糖尿病患者的體重管理

1、糖尿病患者的體重管理,官莉莉2018年5月19日,2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 —— 藥物治療 —— 手術(shù)治療 —— 隨訪,主要內(nèi)容,2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 —— 藥物治療 —— 手術(shù)治療 —— 隨訪,主要內(nèi)容,4,1. Yang W,e

2、t al. N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101. 2. Hou X, Lu J, Weng J,et al. PLoS One.2013;8(3):e57319.,2007-2008年中國糖尿病和代謝病研究,BMI≥ 28 kg/m2 24 ≤ BMI <28 kg/m2,n=4464/46,024,24.3%,41.0%,患者比例,45.4%,腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)： 男性腰

3、圍 ≥ 90cm 女性腰圍 ≥ 85cm,45.4%,54.6%,n=4464/46,024,中國T2DM患者約2/3合并超重/肥胖，其中腹型肥胖約占一半,Boden G.Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(3):635-46.,,,肥胖,胰島素抵抗,炎癥,T2DM,高血壓,血脂異常,凝血/纖維蛋白,ASVD,,,,,,,,,胰島素抵抗,炎癥,ASVD,,,,↑FFA,,↑FTF/凝血酶

4、,,↑MMPs,,肥胖脂肪攝入脂質(zhì)/肝素,,,,,,,,,,,,DAG/PKC,NFκB/JNK,細(xì)胞因子,細(xì)胞因子,細(xì)胞因子,細(xì)胞因子,高胰島素血癥,ASVD：動脈粥樣硬化性血管病；DAG：甘油二酯；JNK：c-Jun氨基末端激酶；MMP：基質(zhì)金屬蛋白酶；PKC：蛋白激酶C；TF：組織因子,5,胰島素抵抗：T2DM與肥胖共同的發(fā)病“土壤”,6,T2DM與肥胖互為因果，相互影響,肥胖導(dǎo)致血糖控制的難度加大,1. 楊文英, 等. 中國

5、糖尿病雜志, 2001; 9(5): 275-278. 2. Kim MK, Jang EH, Son JW, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(2):174-8.,7,從未使用過胰島素的T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素（n=50）2,<21,21~,23~,25~,27~,≥30,BMI(kg/m2),FPG,2hPG,P<0.05,血漿葡萄糖水平(mg/dL),中國25歲以上糖耐量

6、正常及異常人群（n=15618）1,T2DM合并肥胖越來越受關(guān)注,2016AACE新增生活方式干預(yù)章節(jié),2016ADA新增肥胖管理章節(jié),共識推薦：T2DM合并肥胖患者應(yīng)兼顧降糖、減重,《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》,中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(08):623-627.,中國2型糖尿病防治指南（2017年版）,中華糖尿病雜志,2018,10(1) :4-67.,2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷

7、2型糖尿病患者的體重管理 —— 藥物治療 —— 手術(shù)治療 —— 隨訪,主要內(nèi)容,肥胖程度的界定與分類,根據(jù)脂肪積聚部位的不同可將肥胖的形態(tài)分為均勻性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)。根據(jù)代謝狀態(tài)分為健康性肥胖：盡管體脂增加但代謝特征相對正常的肥胖癥非健康性肥胖：合并有糖尿病、代謝綜合征等病態(tài)肥胖：BMI≥40kg/m2,中國CDS指南推薦肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn),《中國2型糖

8、尿病防治指南》(2013年版).,,代謝健康性肥胖特點(diǎn),Kramer CK, et al. Ann Intern Med. 2013 Dec 3;159(11):758-69.Samocha-Bonet D, et al. Obes Rev. 2014 Sep;15(9):697-708.,體脂過多內(nèi)臟和異位脂肪更少，尤其肝臟脂肪變性更少胰島素敏感性較高無高血壓血脂，炎癥，激素，肝酶和免疫等顯示更有利的特征,MH的定義尚未統(tǒng)一

9、：一種根據(jù)胰島素敏感性或代謝綜合征（MS）命名，MH即表現(xiàn)為少有或無MS，但因MS的定義并不統(tǒng)一，故MH的比例也不一致，占肥胖人群的10~50%。 一種是根據(jù)代謝特征和全因死亡率命名，MH并不代表可完全免于發(fā)生代謝疾病，只是比MA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。,1. Després JP, Lemieux I, Prud‘homme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20.

10、2. 2015《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》.,腰圍是評估內(nèi)臟脂肪堆積程度的最常用的傳統(tǒng)指標(biāo),r=0.80,內(nèi)臟脂肪含量(cm2),腰圍（cm）,14,腰圍是最常用的評估內(nèi)臟脂肪的“替代”手段，它與成人心血管風(fēng)險(xiǎn)有很強(qiáng)的相關(guān)性1,肥胖T2DM患者腰圍控制目標(biāo)2,T2DM合并肥胖患者內(nèi)臟脂肪的其他傳統(tǒng)評估指標(biāo),1. Després JP, Lemieux I, Prud'homme D. BMJ. 2001;

11、322(7288):716-20. 2. Xiao X, Liu Y, Sun C, et al. J Diabetes. 2015;7(3):386-92. 3. Bao Y, Lu J, Wang C,et al. Atherosclerosis. 2008;201(2):378-84.,內(nèi)臟脂肪傳統(tǒng)評估指標(biāo),腰圍臀圍比值=腰圍/臀圍；腰圍身高比值=腰圍/身高；內(nèi)臟脂肪面積：通過腰椎L4~L5的MRI掃描結(jié)果計(jì)算得出,腰圍的測量方法

12、：被測量者需身體直立，雙臂自然下垂，平穩(wěn)呼吸，兩腳分開約25-30厘米，保持與肩同寬，腹部放松，用一根沒有彈性、最小刻度為1毫米的軟尺放在髂前上棘與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向圍繞腹部一周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼氣末測量腰圍的長度，讀數(shù)準(zhǔn)確至1毫米。臀圍的測量方法：自然站立，測量胯部與臀部之間的最寬處。內(nèi)臟脂肪面積測量方法：CT成像技術(shù),Visceral Adiposity Index：為區(qū)別

13、于皮下脂肪，引進(jìn)內(nèi)臟脂肪功能的測量指標(biāo)，基于腰圍、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白的值計(jì)算，公式如下：,內(nèi)臟脂肪指數(shù)（visceral Adiposity Index，VAI）,,VAI與中國成人的糖尿病前期及糖尿病均顯著相關(guān),女性,男性,Ann Nutr Metab 2016;68:235–243,基于B超技術(shù)的內(nèi)臟脂肪的新評估指標(biāo),Jakobsen MU, Berentzen T, Sørensen TI, et al. E

14、pidemiol Rev. 2007;29 77-87.,,肝臟脂肪含量：肝臟脂肪與腹部脂肪之間具有直接相關(guān)性,心外膜脂肪組織厚度：反映內(nèi)臟肥胖的程度,EAT可以通過標(biāo)準(zhǔn)二維超聲心動圖測定，具有費(fèi)用低、易測量、適用性好、重復(fù)性高等多項(xiàng)益處EAT厚度已作為減重治療中評估方案療效的標(biāo)志物,T2DM合并肥胖患者內(nèi)臟脂肪評估指標(biāo)體系,內(nèi)臟脂肪評估指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo),新指標(biāo),腰圍waistcircumference（WC）,腰圍臀圍比wa

15、ist-to-hip ratio(WHR),腰圍身高比waist-to-height ratio（WHtR）,內(nèi)臟脂肪指數(shù)visceral adiposity index（VAI）,肝臟脂肪liver fat,心外膜脂肪組織epicardial adipose tissue（EAT）,內(nèi)臟脂肪面積visceral fat area（VFA）,T2DM合并肥胖的臨床診斷流程,2型糖尿病患者#,病史詢問包括患者的家族史、

16、飲食習(xí)慣、體力活動強(qiáng)度和頻率、飲食方式和是否存在飲食失調(diào)癥 (暴食癥、夜間進(jìn)食綜合征)、并發(fā)癥和伴隨疾病、先前治療情況等,體格檢查身高、體重，計(jì)算BMI 腰圍血壓和足背動脈搏動其他陽性體征,血糖檢查空腹血糖 *餐后2 h血糖*HbA1c（過去2~3個月未檢查） OGTT,并發(fā)癥/伴發(fā)疾病相關(guān)檢查眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查尿蛋白/肌酐24h尿蛋白定量心臟超聲等T2DM合并肥胖可伴發(fā)心腦血管疾病、視網(wǎng)膜病

17、變、腎臟疾病、高脂血癥、脂肪肝、膽結(jié)石、以及阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)等，應(yīng)注意篩查。,其他檢查-過去一年未檢查 血脂 肝腎功能及尿常規(guī)腹部B超胸片,中國2型糖尿病防治指南(基層版) .中華全科醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8):675-696.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 483-490.,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),T2DM合并肥胖的鑒別診斷：應(yīng)注意排除藥

18、物相關(guān)性肥胖及庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥等繼發(fā)性肥胖。,T2DM合并肥胖的診斷,2015《中國2型糖尿病合并肥綜合胖管理專家共識》,2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 —— 藥物治療 —— 手術(shù)治療 —— 隨訪,主要內(nèi)容,T2DM合并超重或肥胖血糖和體重管理流程圖,減重,,如上述處理6個月無效，可考慮其他降低體重的治療手段,,,,評估HbA1c，

19、BMI，腰圍,,,HbA1c≥7%,HbA1c<7%,24≤BMI<28,腰圍達(dá)標(biāo),腰圍超標(biāo),至少減重3%～5%調(diào)整降糖方案,推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達(dá)標(biāo)，至少維持至體重不增加，調(diào)整降糖方案,BMI≥28,,,,,至少減重3%～5%；維持目前降糖方案,推薦BMI降至24以內(nèi)，如不能達(dá)標(biāo)，至少維持至體重不增加，維持目前降糖方案,,,,24≤BMI<28,腰圍達(dá)標(biāo),腰圍超標(biāo),BMI≥28,,,,,,,,生活方式干預(yù)

20、，控制心血管危險(xiǎn)因素,,2015《中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識》,生活方式干預(yù)-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,肥胖患者每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量表,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會,等.中華糖尿病雜志,2015,7(2):73-88.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 483-490.,運(yùn)動遵循的原則：① 循序漸進(jìn)：從輕微、短時(shí)間開始，逐漸增加運(yùn)動量，延長運(yùn)動時(shí)間； ② 合適的心率：不超過(170－年齡)次/

21、分鐘; ③ 達(dá)到微微出汗的程度; ④ 第二天起床后不感覺疲勞; ⑤ 運(yùn)動時(shí)能說話，但不能唱歌。運(yùn)動方式及強(qiáng)度,生活方式干預(yù)-運(yùn)動治療,中國2型糖尿病防治指南(基層版) .中華全科醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(8):675-696.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 483-490.,3. 中國醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病運(yùn)動治療指南.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2012..,糖尿病患者

22、運(yùn)動處方（適用于2型糖尿?。?運(yùn)動處方目的： ①改善糖和脂肪代謝，提高肌肉對葡萄糖的利用率，降低血脂，減少血糖和尿糖 ②改善病人對胰島素受體的敏感性，逐漸減少口服降糖藥和胰島素的需要量 ③ 增強(qiáng)機(jī)體的免疫力、抵抗力、增強(qiáng)體質(zhì) 運(yùn)動種類：①低強(qiáng)度周期性有氧運(yùn)動，如步行、慢跑、游泳、功率自行車 ②全身肌肉都參加的伸展、柔韌、靈活性的運(yùn)動，如醫(yī)療體操、健身操、健身舞、太極拳、太極劍、保健養(yǎng)身氣功 ③娛樂類球類運(yùn)動，如保齡球、門球、網(wǎng)球等

23、 運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動心率控制：170（180）-年齡，例如您的年齡是40歲，你的運(yùn)動心率需要控制在170（180）-40=130（140）次/min 運(yùn)動時(shí)間：每次15-60min，其中適宜心率應(yīng)保持15-30min 運(yùn)動頻率：每天1次或數(shù)次，但每日總運(yùn)動時(shí)間不宜超過2h，每周至少3次 注意事項(xiàng)：①糖尿病人運(yùn)動時(shí)間帶在：餐后30-60min為宜 。② 運(yùn)動量要適當(dāng)，過度疲勞會引起酮癥，使病情加重，尤其要避免短時(shí)間較劇烈的運(yùn)動或

24、能引起明顯興奮的運(yùn)動 。 ③運(yùn)動中易發(fā)生低血糖者，可將運(yùn)動前的胰島素劑量適當(dāng)減少，或者在運(yùn)動前適當(dāng)增加食物攝入，在運(yùn)動中宜隨身攜帶餅干和糖果，以防低血糖的發(fā)生 。④避免在將要進(jìn)行運(yùn)動的肢體上注射胰島素。,2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 —— 藥物治療 —— 手術(shù)治療 —— 隨訪,主要內(nèi)容,T2DM的體重管理——藥物治療篇,2015《中國2型糖尿

25、病合并肥胖綜合管理專家共識》,總體治療原則在選擇降糖藥物時(shí)，無論單藥還是聯(lián)合治療，應(yīng)根據(jù)不同降糖藥物的作用機(jī)制進(jìn)行選擇，有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物應(yīng)優(yōu)先考慮需要胰島素治療的肥胖T2DM患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，從而減輕由于胰島素劑量過大引起的體重增加體重控制仍不理想者，可短期或長期聯(lián)合使用對糖代謝有改善作用的安全性良好的減肥藥 ，如奧利司他等,,常用2型糖尿病合并肥胖藥物,常用降糖藥物的特性-胃腸道反應(yīng)及低

26、血糖的處理,胃腸道反應(yīng)的處理二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑等，建議從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法；GLP-1受體激動劑引起的胃腸道反應(yīng)始見于治療初期，隨著治療時(shí)間的延長逐漸減輕。低血糖的處理胰島素或胰島素促泌劑：應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量；嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖：應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案，并適當(dāng)調(diào)整血糖控制目標(biāo)。,中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志, 2014, 6(7):

27、483-490.Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1): S1–S108.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單藥治療,降糖藥對體重的影響(降低到增加),HbA1c<7%,√ 二甲雙胍,2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)情況,HbA1c ≥7%,,√ GLP-1受體激動劑,√ α-糖苷酶抑制劑,√ DPP-4抑制劑,√ 胰島素促泌劑,√ TZDs,兩藥聯(lián)合,

28、,√ GLP-1受體激動劑,√ α-糖苷酶抑制劑,√ DPP-4抑制劑,√ 胰島素促泌劑,√ TZDs,√ 胰島素,三藥聯(lián)合,,√ GLP-1受體激動劑,√ α-糖苷酶抑制劑,√ DPP-4抑制劑,√ 胰島素促泌劑,√ TZDs,√ 胰島素,如治療3個月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，改為兩藥聯(lián)合； 關(guān)注體重、腰圍變化,說明： √優(yōu)先選擇-減輕體重的降糖藥 √可選

29、擇-對體重影響中性的降糖藥 √謹(jǐn)慎選擇-增加體重的降糖藥物,二甲雙胍或其他一線降糖藥,如兩藥聯(lián)合治療3個月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，改為三藥物聯(lián)合；關(guān)注體重、腰圍變化,二甲雙胍或其他一線降糖藥+二線降糖藥,加藥或聯(lián)合注射治療,如果三藥聯(lián)合治療3個月后糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)，（1)單純口服三藥聯(lián)合，則開始胰島素治療；（2）包括GLP-1受體激動劑的三藥聯(lián)合治療，則增加胰島素治療；（3）包括基礎(chǔ)胰島素的三藥聯(lián)合

30、治療，則增加GLP-1受體激動劑或餐時(shí)胰島素；關(guān)注體重、腰圍變化,,,,T2DM合并超重或肥胖患者的降糖治療流程,,2015中國利拉魯肽治療最新數(shù)據(jù),一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽，自我對照研究328名患者在既往降糖治療基礎(chǔ)上追加利拉魯肽QD皮下注射，治療24周評價(jià)利拉魯肽對中國超重或肥胖T2DM患者患者體重和腰圍的效果,32,Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2

31、):200-8.,利拉魯肽明顯改善肥胖/超重T2DM患者的血糖水平,中國進(jìn)行的多中心、開放標(biāo)簽、自身對照研究，評價(jià)利拉魯肽對于肥胖/超重的T2DM患者的療效,n=328,*P<0.01 vs 基線,8.66%,6.92%*,周,33,HbA1c(%),HbA1c,患者比例,降低1.74%,,Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.,2015

32、中國最新數(shù)據(jù)：利拉魯肽治療24周顯著降低肥胖/超重患者體重和腰圍,一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、自我對照的研究，共328名超重或肥胖的T2DM患者，在既往降糖治療基礎(chǔ)上追加利拉魯肽QD皮下注射，治療24周,*P<0.01, 治療24周后患者體重及腰圍和基線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,7.52cm*,n=328,n=328,34,0 2 4 6 8 12 16 20 24,50-5-10-15,0

33、 2 4 6 8 12 16 20 24,50-5-10-15,7.51kg*,體重降低(kg),腰圍減少(cm),Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.,2015中國最新數(shù)據(jù)：利拉魯肽治療24周，約8成患者體重降幅超5%,BMI≥2824≤BMI<28BMI<24,周,患者比例（%

34、）,P<0.01,體重降幅,n=328,n=328,約80%(體重降幅≥5%),35,Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.,2015中國最新數(shù)據(jù)：基線BMI/腰圍越大，則利拉魯肽減重效果越明顯,N=328,體重變化,體重變化,基線BMI(kg/m2),基線腰圍(cm),n=328,n=328,36,20

35、 30 40 50,50-5-10-15-20-25,50 100 150 200 250,50-5-10-15-20-25,kg,kg,Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.,β=0.523，P&

36、lt;0.01,β=0.212，P<0.01,2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 —— 藥物治療 —— 手術(shù)治療 —— 隨訪,主要內(nèi)容,T2DM的體重管理——手術(shù)治療篇,2009年，ADA在2型糖尿病治療指南中正式將代謝手術(shù)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年，國際糖尿病聯(lián)盟也發(fā)表立場聲明，正式承認(rèn)代謝手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2

37、型糖尿病的方法。2011年，CDS和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會也就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達(dá)成共識，認(rèn)可代謝手術(shù)是治療伴有肥胖2型糖尿病的手段之一，并鼓勵內(nèi)外科合作共同管理接受代謝手術(shù)的2型糖尿病患者。2016年，國際糖尿病組織發(fā)布聯(lián)合聲明，代謝手術(shù)首次被納入2型糖尿病的臨床治療路徑。,減重手術(shù)在各大指南中的地位,2009年ADA：正式將減重手術(shù)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一2011年 IDF：正式承認(rèn)減重手術(shù)可作為治療伴有肥胖的

38、2型糖尿病的方法2011年 CDS和中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會：認(rèn)可減重手術(shù)是治療伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一2013年AHA/ACC/TOS成人超重及肥胖指南2014年中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南……,各指南推薦的減重手術(shù)適應(yīng)癥,ACC/AHA/TOS：美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/肥胖學(xué)會CSMBS：中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會,減重手術(shù),,根據(jù)患者一般情況，同時(shí)結(jié)合BMI和臨床情況來判斷是否行手術(shù)治

39、療,,. 2015 中國2型糖尿病合并肥胖綜合管理專家共識；,中國2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦,中華糖尿病雜志,2018,10(1) :4-67.,中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南,減重手術(shù)治療的禁忌證,Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. Diabetes Care, 2004, 27(1): 155-161.,減重手術(shù)VS強(qiáng)化內(nèi)科療法治療,N Engl J Med.

40、 2014 May 22;370(21):2002-13,HbA1C的改變,N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13,HbA1C、空腹血糖及體重的改變,N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13,,,,治療3年后BMI變化,N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13,減重手術(shù)的減重效果維持長達(dá)20年,JAMA.

41、60;2012;307(1):56-65,代謝手術(shù)在中國,年份,手術(shù)數(shù)（例）,常用的減重手術(shù),2.胃束帶術(shù) (GB, Gastric Banding),1.胃旁路術(shù) （胃轉(zhuǎn)流術(shù)）(RYGB, Roex-en-Y Gastric Bypass),Rabl C. et al. Semin Liver Dis. 2012, 32(1): 80-91,FDA已批準(zhǔn)可調(diào)式GB用于BMI≥30的肥胖患者,3.胃袖狀切除 (SG, Sleeve

42、Gastrectomy),4.膽胰轉(zhuǎn)流術(shù) (BPD, Biliopancreatic Diversion),RYGB是肥胖手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),RYGB可用于治療T2DM,Pournaras DJ. et al. Ann Surg. 2010, 252(6): 966-971,體重降低%,糖尿病患病%,RYGB和GB均可降低體重，在3年中的任何時(shí)點(diǎn)無明顯差異,與RYGB相比，GB并不能有效緩解糖尿病,RYGB顯著改善糖尿病

43、狀況,Cohen RV. et al. Diabetes Care. 2012, 35(7): 1420-1428,HbA1c和FPG顯著改善達(dá)6年,88%的患者糖尿病緩解,血糖降低，餐后C-肽明顯升高,*<0.004,RYGB改善T2DM的B細(xì)胞葡萄糖敏感性,Jorgensen NB. et al. AJP Endo Metab. 2012, 303(1): E122-E131,(min),RYGB后T2DM患者的B細(xì)胞葡萄糖敏

44、感性是否與GLP-1有關(guān)？GLP-1與RYGB后糖耐量的關(guān)系如何？,但是，代謝手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀令人堪憂,廣泛開展，但沒有形成規(guī)模綜合性教學(xué)醫(yī)院參與不多沒有建立理想的工作模式手術(shù)指征掌握不嚴(yán)格（低體重、胰島功能不良）手術(shù)技術(shù)不規(guī)范（開腹、手術(shù)不規(guī)范、腔鏡技術(shù)不過關(guān)）圍手術(shù)期管理存在問題（術(shù)前評估、術(shù)后監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥處理不當(dāng)、存在死亡病例）長期隨訪缺乏（行為指導(dǎo)）缺乏相關(guān)臨床研究,應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作診治流程,,,,,,,,,,,門診

45、,術(shù)前,手術(shù),術(shù)后,隨訪,內(nèi)分泌科、普通外科、精神科、婦產(chǎn)科,內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、呼吸科、ICU、麻醉科、精神科,普通外科、麻醉科,普通外科、ICU,內(nèi)分泌科、普通外科、營養(yǎng)科、精神科,2型糖尿病與肥胖的相互影響2型糖尿病合并肥胖的診斷2型糖尿病患者的體重管理 —— 藥物治療 —— 手術(shù)治療 —— 隨訪,主要內(nèi)容,,T2DM合并肥胖患者的隨診,隨診原則血糖、體重是否達(dá)標(biāo)？,是,維持原治療

46、方案定期隨訪、監(jiān)測控制目標(biāo)和并發(fā)癥,治療3個月仍進(jìn)展，調(diào)整治療方案單藥增加劑量單藥改聯(lián)合胰島素聯(lián)合口服降糖藥物如上述處理6個月無效，可考慮其他降低體重的治療手段減肥藥物手術(shù)治療,否,中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 483-490.2015《中國2型糖尿病合并肥胖管理專家共識》,原則上一個月隨診一次以下情況需要3-7天隨診一次血糖高出現(xiàn)低血糖癥狀發(fā)燒、感冒血壓不穩(wěn)