老年糖尿病患者的血糖管理

1、老年糖尿病患者的血糖管理,主要內(nèi)容,老年糖尿病的現(xiàn)狀與管理老年糖尿病患者應(yīng)更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治療應(yīng)注重安全性,目前，我國老年人口比例高達16.1%預(yù)測到2050年，我國老年人口比例將超過30%,國家統(tǒng)計局, 2015年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報, http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201602/t20160229_1323991.htmlWHO 關(guān)于老齡化與健康的全球報告,20

2、15年末人口數(shù)及年齡組成,2015年，我國60歲及以上的老年人口達2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%預(yù)計到2050年，我國老年人口比例將超過30%,60歲及以上人口所占百分比，%,糖尿病患病率隨年齡增長，老年糖尿病患者比例大,Yu Xu, et al. JAMA. 2013;310(9):948-58.,老年患者血糖控制不理想,Yu Xu et al. JAMA. 2013;310(9):948-958,血糖控制率 (%),糖尿病減少老

3、年人群壽命,10年間,20年間,糖尿病死亡率隨時間增加,《老年糖尿病診療措施專家共識》中華內(nèi)科雜志 2014, 53(3):243-251.,（北京1991-2000）,（上海市徐匯區(qū)1986~2005年）,（武漢1975-2006年）,30年間,對老年糖尿病患者進行綜合評估，制定個體化治療方案,中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-51.,Step 1：評估強化血糖控制的獲益（目

4、標值HbA1c＜7%）,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,Step 2：評估強化血糖控制的危害,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,Step 3：根據(jù)患者情況設(shè)定個體化降糖目標（HbA1c 7.5-9%）,采用較高HbA1c目標值：,b,強化血糖控制獲益的可能性小發(fā)生風險的可能性大治療負擔難以承受,采用較低Hb

5、A1c目標值：,a,強化血糖控制獲益的可能性大發(fā)生風險的可能性小治療負擔可接受,Lipska KJ, et al. JAMA. 2016,315(10):1034-1045.,中國共識建議的老年糖尿病患者血糖控制目標,中國老年學(xué)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會老年內(nèi)分泌代謝專業(yè)委員會.中華內(nèi)科雜志.2014;53(3):243-51.,主要內(nèi)容,老年糖尿病的現(xiàn)狀與管理老年糖尿病患者應(yīng)更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治療應(yīng)注重安全性,老年2型糖

6、尿病患者存在早相胰島素分泌缺失,Meneilly GS, et al. Diabetes Care. 1996;19:1320-5.,葡萄糖刺激后的胰島素分泌情況,肥胖 正常老年人肥胖 T2DM老年患者,時間（min）,早相胰島素分泌缺失與餐后高血糖密切相關(guān),早相胰島素分泌水平越低，餐后2h血糖水平越高,Del Prato S., et al. Diabetologia.2003;46(Suppl 1):M2–M8,餐后高血糖影響患者

7、整體血糖達標,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 77:280–5.,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對于HbA1c未達標(>7%)的患者，其血糖不達標主要歸因于餐后血糖升高,一項研究對164名血糖控制不佳的T2DM患者進行干預(yù)，觀察餐后及空腹血糖水平對整體血糖達標的意義,和年輕患者相比，老年患者餐后血糖對HbA1c貢獻更大,餐后血糖的貢獻度 (%),HbA1c （%）,Munshi MN

8、, et al. J Am Geriatr Soc.2013;61:535–41.,餐后高血糖與CVD死亡風險呈線性關(guān)系,DECODA (n=6,817),Nakagami T and DECODA Study Group. Diabetologia. 2004;47:385–94.,餐后高血糖與微血管病變風險增加有關(guān),Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336(1)

9、:339-45.,一項在日本進行的橫斷面研究，納入232名T2DM患者，觀察其餐后血糖水平與微血管并發(fā)癥的關(guān)系,控制餐后血糖對提高患者達標率很重要,僅空腹血糖控制達標時，仍有36%的患者HbA1c不達標餐后血糖控制達標時，僅有6%的患者HbA1c不達標,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;77:280–5.,HbA1c達標(<7.0%)的患者比例,針對年齡30到75歲

10、、21天內(nèi)發(fā)生過急性心梗的T2DM患者使用胰島素分別控制餐后血糖(三餐前給予lispro)和空腹血糖(給予甘精 qd或bid)，平均隨訪963天。其中，年齡>65.7歲的患者被分入老年亞組結(jié)果顯示：與基礎(chǔ)胰島素治療相比，重點降低餐后血糖的治療可以降低老年亞組CV事件發(fā)生率,重點降低餐后血糖可以降低老年患者CV事件發(fā)生率,Raz I, et al. Diabetes Care. 2011;34(7):1511–3.,未發(fā)生主要心血

11、管事件的概率,P=0.029,（天）,餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素,重塑早相胰島素分泌可降低餐后血糖,Bruce DG, et al. Diabetes. 1988;37(6):736-44.,瑞格列奈模擬生理，重塑早相胰島素分泌,IVGTT（靜脈葡萄糖耐量試驗）,0,,,,,,過依,等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2005;21(3):206-10.,老年人中瑞格列奈的藥代動力學(xué)與年輕人沒有顯著差異,Hatorp V, et al. clini

12、cal therapeutics. 1999;21(4):702-10.,瑞格列奈單藥治療具有理想的降糖療效,,,基線 12.01 13.08 16.86 19.20,一項為期10周的雙盲、平行、安慰劑對照、隨機研究，納入飲食治療、SU-naive的T2DM患者25例，治療10周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)劑量，0.5mg-4mg/餐前,Va

13、n Gaal LF,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2001;53(3);141-8.,在大于65歲老年患者中，瑞格列奈控制血糖顯著優(yōu)于格列本脲,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,一項24周隨機、非盲、交叉對照研究，納入年齡≥65歲(平均74.6歲)、平均HbA1c 7.9％的T2DM患者90例，隨機接受瑞格列奈治療（三餐前）或格列本脲治

14、療（Bid）。,P=0.008,P<0.0001,(%),(mmol/L),(mmol/L),變化值,大于75歲的患者中，瑞格列奈較格列本脲更有效控制血糖,以格列本脲為基線，瑞格列奈在降低HbA1c、FPG和2hPPG方面均明顯優(yōu)于格列本脲,Papa G, et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1918-20.,年齡≥75歲，N=37,中國薈萃分析：瑞格列奈控制餐后血糖優(yōu)于磺脲類藥物及α-糖苷酶抑制

15、劑,紀立農(nóng),等. 中國糖尿病雜志. 2013;21(10):907-12.,主要內(nèi)容,老年糖尿病的現(xiàn)狀與管理老年糖尿病患者應(yīng)更注重餐后血糖管理老年糖尿病患者降糖治療應(yīng)注重安全性,低血糖是老年糖尿病患者常見的代謝并發(fā)癥,Huang ES, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(2):251-8.,事件數(shù)/1000例患者,糖尿病病程0-9年,年齡,事件數(shù)/1000例患者,糖尿病病程≥10年,年齡,老年患者低血

16、糖癥狀、體征不明顯,納入老年(≥65歲)及中年(39-64歲)T2DM患者各13例，分別檢測低血糖(2.8mmol/L)穩(wěn)態(tài)下，患者的激素、主觀癥狀及認知反應(yīng)時間。結(jié)果顯示：在低血糖穩(wěn)態(tài)末期，中年患者自覺癥狀評分與神經(jīng)癥狀評分均顯著性高于老年患者。,Bremer JP, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 1513-7.,老年患者低血糖反應(yīng)較慢,**P<0.01,老年T2DM患者的基線期、低血糖穩(wěn)態(tài)期及

17、低血糖后恢復(fù)期的時間均較中年患者延長,Bremer JP, et al. Diabetes Care. 2009; 32: 1513-7.,老年糖尿病患者發(fā)生低血糖與多種因素相關(guān),,,,,,,不穩(wěn)定的營養(yǎng)攝入,,,,老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的相關(guān)危險因素,Scott K Ober, et al. Clinical Interventions in Aging. 2006;1(2):107–13.,糖尿病合并腎功能不全患者的低血糖發(fā)生率

18、明顯升高,一項回顧性隊列研究，以合并CKD, DM（Type1 或2）分層，評估患者的低血糖風險（BG<3.8mmol/L）,* 所有率比率，P<0.0001,Maureen F. Moen et al. Clin J Am Soc Nephrol.2009;4(6):1121–1127.,許多老年糖尿病患者不能遵醫(yī)囑規(guī)律飲食,研究納入120例老年糖尿病患者，采用自行編制的調(diào)查量表進行調(diào)查，了解其糖尿病控制遵醫(yī)囑情況及個人年

19、齡、文化、工作、家庭等一般情況，分析各因素對不遵醫(yī)囑行為的影響及相關(guān)性,楊建國.中國當代醫(yī)藥.2012;19(15):143-4.,不遵醫(yī)囑患者比例,不能按建議控制飲食患者比例,老年患者選擇降糖藥物需注重安全性,瑞格列奈經(jīng)腎臟排泄少,瑞格列奈只有＜8%經(jīng)腎臟排泄瑞格列奈代謝產(chǎn)物沒有降糖活性瑞格列奈是第一個被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥,經(jīng)尿液排出率,參見FDA(美國食品與藥品監(jiān)督管理局)、EMA(歐洲藥品管理局)、CFDA

20、（國家食品藥品監(jiān)督管理總局）批準的產(chǎn)品說明書,瑞格列奈在T2DM合并腎功能不全的患者中使用不增加低血糖,Hasslacher C, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):886-91.,趨勢分析法： 導(dǎo)入期低血糖發(fā)生率隨腎功能損害加重而增加(P=0.007),瑞格列奈治療期低血糖發(fā)生率與腎功能損害程度不相關(guān)(P=0.074),3個國家/32個中心/281名2型糖尿病患者,,瑞格列奈隨餐服藥沒有漏餐低血糖,

21、Damsbo P, et al. Diabetes Care. 1999;22:789-94.,,,,,進餐服藥,不進餐不服藥,漏餐低血糖發(fā)生率為 0,瑞格列奈在老年患者中使用低血糖風險低,一項為期24周的隨機、雙盲、交叉對照研究，共納入90例年齡>65歲的T2DM患者，平均年齡74.6歲，平均HbA1c 7.9％，觀察瑞格列奈（餐時服用）和格列本脲（一天兩次）治療的安全性。,Papa G, et al. Diabetes Ca

22、re. 2006;29(8):1918-20.,老年人常伴胃腸動力障礙,Triantafyllou K, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:203–15.,由藥物引起的胃腸道反應(yīng)在老年人中常見，從而加重老年人的胃腸功能障礙,老年人并發(fā)其他臟器病變者多，從而服用多種藥物治療,老年人中糖尿病常見，且常伴胃腸動力障礙,系統(tǒng)性評價結(jié)果顯示：瑞格列奈胃腸道耐受性更好,一項系統(tǒng)性評價

23、納入216項對照及隊列研究和2項綜述，評價口服降糖藥物的療效和安全性,Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147(6):386-99.,,小結(jié)：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想選擇,瑞格列奈應(yīng)用劑量推薦,調(diào)節(jié)范圍廣，推薦從小劑量0.5mg/餐前開始，最大到4mg/餐前可根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，三餐前劑量可不均一藥物相互作用：瑞格列奈不影響地高辛、茶堿和華法令的藥代動力學(xué)特征與西咪替丁、尼莫地平或

24、辛伐他丁合用不影響瑞格列奈的吸收與分布或用藥可明顯增強或延長瑞格列奈降血糖作用的藥物，如吉非貝齊、酮康唑等，應(yīng)避免與之聯(lián)合應(yīng)用,1. Schmitz O,et al.Diabetes car. 2002:25(2):342-6.2. Van Gaal LF,et al. Diabet Res Clin Pract. 2001:53(3):141-8.,3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 20