高血壓、糖尿病患者管理與評(píng)估2017

1、瀏陽市疾控中心 羅亮,高血壓、糖尿病患者管理與評(píng)估,2017年3月,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者。,高血壓,原發(fā)性高血壓（高血壓?。?5%,繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%,,高血壓,1型,2型,糖尿病,其他,,,,,,4,妊娠糖尿病,,1.實(shí)行35歲人群首診病人測(cè)量血壓。2. 排除其他引起血壓升高的因素，非同日3次三次測(cè)量高于正常，可診斷為高血壓，并納入管理。3.建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓。,收縮壓

2、130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHgBMI≥24kg/㎡，/或腰圍男≥90cm，女≥85cm）；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性；長(zhǎng)期膳食高鹽。,,5,6,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：仍采用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn),糖尿病管理口訣：61778111,3.建議高危人群每1年至少測(cè)量1次空腹血糖。,高危人群,1、有糖調(diào)節(jié)受損史;2、年齡≥ 4 0歲; 3

3、、超重或肥胖（ B M I ≥ 2 4 k g / m 2），或中心性肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）;4、靜坐生活方式。5、家族史（一級(jí)親屬中有2型糖尿病患者）;6、有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史;7、高血壓（血壓≥140/90mmHg)，或正在接受降壓治療;8、血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受調(diào)脂治療

4、;9、心腦血管疾病患者;10、有一過類固醇糖尿病病史者;11、多囊卵巢綜合征患者;12、長(zhǎng)期接受抗精神病和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。,7,1.隨訪：每個(gè)季度至少1次面對(duì)面隨訪。注意：任意2次隨訪間隔不應(yīng)超過3個(gè)月。2.體檢：每年1次，年度體檢可以視同1次面對(duì)面隨訪（但應(yīng)錄隨訪表，否則不算）。3.隨訪表設(shè)計(jì)的內(nèi)容按要求填寫完整。,8,,高血壓的危險(xiǎn)因素,1、體重超重和肥胖；2、飲酒過量；3、膳食因素（高鹽飲食）；4

5、、年齡和性別；5、吸煙；6、地區(qū)差異；7、精神心理因素；8 、遺傳；,9,,高血壓的發(fā)病先兆,1、頭暈2、頭痛3、煩躁、心悸、失眠4、注意力不集中5、肢體麻木,10,,高血壓的應(yīng)對(duì)措施,合理的膳食，減少食鹽的攝入減肥、控制體重戒煙、限酒適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉控制情緒激動(dòng)和精神緊張規(guī)律作息合理選擇非藥物治療堅(jiān)持服用降壓藥物,非藥物治療的降壓效果干預(yù)手段 血壓下降的大概范圍減重 5–20 

6、;mmHg/10 kg合理膳食 8–14 mmHg膳食限鹽 2–8 mmHg（國 內(nèi)更高）增加體力活 4–9 mmHg限酒 2–4 mmHg,11,,高血壓患者運(yùn)動(dòng)處方以健身為主要目的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)類型：有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：建議每天至少30分鐘運(yùn)動(dòng)頻率：每周3天以上運(yùn)動(dòng)前后應(yīng)有充分的準(zhǔn)備和結(jié)束活動(dòng)（至少5-10分鐘低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)）推薦運(yùn)動(dòng)方式：步行......

7、,12,,高血壓的飲食注意事項(xiàng),每日鹽的攝入不超過6克膳食成分以谷類為主低脂低膽固醇飲食：限制動(dòng)物性食物、油炸食物食用油以植物油為主保證新鮮蔬菜水果的攝入量最好不飲烈性酒保持饑飽適當(dāng),13,,糖尿病的危險(xiǎn)因素,與糖尿病患者有血緣關(guān)系者；女性有妊娠期糖尿病史或生過巨大兒者；年齡大于45歲者：占糖尿病人群的80%；腦力工作負(fù)擔(dān)重及常年不參加體力勞動(dòng)者；肥胖人士：85%有肥胖史；高血壓、高血脂、冠心病和痛風(fēng)者；出生時(shí)為

8、低體重兒。,14,,糖尿病的發(fā)病先兆,小便頻密及尿量增多 容易口渴 容易疲倦 食量增大 體重下降 女性陰部容易受念珠菌感染，引致陰部瘙癢 視網(wǎng)膜血管病變，引致視力模糊 足部麻痹、刺痛或無力 傷口容易發(fā)炎，經(jīng)久不愈,15,,糖尿病的應(yīng)對(duì)措施,加強(qiáng)健康教育:認(rèn)識(shí)糖尿病的危害,尤其是并發(fā)癥的嚴(yán)重性嬰幼兒時(shí)期要防止病毒感染(風(fēng)疹.腮腺炎.柯薩奇)控制體重(肥胖胰島素受體功能下降,胰島素不敏感)飲食低脂低糖加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),調(diào)節(jié)情

9、緒,防止應(yīng)急狀態(tài)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖藥物治療,16,糖尿病治療的五駕馬車,飲食,運(yùn)動(dòng),血糖監(jiān)測(cè),健康教育,藥物治療,五駕馬車,,,,,,17,糖尿病的飲食注意事項(xiàng),控制總能量攝入。注意營(yíng)養(yǎng)均衡，多吃高纖維食物，例如蔬菜、水果、未經(jīng)精制的全麥面包、糙米等不要暴飲暴食，以免積聚過多熱量令身體肥胖限制糖、甜食、酒、鹽的攝入量減少高脂肪、高膽固醇食物,18,糖尿病的運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng),在計(jì)劃實(shí)施運(yùn)動(dòng)之前，應(yīng)征求醫(yī)生的意見一般以適量、全身、節(jié)

10、奏性的項(xiàng)目為好，如散步、快走、慢跑、騎自行車、太極拳等運(yùn)動(dòng)時(shí)注意足部保護(hù)，鞋襪舒適避免一個(gè)人單獨(dú)運(yùn)動(dòng)注意低血糖的預(yù)兆：虛弱無力、出汗、顫抖、心悸、頭痛、頭暈、精神不集中等，口袋中備好糖塊,19,糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方——運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 ——有氧運(yùn)動(dòng) ——中小強(qiáng)度，4-7 Kcal/min； ——運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率: 40-70%最大心率； ——自我感覺：有一點(diǎn)累、稍累力量運(yùn)動(dòng)（阻力訓(xùn)練） ——一次最大阻

11、力的40-50％,20,糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方---運(yùn)動(dòng)類型 有氧耐力運(yùn)動(dòng)：防治糖尿病最有效的運(yùn)動(dòng)，如走路、騎車、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、羽毛球等。適當(dāng)?shù)募∪饬α窟\(yùn)動(dòng)：針對(duì)不同的肌肉 老年人：步行、慢跑、太極拳等 肥胖者：自行車、游泳，避免承重運(yùn)動(dòng) 體力好者：配合肌力練習(xí),21,糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 ——1型糖尿?。?5-30分鐘/天 ——2

12、型糖尿病：30-60-120分鐘/天 ——阻力訓(xùn)練：10－15次重復(fù)運(yùn)動(dòng)頻率 ——每周 5-7 天 ——阻力訓(xùn)練：每周 2-3 天,22,糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方合適運(yùn)動(dòng)量的主要標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響談話早晨起床時(shí)無不適感無持續(xù)的疲勞感和其他癥狀 減少久坐時(shí)間，每小時(shí)起來動(dòng)一動(dòng)。,23,糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方如何運(yùn)動(dòng)才安全？遵守自己的步調(diào)，循序漸進(jìn)不做激烈的運(yùn)動(dòng)定時(shí)定量：飯后1小時(shí)

13、較好，忌運(yùn)動(dòng)量忽高忽低按時(shí)測(cè)量尿糖或血糖：運(yùn)動(dòng)前后各1次，運(yùn)動(dòng)后尿糖陰性，血糖穩(wěn)定隨身攜帶糖果等，避免低血糖發(fā)生炎熱或酷寒氣候要避免運(yùn)動(dòng)水分的補(bǔ)給要充足身體不適要休息,24,糖尿病患者運(yùn)動(dòng)處方不宜運(yùn)動(dòng)的糖尿病患者：病情控制不佳、血糖過高、血糖波動(dòng)大有急性并發(fā)癥如急性感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等有慢性并發(fā)癥如心、腎功能衰竭、嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變、植物神經(jīng)病變、下肢循環(huán)不良、嚴(yán)重高血壓等運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)有胸痛、悶氣、氣喘等現(xiàn)象不宜

14、做運(yùn)動(dòng)。,25,1、控制滿意者（即收縮壓<140且舒張壓<90mmHg；空腹血糖<7.0mmol/L），3個(gè)月隨訪一次（每2次隨訪之間間隔不大于3個(gè)月 ）。2、第一次控制不滿意，則結(jié)合服藥規(guī)律性，進(jìn)行用藥指導(dǎo)（增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物 ），2周內(nèi)隨訪控制情況。3、對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

15、4、每次隨訪均應(yīng)開展健康教育， 與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。,關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知（國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號(hào)）規(guī)定：對(duì)血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪。如何理解?,26,對(duì)血壓、血糖不穩(wěn)定的患者增加2次隨訪。如何理解?,對(duì)于隨訪中出現(xiàn)血壓/血糖控制不滿意的。①連續(xù)控制不滿意：第一次控制不滿意，2周內(nèi)隨訪，連續(xù)控制不滿意，建議轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪，之后還是不滿意，

16、可以按季度3個(gè)月隨訪1次即可；②間斷控制不滿意：對(duì)于間斷出現(xiàn)控制不滿意的患者，在年度內(nèi)最早出現(xiàn)的前兩次控制不滿意后各增加1次2周隨訪即可。不管是哪種情況的控制不滿意，一年至少完成6次，可以多不可以少。如果患者不愿意服藥或調(diào)（改）藥物無效、不尊轉(zhuǎn)診建議時(shí)，年內(nèi)后續(xù)隨訪頻次可按3個(gè)月隨訪一次進(jìn)行)。對(duì)高血壓、糖尿病危急情況轉(zhuǎn)診，不在此之列。,1.規(guī)律服用藥物2—3個(gè)月效果不滿意 2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制

17、 3.血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者 4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥 5.新的嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 6.重度高血壓的患者 7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng) 8.高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診 9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 10.其他難以處理的情況。,轉(zhuǎn)診,28,,1、頻次：每年開展一次。2、項(xiàng)目：65歲以上高血壓、糖尿病患者按老年人體檢項(xiàng)目執(zhí)行。 對(duì)65歲以下患者，由于規(guī)范對(duì)是否要做相關(guān)

18、輔助檢查沒有明確規(guī)定，所以在考核時(shí)暫時(shí)沒有涉及輔助檢查情況。,內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。,《規(guī)范》中描述,未明確做輔助檢查,29,（1）高血壓篩查流程圖,30,（2）高血壓患者隨訪流程圖,,,31,（3）糖尿病患者隨訪流程圖,,,,32,（1）對(duì)管理的患者，要有責(zé)任醫(yī)生（或服務(wù)團(tuán)隊(duì)），保持工作連續(xù)性；（2）隨訪包括

19、門診、電話和家庭訪視等方式 ；（3）通過多種途徑，發(fā)現(xiàn)轄區(qū)慢病患者，提高患者管理率；（4）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展慢病患者健康管理服務(wù) ；（5）加強(qiáng)宣教，提高居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和相關(guān)防病知識(shí)的知曉率，促使患者不良生活方式的改變；（6）開展服務(wù)后，及時(shí)講信息記入患者健康檔案。,,,,33,高血壓（糖尿?。┗颊呓】倒芾砺?年內(nèi)已管理高血壓（糖尿病）人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓（糖尿?。┗颊呖?cè)藬?shù)×100％,（1）管理率,計(jì)算公

20、式,解析,該指標(biāo)反應(yīng)的是高血壓（糖尿病）患者管理的數(shù)量。,公式中分母的數(shù)據(jù)以國家平均患病率推算。目前高血壓、糖尿病的成人患病率按18.8%、9.7%計(jì)算。即：轄區(qū)高血壓（糖尿?。┗颊呖?cè)藬?shù)=轄區(qū)18歲以上成人數(shù)X18.8%（9.7%）。 18歲以上成人數(shù)則按常住人口的80%估算，即：轄區(qū)18歲以上成人數(shù)=轄區(qū)常住人口數(shù)*80%。,2017年：高血壓40%；糖尿病35%,指標(biāo)要求,公式中分子指年內(nèi)至少有1次隨訪的高血壓（糖尿?。┗颊邤?shù)。,

21、34,高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率＝按照要求管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者總?cè)藬?shù)*100%,（2）規(guī)范管理率,計(jì)算公式,解析,由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能不完善，以及不能辨別系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是否真實(shí)。實(shí)際考核過程中，采取抽查的方式計(jì)算規(guī)范管理率。即：高血壓（糖尿?。┗颊咭?guī)范管理率＝抽查的規(guī)范管理的患者數(shù)/抽查的真實(shí)的患者總數(shù)*100%,2017年：高血壓、糖尿病均為60%,指標(biāo)要求,該指標(biāo)反應(yīng)高血壓（糖尿?。┗颊吖芾淼恼鎸?shí)性和質(zhì)量。,3

22、5,在管患者血壓（血糖）控制率＝最近一次隨訪血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的患者人數(shù)*100%,（3）控制率,計(jì)算公式,解析,由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)功能不完善，以及不能辨別系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)是否真實(shí)。實(shí)際考核過程中，采取抽查的方式計(jì)算控制率。即：在管患者血壓（血糖）控制率＝抽查的最近一次隨訪血壓（血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的患者總數(shù)*100%,2017年：高血壓45%；糖尿病40%,指標(biāo)要求,36,（1）常見問題,1、管理率不達(dá)標(biāo)（即

23、任務(wù)數(shù)不達(dá)標(biāo)）；2、失訪電話號(hào)碼錯(cuò)誤、空號(hào)、無聯(lián)系方式；3、不真實(shí)服務(wù)對(duì)象否認(rèn)接受了相關(guān)服務(wù)或與服務(wù)記錄不相符；4、不規(guī)范隨訪：未隨訪、次數(shù)不夠（主要是控制不滿意的患者未2周再次隨訪或轉(zhuǎn)診）、隨訪信息不全、不真實(shí)體檢：未體檢、體檢項(xiàng)目不全、記錄不規(guī)范、不真實(shí)。,37,（2）隨訪表與體檢表規(guī)范填寫,,,正常情況下可以觸及，如未能觸及，建議轉(zhuǎn)診,居民膳食寶塔：300-500克,,,,,“/”前填目前值，“/”后填期望值,隨訪

24、表的填寫,38,體重指數(shù)（BMI）=體重 (kg)/身高(m2)BMI分級(jí)(中國,成人) 級(jí)別 BMI 體重過低 <18.5 正常 18.5~23.9

25、 超重 24.0~27.9 I 度肥胖 28.0~31.9 II 度肥胖 32.0~35.9 III 度肥胖 ≧ 36,隨訪表的填寫,39,

26、,按實(shí)際情況真實(shí)填寫。高血壓控制滿意：病情穩(wěn)定，血壓<140/90mmHg;糖尿病控制滿意：病情穩(wěn)定，血糖<7.0mmol/L,,藥物名稱：西藥寫藥物名稱（通用名）而非商品名稱，如：“壽比山”是商品名，而“吲達(dá)帕胺片”是通用名；中藥寫藥品名稱或中藥湯劑。一般統(tǒng)一用法定單位“mg”，不用“片”“?！钡?,對(duì)連續(xù)兩次控制不滿意的，要建議轉(zhuǎn)診，在隨訪記錄中要體現(xiàn)，否則不知道是否交代轉(zhuǎn)診。寫明建議轉(zhuǎn)診的醫(yī)院機(jī)構(gòu)及科別，如：瀏陽市人

27、民醫(yī)院心血管內(nèi)科，隨訪機(jī)構(gòu)必須是上一級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以）。,40,,,用要單位：一般統(tǒng)一用法定單位“mg”，不用“片”“?！钡?《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中解釋現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。,,經(jīng)常發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者的體檢表中，這部分全部選擇“1未發(fā)現(xiàn)”,因此對(duì)于慢病患者，這項(xiàng)不能選擇“未發(fā)現(xiàn)”，表中未列出的疾病可以，在“其他”里注明。,體檢表的填寫,41,長(zhǎng)沙市統(tǒng)一要求

28、：高血壓、糖尿病填寫在其他系統(tǒng)疾病欄,,,用要單位：一般統(tǒng)一用法定單位“mg”，不用“片”“?！钡?體檢表的填寫,,西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名（如降壓藥之一：填吲達(dá)帕胺片，而不填壽比山），中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。,,指服用此藥的時(shí)間長(zhǎng)短，用年、月、天表示。而不是指該藥是早上吃還是晚上吃 ，餐前吃還是餐后吃。,對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況,42,體檢表的填寫,指最近1年內(nèi)的住院

29、治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。,43,,體檢表的填寫,對(duì)于高血壓、糖尿病患者由于服用了藥物，造成體檢時(shí)血壓、血糖未超標(biāo)的，也不應(yīng)選擇“體檢無異?！?。此外異常結(jié)果也可以記錄，如總膽固醇10mmol/L，偏高,,2部分內(nèi)容均應(yīng)根據(jù)患者情況，填寫，不應(yīng)空。,,,,視具體情況提出控制建議,44,（3）患者健康管理檔案規(guī)范性核查,高血壓糖尿病規(guī)范

30、管理,每年提供至少4次隨訪，根據(jù)分類情況，增加隨訪,45,46,規(guī)范管理的標(biāo)準(zhǔn),,,,高血壓管理規(guī)范性判定（目前）,,47,,,,糖尿病管理規(guī)范性判定（目前）,48,此外，65歲以上的高血壓、糖尿病患者的體檢要按老年人體檢項(xiàng)目（即：除常規(guī)的項(xiàng)目外，要測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖、腹部B超）實(shí)施，否則同樣算管理不規(guī)范,49,瀏陽市衛(wèi)計(jì)局高血壓、糖尿病管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核評(píng)估內(nèi)容,,規(guī)范管理除上述要求外，其余按照長(zhǎng)