糖尿病患者高血糖及高血壓的管理

1、邢臺市人民醫(yī)院 石振峰,糖尿病患者高血糖及高血壓的管理,主要內(nèi)容,糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷糖尿病分型糖尿病綜合治療糖尿病高血壓管理糖尿病血糖管理,,,,,,,,,,,40.9,39.8,19.2,9.6,7.4,69.9,59.3,0 10 20 30 40 50 60 70

2、 80 （百萬）,25.4,17.4,11.5,7.0,10.8,6.9,10.3,6.9,8.1,6.1,7.6,4.4,7.4,2007,2025,IDF 07數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP 10國家（20~79歲患者）,IDF web-site, http://www.eatlas.idf.org/media,1996年美國診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病和IGT患病率,,,,,,,,,,,,,,,29%,22%,31%,3%,

3、15%,34%,22%,30%,4%,10%,,NGT,,IFG（6.1mmol/L）,,IGT,,已診斷DM,,新診斷DM,The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890,（n= 4,961）,歐洲心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)：冠心病患者高血糖現(xiàn)象非常普遍,中國糖尿病患病率快速增加,我國幾次大型糖尿病流行病學(xué)調(diào)查的

4、情況,1 全國糖尿病防治協(xié)作組．全國l4省市30萬人口中糖尿病調(diào)查報告．中華內(nèi)科雜志，1981，20(11)：678-683.2 全國糖尿病防治協(xié)作組．1994年中國糖尿病患病率及其危險因素．中華內(nèi)科雜志，l997，36(6)：384-389.3 王克安, 李天麟, 向紅丁,等．中國糖尿病流行特點(diǎn)研究．中華流行病學(xué)雜志，l998，l9(5)：282-285.4 李贏明, 饒克勤, 孔靈芝, 等．中國居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況凋查

5、．中華流行病學(xué)雜志，2005．26(7)：478-484.5 Data on file,,,（n=3,513）,80% 的冠心病患者合并高血糖,,不同年齡和性別的DM患病率(20-70y),,楊文英，全國糖尿病協(xié)作組 2008廈門,我國糖尿病的流行特點(diǎn),T2DM為主，占93.7%，T1DM 5.6%，其他0.7%患病率高低與經(jīng)濟(jì)收入有關(guān)缺乏兒童和1型糖尿病的流行病學(xué)資料，20歲以下2型糖尿病人數(shù)顯著增加未診斷的糖尿病患者比例更高

6、，達(dá)70%BMI平均為24，低于白種人30預(yù)計2025年，20歲以上成人10億7900萬，糖尿病患病率4.3%，糖尿病總數(shù)4600萬,我國糖尿病患病率急劇增加的原因,遺傳因素 華人糖尿病患病率高于當(dāng)?shù)匕追N人，富裕國家華人糖尿病患病率大于10%。環(huán)境因素 能量攝入相對過多，運(yùn)動減少，肥胖人群增加人口老年化 60歲以上人口超過10%。其他：出生人口低體重？？、精神壓力？？,科技進(jìn)步 健康退步 ?,,

7、,thousands of years,100 years,,糖尿病的診斷,血糖測定,血糖測定是目前診斷糖尿病的唯一依據(jù)常用葡萄糖氧化酶法測定?？捎醚獫{和血清。正常范圍3.9-6.0mmol/L（ADA為3.9-5.6）外周指測血糖不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要用于血糖監(jiān)測。,FPG (mmol/L),OGTT 2h血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,5.6,糖尿病 (CH),空腹血糖受損（

8、I-IFG),糖耐量低減I-IGT,IGT+IFG,血糖正常 NGT,高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),,,糖尿病(IPH),糖尿病(IFH),糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年，ADA）,1  A1C≥6.5%。試驗(yàn)用NGSP認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與DCCT的檢測進(jìn)行標(biāo)化。*或2  空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時未攝入熱量。*或3 OGTT試驗(yàn)中2小時血糖≥11.1 mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世

9、界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用含75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。*或4 有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。*如無高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)1～3應(yīng)該再次檢測證實(shí)。,比血糖檢測穩(wěn)定性好，實(shí)驗(yàn)室變異系數(shù)小個體內(nèi)變異率小，日間差僅<2%（FPG日間差為12%-15%），餐后血糖變異性更大不受急性（如應(yīng)激、疾病相關(guān)）血糖波動的影響；無需空腹或特定時間取血，檢測更便捷血中濃度在取血后保持相對穩(wěn)定（靜

10、脈血糖濃度隨血樣留置時間延長而逐漸下降）HbA1c是反映慢性血糖水平的穩(wěn)定指標(biāo)，更符合糖尿病定義，且更好地反映長期血糖水平和慢性并發(fā)癥風(fēng)險。,HbA1c和糖尿病診斷：優(yōu)勢,HbA1c與糖尿病診斷：缺點(diǎn),一些血紅蛋白亞型（如HbS、HbC、HbF、HbE等）會干擾HbA1c檢測，目前許多檢測方法都可對大部分常見血紅蛋白亞型進(jìn)行校正，也可采用不受血紅蛋白亞型影響的試劑任何改變紅細(xì)胞壽命的因素都將導(dǎo)致HbA1c結(jié)果不準(zhǔn)確，根據(jù)臨床情況，如

11、果解釋HbA1c結(jié)果有疑問，應(yīng)使用傳統(tǒng)診斷方法進(jìn)行檢測（如FPG、2HPG）一些臨床少見的情況（如進(jìn)展迅速的1型糖尿?。?，HbA1c可能無法“趕上”急性血糖變化的速度，應(yīng)根據(jù)癥狀及血糖來診斷糖尿病，盡管其HbA1c未達(dá)到糖尿病診斷水平；一些地區(qū)不能承受將HbA1c作為常規(guī)檢查的費(fèi)用，只能用點(diǎn)血糖測定。,專家推薦糖尿病診斷要點(diǎn),對于無典型癥狀及隨機(jī)血糖＞200mg/dl（＞11.1 mmol/L）的兒童，懷疑糖尿病時應(yīng)進(jìn)行HbA1c檢

12、測。HbA1c可用于糖尿病的診斷與血糖檢測相比，HbA1c檢測有諸多優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)HbA1c≥6.5%時可診斷糖尿病，須重復(fù)一次HbA1c檢測以證實(shí)診斷.,專家推薦糖尿病診斷要點(diǎn),癥狀典型的個體血糖水平＞200mg/dl（＞11.1 mmol/L）時無須進(jìn)行確證試驗(yàn)。如果無法行HbA1c檢測，可采用之前推薦的診斷方法,專家推薦糖尿病診斷要點(diǎn)：篩查,HbA1c可用于糖尿病高危人群的篩查，存在優(yōu)勢糖尿病前期（IFG和IGT），這些臨床狀

13、態(tài)不能反映風(fēng)險的連續(xù)性，應(yīng)當(dāng)以HbA1c逐步代替血糖檢測。HbA1c≥6.0%但未達(dá)到糖尿病診斷閾值的患者應(yīng)接受積極干預(yù)措施。以人群為基礎(chǔ)的預(yù)防措施的HbA1c水平應(yīng)當(dāng)根據(jù)預(yù)防的性質(zhì)、可利用的資源以及受影響人群的大小而制定。,糖尿病分型,糖尿病分型,1型糖尿病 爆發(fā)性1型糖尿?。嚎赡懿《靖腥緦?dǎo)致B細(xì)胞破壞有關(guān) 青少年起病的1型糖尿?。翰《靖腥?，免疫介導(dǎo) 成人起病的1型糖尿?。好庖呓閷?dǎo)（器官特異性）

14、 特發(fā)性糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，但自身免疫指標(biāo)2型糖尿病 胰島素抵抗為主伴胰島B細(xì)胞功能缺陷 胰島B細(xì)胞功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗 相對血糖升高而言，胰島素缺乏是絕對的特發(fā)型糖尿 分8個亞型妊娠糖尿病 妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ú慌懦焉锴耙汛嬖谔悄虿】赡埽┗旌闲吞悄虿。浚阂葝u素抵抗+胰島B細(xì)胞自身免疫破壞,必要時淡化分型：根據(jù)病情決定治療,2010ADA糖尿病的分

15、型包括四種臨床類型,：    1型糖尿?。ㄓ捎讦录?xì)胞的破壞，常致絕對胰島素缺乏所致）    2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎(chǔ)上進(jìn)行性的胰島素缺乏所致） 3  由其他病因?qū)е碌钠渌厥忸愋吞悄虿?，如，β?xì)胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纖維化?。┘八幬锘蚧瘜W(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）     4

16、    妊娠期糖尿?。℅DM）（在妊娠期間診斷的糖尿?。?糖尿病風(fēng)險增加的分類(2010年，ADA),FPG 5.6～6.9 mmol/L（IFG） OGTT試驗(yàn)中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（IGT）

17、 A1C 5.7～6.1%所有這三個試驗(yàn)，風(fēng)險是連續(xù)性的，從此范圍的低限延續(xù)到此范圍的高限。,1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別,1型糖尿病 2型糖尿病起病 急或較急，“三多一少” 不典型年齡 多 30歲以下 多30歲以上家族史 常

18、無 常有酮癥 常見 不常見，多有誘因胰島素或C肽 低或缺乏 高或正?；虻妥陨砜贵w ICA、GAD-Ab 陰性（偶見陽性）

19、 IA2：陽性治療 胰島素 生活方式、口服藥物或胰島素自身免疫病 常合并 無,,以上鑒別特點(diǎn)均不是絕對的,妊娠糖尿病的診斷,妊娠糖尿病高危婦女 曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠婦女應(yīng)在24-28周采取以下方法測定血糖1）一步法：75gOG

20、TT2）兩步法：先行50gOGTT，一小時后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。,75gOGTT 血糖(mmol/L) 血糖（mg/dl) 空腹 5.3 95 負(fù)荷后1小時 10.0 180 負(fù)荷后

21、2小時 8.6 155 兩個以上時間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可診斷,妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),分娩后6周復(fù)查OGTT：NGT\IGR\DM,糖尿病的治療,糖尿病綜合治療,糖尿病的治療原則和目的,全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）治療原則 綜合治療（五駕馬車） 長期治療 個體化：治療方案、血糖控制 治療目的 改善癥狀，保證生活質(zhì)量 防治急慢

22、性并發(fā)癥，延長壽命 保證正常的生長發(fā)育,各種指南推薦血糖控制全面達(dá)標(biāo),1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S413. AACE 2007. http://www.aace.c

23、om/pub/odimplementation4. 中糖尿病防治指南，2007,2008美國糖尿病學(xué)會HbA1c標(biāo)準(zhǔn),<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病變和腎?。?lt;6.0%（若無明顯低血糖時，可獲得更多有益）。適當(dāng)放寬：反復(fù)嚴(yán)重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限壽命；合并其他疾?。ㄈ缧哪X血管疾?。?；兒童；病程很長但微血管并發(fā)癥輕或穩(wěn)定。 血糖

24、控制個體化,抗糖尿病藥物,口服抗糖尿病藥物胰島素中藥,抗糖尿病藥物的分類,按使用方法分口服抗糖尿病藥物：SU、GI、MET、TZD等胰島素中藥按降血糖機(jī)制分抗高血糖藥物降血糖藥物中藥,抗高血糖藥物,包括：TZD、雙胍類和α糖苷酶抑制劑 特點(diǎn)：降低高血糖，單獨(dú)使用一般不導(dǎo)致低血糖， 對血糖正常者無明顯作用。存在某些心血管保護(hù) 作用。適應(yīng)證：一線

25、用于肥胖或超重的2型糖尿病 可與降血糖藥物聯(lián)合治療2型或1型糖尿病 IGR的干預(yù)治療 TZD和雙胍類藥物：PCOS、脂肪肝等文獻(xiàn)報告：TZD和Met應(yīng)用可減少某些腫瘤發(fā)生的危險如 胰腺癌。,降血糖藥物,包括：胰島素促分泌劑（磺酰脲類、 苯甲酸衍 生物 和氨基酸衍生物）

26、、胰島素、GLP-1類似物和 DPP-IV抑制劑 特點(diǎn)：降低高血糖，也可導(dǎo)致低血糖，對血糖正常者 也有降低作用。主要通過增加體內(nèi)胰島素水平 發(fā)揮降血糖效果。適應(yīng)證：首選用于非肥胖2型糖尿病 與抗高血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用2型糖尿病 1型糖尿病(胰島素),中藥

27、,有一定的降血糖作用，純中藥制劑單一應(yīng)用一般不會導(dǎo)致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療。一些中成藥聯(lián)合有西藥如消渴丸（含優(yōu)降糖），也可致低血糖，應(yīng)注意。,口服抗糖尿病藥物,（1）安全、有效（2）副作用?。?）依從性佳（4）同時降低FBG，PBG和HbA1C（5）無嚴(yán)重低血糖（6）不增加體重使用口服藥的注意要點(diǎn)（1）個體化（2）告之病人口服降糖藥是非根治性（3）注意低血糖：胰島素促泌劑,對口服抗糖尿病藥的要

28、求,口服抗糖尿病藥物分類,口服抗糖尿病藥物,胰島素促泌劑：促使胰島素分泌 磺酰脲類（SU） 非磺酰脲類（苯甲酸衍生物） DPP-4抑制劑 噻唑烷二酮類（TZDs）：改善胰島素抵抗 羅格列酮 吡格列酮 a-糖苷酶抑制劑(Acar)：抑制a-糖苷酶 阿卡波糖 伏格列波糖 雙胍類：改善胰島素抵抗，抑制肝糖輸出 苯乙雙胍

29、 二甲雙胍,,又稱抗高血糖藥物,,降血糖藥物,胰島素促泌劑,胰島素促泌劑,磺脲類藥物 ● 第一代磺酰脲類 甲苯磺丁脲(D860), 氯磺丙脲 ● 第二代磺酰脲類 格列本脲 格列齊特 格列吡嗪 格列喹酮 ● 第三代磺酰脲類 格列美脲 非磺脲類藥物 瑞格列奈 那格列奈 DPP-4抑制劑：磷酸西他列汀-抑制GL

30、P-1的分解 促進(jìn)胰島素分泌，抑制食欲和降低胃蠕動,降血糖的強(qiáng)度不同效果相似,一般不超過日最大量的2/3，告知低血糖,雙胍類,二 甲 雙 胍 適 應(yīng) 證,2型糖尿病一線用藥，尤其肥胖或超重者1型糖尿病，用胰島素治療的血糖不甚穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，能夠有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素量。 IGR(IFG、IGT、IFG+IGT）干預(yù)治療多囊卵巢綜合征治療（PCOS) 脂肪肝,二甲雙胍副作用及禁忌

31、癥,● 最常見的為消化道反應(yīng) 腹瀉、惡性、嘔吐、腹脹、厭食； ● 最重要的為乳酸性酸中毒 肝腎功能不全,缺氧、惡性腫瘤和妊娠禁 用，術(shù)前和應(yīng)用造影劑前停用。,a-糖苷酶抑制劑,,,糖苷酶抑制劑®獨(dú)特的作用機(jī)制,碳水化合物,十二指腸,空腸,回腸,,,無拜唐蘋使用拜唐蘋,,,,空腸,回腸,空腸,回腸,無拜唐蘋,使用拜唐蘋,碳水化合物吸收,碳水化合物,,用法和副作用,?用法 阿卡波糖:

32、 50mg～100mg/d，3次/d。進(jìn)餐時服用，與第一口飯一起咀嚼服用。?副作用 腹脹，排氣增加、腹痛、腹瀉；經(jīng)數(shù)周后即減輕、消失。 單獨(dú)用不引起低血糖； 與胰島素聯(lián)合（尤其預(yù)混胰島素）使用，可降低餐后高血糖，減少餐前和夜間低血糖發(fā)生,極少吸收入血,僅1％－2％的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對肝、腎影響小輕、中度腎損傷的患者無需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少,噻唑烷二酮類

33、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,葡萄糖,,,,,,,,,,,,,,,,,,胰島素,,,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪組織,肝臟,胰腺,肌肉,腸,I,G,碳水化合物,胃,Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32–S40.,TZD,,,,,,,TZD,,噻唑烷二酮的主要作用位點(diǎn),噻

35、唑烷二酮注意事項(xiàng),● 注意事項(xiàng)不宜單用于18 歲與胰島素可合用活動性肝病，ALT高于上限2.5倍不用水腫患者慎用心功能不全3 — 4級患者不用；聯(lián)合用藥時，有低血糖風(fēng)險，注意減量；腎功能不全者，老年，無需調(diào)整劑量，注意水鈉潴留可能導(dǎo)致絕經(jīng)期前伴胰島素抵抗患者排卵，注意避孕過敏者不用。,胰島素分類,胰島素分類（按來源分）,動物胰島素 正規(guī)胰島素（RI）長效胰島素（PZI）：牛和豬人胰島素 短效

36、胰島素 中效胰島素（NPH）諾和靈NPH 甘舒霖NPH 預(yù)混胰島素：諾和靈30R 諾和靈50R 優(yōu)泌林30R 優(yōu)泌林50R 甘舒霖30R 胰島素類似物：超速效：Lispro或Aspart 超長效： Detemir（NN304）；Gargine（HOE901）NOVO

37、Mix30(諾和銳30)：Aspart30%+ 魚精蛋白Aspart70%；NOVOMix50 Aspart50%+ 魚精蛋白Aspart50%；NOVOMix70 Aspart70%+ 魚精蛋白Aspart30%HumalogMix25；Lispro25%+NPL75%-魚精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50,胰島素分類（按作用時間分）,短效：正規(guī)胰島素®、諾和靈R和優(yōu)泌林R

38、速效胰島素：諾和銳R、優(yōu)泌樂R中效胰島素：NPH預(yù)混胰島素：預(yù)混胰島素（30R、50R等） RI+PZI（2-3：1）長效胰島素：PZI（多魚精蛋白鋅胰島素）超長效胰島素：甘精胰島素、地特胰島素基礎(chǔ)胰島素：NPH、長效和超長效胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血糖穩(wěn)態(tài)失衡：原因很多,胰島素的不良反應(yīng)：低血糖,,,,,,,,胰島素治療的其他副作用,胰島素抵抗

39、、下肢浮腫、過敏反應(yīng)、屈光不正、皮下脂肪萎縮、體重增加等。,胰島素給藥方法,皮下注射（最常用，生物利用度高）肌肉注射（可以，但很少用）靜脈輸注（僅短效或速效）胰島素泵胰島移植：十字路口？？其它研究中的給藥方式（肺吸入、粘膜吸收、口服等）,,二甲雙胍噻唑烷二酮類,胰島素,TZD與胰島素都可引起水腫，因此應(yīng)避免合用,抗糖尿病藥物的聯(lián)合治療,磺酰脲類瑞格列奈那格列奈,?-糖苷酶抑制劑,避免同類聯(lián)合,選擇抗糖尿病藥物原則,安全第一

40、,有效第二,適當(dāng)考慮價格 小劑量開始,個體化治療 早期聯(lián)合,合理搭配 早期聯(lián)合和替代胰島素 重視餐后血糖及血糖波動的重要性,糖尿病的治療原則和目的,全面控制（血糖、血壓、血脂、抗凝等）治療原則 綜合治療（五駕馬車） 長期治療 個體化：治療方案、血糖控制 治療目的 改善癥狀，保證生活質(zhì)量 防治急慢性并發(fā)癥，延長壽命 保證正常的生長發(fā)育,血壓目標(biāo)

41、 所有患者 <140/90糖尿病/腎病 <130/80(DM)冠心?。?130/80 mmHg (2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難低于140可適當(dāng)靈活些(低危者) 老年收縮壓可降至150 mm Hg以下,,,時間（小時）,24,72,48,血藥濃度,0,,,,控釋制劑,長半衰期藥物,緩釋制劑,,,,給藥,給藥,給藥,,,中毒濃度,最低有效濃度,,

42、不同劑型CCB多次給藥后的藥－時曲線比較（控釋劑型最平穩(wěn)）,,,,,P <0.005,ACEI,CCB,利尿劑,收縮壓下降（mmHg）,Am J Hypentens 2001,14:241,b 阻滯劑,,各類降壓藥中：CCB 降壓最有效,,,,0,-5,-10,-15,-20,,,,NS,,,,,NS,,,,,,,,,,,時間（小時）,24,72,48,血藥濃度,血藥濃度穩(wěn)定才能保證降壓的平穩(wěn)性,0,,,,控釋制劑（拜新同）,長

43、半衰期普通制劑（氨氯地平）,短半衰期緩釋制劑（非洛地平）,,,,給藥,給藥,給藥,,,中毒濃度,最低有效濃度,,173 mmHg,138 mmHg,99 mmHg,82 mmHg,,,,,,,?,?,?,?,?,,???,,,,,,,,,,,,,,,,,,200,190,180,170,160,150,140,130,mmHg,SBP,,,,,,,,,,,,,,,,用藥前,用藥后,DBP,mmHg,HOPE,PROGRESS,CAPPP

44、,,INSIGHT,NORDIL,HOT,STONE,STOP-2,ALLHAT,LIFE,,,,,,,,,,,,,,120,110,100,90,80,70,,,,,,,,,,,,,,,,,,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,,,,,?,?,?,?,,?,?,,,,?,,,,,,,?,?,,,拜新同®最有效降壓，輕松達(dá)標(biāo),?,?,?,?,?,?,,,用藥前,用藥后,?,,?,,?,高科技控釋技術(shù)與經(jīng)典藥物的完美結(jié)合,Sw

45、anson DR, Barclay BL, Wong PSL, et al. NIfedipine gastrointestinal therapeutic system. American Journal of Medicine 1987; 83(Suppl. 6B): 3-9.,拜新同有效降低糖尿病患者穩(wěn)態(tài)血糖濃度，改善糖尿病患者胰島素抵抗,Yuko Koyama, Kenichi Kodama, Masaaki Suzuki,

46、Am J Hypertens 2002;15:927–931.,以在穩(wěn)態(tài)血胰島素(SSPI)情況下測出穩(wěn)態(tài)時血葡萄糖濃度(SSPG)為胰島素抵抗指標(biāo)，SSPG越高,胰島素抵抗越明顯,長效CCB拜新同能夠顯著改善胰島素敏感性,Chin J New Drugs Clin Rem. 2002 (8) :491 - 492.,,,60 例老年高血壓患者，每日早餐后口服硝苯地平控釋片30～60mg ,連續(xù)服用8周,MATH試驗(yàn)證實(shí)：

47、 拜新同不影響患者代謝指標(biāo),,,血清水平mg/dl）,基線值 治療末,總膽固醇（n=536）,甘油三酯（n=507）,高密度脂蛋白（n=465）,低密度脂蛋白（n=442）,葡萄糖（n=495）,,,,,,,,,,,Krakoff LR, Bravo EL, Tuck ML, et al. Am J Hypertens. 1990;3:318S–325S.,治療前后比較：P值均>0.05,糖尿病合并高血壓（ADA）,

48、多次血壓測定SBP大于等于130或DBP大于等于80mmHg可考慮高血壓的診斷治療目標(biāo)：<130/80mmHg130-139/80-89mmHg，生活方式改變?nèi)齻€月，未達(dá)標(biāo)開始藥物治療診斷時，血壓大于140/90mmHg,生活方式加藥物治療藥物治療無禁忌癥時應(yīng)包括ACEI或AEB，不能耐受時互換。未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合小劑量利尿劑或CCB等。注意檢測腎功能和電解質(zhì)孕婦：血壓110-129/65-79mmHg，禁忌使用ACEI或AR

49、B,糖尿病患者降壓治療,糖尿病患者血壓管理意義重大指南一致推薦糖尿病患者降壓目標(biāo)：<130/80mmHg糖尿病高血壓患者往往需要2種以上的藥物來降壓達(dá)標(biāo)以CCB為基礎(chǔ)的CCB+ACEI/CCB+ARB聯(lián)合治療方案，機(jī)制互補(bǔ)，有效降低血壓長效CCB代表藥物拜新同有效平穩(wěn)，降壓持續(xù)24小時達(dá)標(biāo)，不影響糖尿病患者代謝，安全性高，是糖尿病患者優(yōu)選的降壓藥物,糖尿病血糖管理,,,,,,,,糖尿病病程（年）,*IGT = 糖耐量異常,

50、肥胖 IGT* 糖尿病 癥狀性高血糖,β-細(xì)胞 功能 (%),-15,0 5 10 15 20 25 30,血漿葡萄糖 (mg/dL),胰島素抵抗,胰島素水平,,,,空腹血糖,餐后血糖,,,,250200150100500,35030025020015010050,,,,,,,-10,-5,,餐后血糖升高是糖代謝異常的早期特

51、征T2DM首先出現(xiàn)餐后高血糖,歐洲/中國心臟調(diào)查：僅查FPG糖尿病的漏診率很高,人群比例 (%),人群比例 (%),歐洲心臟調(diào)查漏診2/3,中國心臟調(diào)查漏診80％,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2001年：餐后狀態(tài)約占全天時間的2/3 ——意即人一生中2/3處于餐后狀態(tài),,早餐 午餐

52、 晚餐 0:00 4:00 上午 上午,8

53、:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,,空腹時間：0～8點(diǎn),,,,餐后狀態(tài)吸收后狀態(tài)空腹?fàn)顟B(tài),79,ADA ,Postprandial Blood Glucose, Diabetes care, APRIL (4), 2001,775-778,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;

54、47:385–94.,(n=6,817),DECODA研究,,心血管死亡風(fēng)險增加主要是由于餐后高血糖,多項(xiàng)研究證實(shí)：與空腹血糖相比，餐后高血糖與心血管危險關(guān)系更為密切,,,,DECODE研究 19991,太平洋和印度洋研究 19992,Funagata研究 19993,Whitehall,Paris 和Helsinki研究 19984,糖尿病干預(yù)研究（DIS）19965,Rancho–Bernardo研究 19986,餐后高血糖

55、,檀香山心臟研究 19877,心血管 死亡,DECODA研究 20041,,,135 mg/dl,,,135 mg/dl,,,,,HbA,,1c,,7.8 %,,,HbA,,1c,,7.8 %,,,Time,,,,,,,,餐后血糖帶來的波動HbA1c ? HbA1c,DCCT和UKPDS研究表明：為減輕血糖波動而進(jìn)行的強(qiáng)化治療是以低血糖為代價的,DCCT和UKPDS研究表明：強(qiáng)化血糖控制與嚴(yán)重的低血糖發(fā)生增加相關(guān),UKP

56、DS(2型糖尿病),1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.,DCCT (1型糖尿病),高血糖,低血糖,高,低,,,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處,Hypoglycemia in diabetesCryer PE et al.

57、 Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910,隨治療時間延長，胰島素治療的2型糖尿病的低血糖發(fā)生率顯著增加,Henderson et al(2003),Diabetic Med 20:1016,胰島素治療時間,n=147,n=39,n=29,凡是促泌劑，必然伴發(fā)低血糖風(fēng)險,Drugs. 2001; 61(11):1625-60.,餐后高血糖兩大特點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

58、,,,,,,,,,,餐后高血糖,慢性持續(xù)升高,急性血糖波動,減輕血糖波動的最佳方法是：降低餐后高血糖的同時減少低血糖的發(fā)生,動態(tài)血糖監(jiān)測:拜唐蘋3x50mg/日治療7周,Zick, Acarbose Fibel 2001,Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4,拜唐蘋單用減輕血糖波動,拜唐蘋®＋預(yù)混胰島素30/70

59、 降低餐后高血糖，減少血糖波動,拜唐蘋與胰島素合用可減少低血糖發(fā)生,實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2004;5:7-9,拜唐蘋聯(lián)用胰島素，發(fā)揮去谷優(yōu)勢，減少外源性胰島素劑量，不刺激內(nèi)源性胰島素分泌,拜唐蘋與磺脲類合用減少低血糖發(fā)生率,Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51.,拜唐蘋®、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較,拜唐蘋®不僅降低餐后血糖也顯著降低HbA1c與空腹血糖,,,,,

60、,,,,,,,2.3,1.5,HbA1c 的變化 (%),,1.1,,空腹血糖,餐后血糖,0,－0.5,－1.0,－1.5,－0,－1.0,－2.0,－3.0,－4.0,血糖水平的變化 (mmol/L),HbA1C,,,1.Hara T, et al. Diabetes Care, 1996; 19(6): 642-646.2.Van de Laar F, et al. Diabetes Care 2005;28:154–75..,

61、1,2,3,Adapted from Mertes G. Diabetes Res and Clin Pract 2001;52:193–204.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HbA1c (%),5,6,7,8,9,10,11,5.6,8.4,11.1,14.0,16.8,血糖 (mmol/L),,HbA1c,餐后2小時血糖空腹血糖,,,,,,,拜唐蘋長期控制血糖有效,(n = 1,954),小 結(jié),餐后血糖升高是

62、糖代謝異常的早期特點(diǎn)餐后血糖有兩個重要特點(diǎn)：慢性持續(xù)升高：人一生中2/3的時間處于餐后狀態(tài)急性波動：餐后血糖較空腹血糖更具有波動的特點(diǎn)拜唐蘋針對餐后血糖的特點(diǎn)長期應(yīng)用無繼發(fā)失效減少血糖波動拜唐蘋有效降低餐后血糖，改善HbA1c水平,總 結(jié),糖尿病發(fā)病率逐年增高，并發(fā)癥嚴(yán)重，給家庭和社會造成很大的負(fù)擔(dān)，需要積極進(jìn)行治療糖尿病患者的餐后血糖管理意義重大，拜唐蘋有效降低糖尿病患者餐后血糖，安全性高，是中國口服降糖藥市場的