān)測、督促，及時調(diào)整，以提高效果。,服務內(nèi)容（三）：分類干預,生活方式干預——飲食 糖尿病患者特別強調(diào)控制總能量的攝入、脂肪的攝入、食鹽的攝入。并注意膳食平衡，其中脂肪能量占總能量的20-30%，注意控制飽和脂肪酸的攝入；碳水化合物（主食）占55-65%，減少或禁忌單糖及雙糖食物；蛋白12-15%，因蛋白消耗量相對大，供給量應接近正常人，并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白；要少量多餐，清淡，食鹽≤6g/天。,蔬

16、菜類：量及種類無特殊限制。水果：血糖控制良好者，每天可吃少量水果，但應避免吃含糖量高的荔枝、龍眼等，并適當減少飯量。血糖未控制滿意者，最好不吃。,,服務內(nèi)容（三）：分類干預,,（1）運動前準備血糖高于14mmol/L時不要運動，若血糖過低，則要加餐。運動前多飲水。隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物，如含糖飲料以應對低血糖，并佩戴胸卡。運動前做10-15分鐘的低強度有氧運動熱身，需避免屏氣動作，因屏氣可使收縮壓升高注意運動時

17、穿寬松的衣服、柔軟的棉線襪、合腳的運動鞋。,服務內(nèi)容（三）：分類干預,生活方式干預——運動：一般應在飯后一小時開始,適量運動三要素：時間：每次鍛煉要按照以下順序進行：準備活動（5~10分鐘）、正式運動（30分鐘以上）、整理放松運動（5~10分鐘）。中等強度下的運動持續(xù)時間在30~60分鐘。頻度：一般每周鍛煉的次數(shù)以3~5次為宜。強度：一般以中等強度為適宜運動強度。,,服務內(nèi)容（三）：分類干預,（2）運動要適量,,談話測試法,目標心

18、率法,自我感覺法,運動強度測量方法,服務內(nèi)容（三）：分類干預,,,,,,,,,,,,,,,,,,在做運動時能夠唱歌,運動時能夠舒適的交談,運動時因喘氣，呼吸太急促而不能交談,低等強度運動,中等強度運動,高等強度運動,談話測試法,服務內(nèi)容（三）：分類干預,,,,,,,,,,,,,,最大心率＝220—年齡,中等強度運動,高等強度運動,目標心率測試法,如：1個50歲的人，最大心率為220—50＝170,目標心率為最大心率的5

19、0～70％,如：一個50歲的人，目標心率為170×50％～170×70％即：85～119,目標心率為最大心率的70～85％,如：一個50歲的人，目標心率為170×70％～170×85％即：119～145,服務內(nèi)容（三）：分類干預,,,運動后沒有感覺疲勞，運動強度過小,,,運動后微微出汗，稍感疲勞， 短暫休息可以恢復,,,中等強度運動,高等強度運動,低等強度運動,,,,自我感覺測試法,運動后疲

20、勞明顯，幾天才能恢復,服務內(nèi)容（三）：分類干預,,（3）運動形式: 根據(jù)患者體質(zhì)、年齡與運動習慣，可以建議采用散步、慢跑、太極拳、做廣播體操、爬樓梯、騎自行車、游泳、跳繩、舞蹈等，使全身肌肉都能得到鍛煉的有氧運動。活動能力低的高齡患者可采用按摩肢體。,服務內(nèi)容（三）：分類干預,,（4）運動后休整放松： 運動結(jié)束后需做5～10分鐘的整理運動，如彎彎腰、踢踢腿等，使心率恢復至每分鐘比靜息時高10-15

21、次的水平后再坐下休息。,服務內(nèi)容（三）：分類干預,生活方式干預—控制體重： 體重最好控制在正常范圍內(nèi)（18.5≤BMI＜24.0）；對于超重和肥胖的糖尿病患者，降低體重的速度要適當，以每月減輕體重0.5-1Kg為佳，不提倡短期內(nèi)大幅度降低體重；對于難以減肥的超重或肥胖者，至少要保持體重不增加。,服務內(nèi)容（三）：分類干預,生活方式干預自我監(jiān)測：建議并教會患者自我監(jiān)測血糖、 血壓、體重和尿中酮體。戒煙：提供戒煙咨

22、詢和指導。緩解精神壓力：鼓勵參加各種活動來進行自我調(diào)節(jié)和放松心情。休閑：建議患者不做桑拿和其他劇烈的休閑活動。,服務內(nèi)容（三）：分類干預,服務內(nèi)容（四）：健康體檢,1、頻次 每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合 。2、內(nèi)容:《健康體檢表》里的全部內(nèi)容。 血常規(guī)、尿常規(guī)，血脂（總膽固醇、甘油三酯，高、低密度脂蛋白），心電圖，視力、眼底，腎功（肌酐、尿素氮、尿蛋白），尿蛋白還可以查24H尿白蛋白定

23、量或尿白蛋白與肌酐的比值，尿酸。,（三）服務流程,,（四）服務要求,1、2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照要求接受隨訪的患者，應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 2、隨訪包括預約患者到門診就診、家庭訪視和電話追蹤等方式。 3、積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務。 4、加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者自愿接受服務。 5、及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,1、糖尿病患者健康管

24、理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住35歲及以上人口總數(shù)×35歲及以上人群糖尿病患病率 2002年廣東省≥35歲人群糖尿病患病率為4.5%。 《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015）》中成人糖尿病患病率為9.7%。,（五）考核指標,2、糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×