型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀趙文華

1、,2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范解讀,趙文華　研究員,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）,糖尿病患病率增長,規(guī)范（第三版）修訂主要變化,強調(diào)服務(wù)對象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務(wù)流程圖考核指標(biāo)改為工作指標(biāo)完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選 項以及填表說明,一、服 務(wù) 對 象,二、服 務(wù) 內(nèi) 容,三、服 務(wù) 流 程,四、服 務(wù) 要 求,五、工 作 指 標(biāo),六、附 件,主要內(nèi)容,轄區(qū)

2、內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者,分4種情況進行干預(yù),1.篩查,機會性篩查：又稱機遇性篩查，屬于一種被動性篩查。 即將日常的醫(yī)療服務(wù)與目標(biāo)疾病患者的篩查相結(jié)合，在患者就醫(yī)過程中，對高危對象（或易患人群，如吸煙者為肺癌的高危對象，一級親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對象等）進行篩查。,血糖檢查,高危人群篩查--糖尿病的一級預(yù)防,年齡≥40歲有糖調(diào)節(jié)受損史超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ

3、２）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90ｃｍ，女性腰圍≥85ｃｍ）男性腰圍〉90CM 女性〉85CM靜坐生活方式一級親屬中有2型糖尿病家族史有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史的婦女,高血壓[收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg]，或正在接受降壓治療血脂異常［高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受調(diào)脂治療動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者有

4、一過性類固醇糖尿病病史者多囊卵巢綜合征（PCOS）患者長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者,糖尿病的診斷,◆ 糖尿病確診標(biāo)準(zhǔn)（任意一項）： 糖尿病癥狀＋任意時間血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿，體重下降等） ； 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L?！?糖尿病前期（

5、即空腹血糖受損或糖耐量受損）空腹血糖受損：空腹靜脈血糖6.1～<7.0mmol/L；糖耐量受損：OGTT（口服葡萄糖耐量試驗）負(fù)荷后2小時血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。,,反映過去60-90天平均血糖水平長期控制慢性并發(fā)癥重要指標(biāo)正常一般 4-6.5%；控制8%危險,糖化血紅蛋白,2.隨訪評估,（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況；（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥

6、狀；（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。,隨訪管理---目的,◆ 評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者的依從性，促進血糖穩(wěn)定維持目標(biāo)水平◆ 有效控制血糖、血壓、血脂相關(guān)指標(biāo)◆ 監(jiān)測血糖、血壓、血脂、并發(fā)癥和相關(guān)伴發(fā)疾病的變化◆ 充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同

7、情況的患者得到有效治療和連續(xù)管理，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān),隨訪管理---原則,◆ 個體化 根據(jù)病情確定分類管理水平，兼顧個人需求因素制定?！?綜合性藥物治療、生活方式干預(yù)、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、自我管理以等綜合性措施。◆ 參與性 開發(fā)患者主動參與的意愿和能力。◆ 及時性 定期評估病情、并發(fā)癥、相關(guān)危險因素，及時調(diào)整治療措施?！?連續(xù)性 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療、患者日

8、 常自我管理，組成連續(xù)性、動態(tài)性管理。,隨訪管理---方式,◆ 門診隨訪 患者預(yù)約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆ 家庭隨訪 醫(yī)生上門服務(wù)，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆ 電話隨訪 醫(yī)生或護士電話詢問病人病情、服藥情況、近期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表◆ 集體隨訪 社區(qū)醫(yī)護人員在居民區(qū)/村落擺點、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時，

9、填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作相應(yīng)檢查。,3.干預(yù)分類,（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血

10、糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,4.健康體檢,對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、　身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、

11、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查、并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。,,（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)

12、內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空

13、腹血糖達標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達標(biāo)，空腹血糖達標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。,附件：2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表,1．本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)

14、=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?填寫說明,3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。 日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸

15、煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。 日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。 運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，

16、××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,4．輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為7%，隨著年齡的增長標(biāo)準(zhǔn)

17、可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實記錄。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。 7．低血糖反應(yīng)：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。,8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“□”中填上相應(yīng)的

18、數(shù)字。“控制滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”是指出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。 9．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為其開具的處方藥。,10．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的

19、醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。11.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。 12．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,糖尿病綜合治療,“五駕馬車” 飲食控制 運動治療 血糖監(jiān)測 健康教育 藥物治療,相關(guān)提示,糖尿病的治療,飲食指

20、導(dǎo),糖尿病飲食治療-作用,有效控制血糖、血脂和血壓預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展維持正常體重供給適宜的能量和營養(yǎng)素，保證患者身心健康,,糖尿病飲食治療-基本原則,控制總能量－達到或維持合理體重平衡膳食－合理安排各種營養(yǎng)素比例避免高脂肪、適量蛋白質(zhì)、適宜碳水化合物增加膳食纖維攝入清淡飲食，減少鈉鹽攝入堅持少量多餐，定時定量保持飲食攝入和身體活動的平衡,,不同能量糖尿病飲食內(nèi)容,可供食譜安排的食物,糧薯類：米、面、包子、

21、餃子、餅、紅薯等。肉蛋類：雞蛋、牛奶 海產(chǎn)品（蝦、魚、海參） 禽（去皮的雞肉、鴨肉） 畜（瘦的豬、牛、羊肉）豆制品：豆?jié){、豆干、腐竹、豆腐……蔬菜：葉菜、瓜菜、茄果類、菌藻類……水果類：低糖型油脂類：烹調(diào)油，硬果,,主食的選擇,大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麥、莜麥面、蕎麥面、苦蕎面避免油炸主食不空腹喝粥,,蔬菜的選擇,大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜、綠豆芽、鮮蘑、

22、黃瓜、茄子、絲瓜：每日可吃1斤南瓜、白蘿卜、冬筍：每日可吃7兩鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗：每日可吃5兩胡蘿卜、山藥、荸薺、藕：每日可吃3兩百合、芋頭、毛豆、鮮豌豆：每日可吃1兩,,肉蛋類食品選擇,煮雞蛋：每日1個瘦豬肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2兩（注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦雞肉、鴨肉：每日2-3兩魚蝦：每日3-4兩（注：不吃魷魚、蝦頭、蟹黃等）,,全民健康生活方式行動系列支持工具,適宜工具,運動指導(dǎo),

23、有益健康的身體活動,形式 強度 時間 頻度 總量,《中國成人身體活動指南》,衛(wèi)生部疾控局2011年發(fā)布,每日6-10千步當(dāng)量身體活動 經(jīng)常進行中等強度的有氧運動 積極參加各種體育和娛樂活動 專門鍛煉保持肌肉和關(guān)節(jié)功能 日常生活“少靜多動”,有益健康的身體活動推薦量,衛(wèi)生部·愛衛(wèi)會·疾控中心全民健康生活方式行動,2007年9月1日,動則有益多動更好適度量力貴在堅持,患者自我管理及支持,患者發(fā)現(xiàn)-

24、--渠道,◆ 機會性篩查 一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥6.1mmol/L，進行OGTT檢測。◆ 高危人群篩查 根據(jù)高危人群界定的條件和特點，進行血糖篩查◆ 健康檔案 以往的健康檔案、基線調(diào)查、篩查的血糖檢測◆ 健康體檢 從業(yè)人員健康體檢、組織健康體檢◆ 主動檢測 通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢查血糖◆ 收集社區(qū)已確診患者的信息 利用門診、家訪等

25、機會，收集在綜合醫(yī)院確診的患者,病情觀察及自我監(jiān)測,自我血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白：3-4個月監(jiān)測一次血壓監(jiān)測 腎功能、肝功能、血脂：正常者應(yīng)6個月監(jiān)測一次，異常者應(yīng)遵醫(yī)囑隨時復(fù)查,患者自我管理及支持,◆ 樹立患者對自己負(fù)責(zé)的信心，提高隨訪管理的依 從性?！?通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，提高 患者糖尿病防治知識和技能，使其具備自我管理 能力。◆ 為患者提供自我管理