糖尿病患者的用藥教育

1、糖尿病藥物的用藥教育,藥學(xué)部 高山,糖尿病流行病學(xué),中國(guó)糖尿病發(fā)病率：1980年為0.67%，1994年為2.51%，1996年為3.6%，2009年為9.7% 。,,控制糖尿病，刻不容緩！Let's take control of diabetes. Now！,用藥教育的意義,提高患者對(duì)疾病、藥物的認(rèn)識(shí)，幫助患者正確、安全選擇和使用藥物提高患者的依從性，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，更好地配合臨床治療 ——

2、最大限度發(fā)揮藥物療效 最大程度降低藥物對(duì)患者的傷害。,有文獻(xiàn)指出，理想的糖尿病健康教育與血糖控制，可以：預(yù)防76%的視網(wǎng)膜病變減少47%惡化成增殖性視網(wǎng)膜病變減少39%的微蛋白尿減少54%的蛋白尿發(fā)生率減少60%的神經(jīng)病變,糖尿病患者用藥依從率為46.3％原因：病程長(zhǎng)對(duì)藥品不了解用藥品種多給藥途徑多用藥頻次高社區(qū)藥店影響等,提高服藥的依從性，是長(zhǎng)期強(qiáng)化控制血糖的關(guān)鍵,糖尿病患者用藥問題,重復(fù)吃藥、

3、吃錯(cuò)藥用藥時(shí)間錯(cuò)誤自行調(diào)藥或停藥輕信廣告，喜歡買藥、偏方、中草藥過期藥品舍不得丟棄藥品保存方式錯(cuò)誤胰島素使用不當(dāng),多數(shù)的糖尿病患者用藥是自用，因此消除患者用藥誤區(qū)顯得尤為重要。避免有些人隨意用藥，盲目用藥，用藥不當(dāng)不僅治不好病，還可能造成更大的危害。 ——醫(yī)務(wù)工作者共同的責(zé)任和義務(wù),用藥教育的方式,醫(yī)生——在診治過程中護(hù)士——住院患者教育藥師——門診取藥時(shí) 藥物咨詢窗口

4、 藥物宣傳單 臨床藥師床邊教育,用藥教育的主要內(nèi)容,藥物的使用方法藥物名稱作用及目的劑量和用法（給藥時(shí)間）藥物的安全信息不良反應(yīng)注意事項(xiàng)漏服怎么辦低血糖的處置,用藥教育的理論基礎(chǔ)---藥理學(xué),藥效學(xué)理化性質(zhì)作用機(jī)理藥物相互作用不良反應(yīng),藥動(dòng)學(xué)吸收分布代謝排泄,糖尿病藥物,糖尿病藥物的種類,胰島素（INS）促胰島素分泌劑 磺脲類(SU) 非磺脲類(NSU)

5、 雙胍類(MET) α葡萄糖苷酶抑制劑(AGI) 胰島素增敏劑(TZD),常用胰島素制劑和作用特點(diǎn),,酸性溶液 (pH 4.0)皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚體緩慢釋放 作用時(shí)間持久,正確的選擇胰島素,建議患者在購(gòu)買胰島素時(shí)盡量把使 用著的胰島素或其盒子帶來,胰島素的使用方式,注射器 胰島素筆胰島素泵吸入式胰島素,相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)九成多糖尿病患者注射胰島素應(yīng)用不規(guī)范

6、94.4%患者只在同一部位內(nèi)進(jìn)行輪換注射15.8%的患者注射方法完全無(wú)規(guī)律 超過四成的患者在同一部位過于頻繁注射還有近三成患者針頭重復(fù)使用超過10次以上 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)決定，從今年起，將每年的11月7日設(shè)立為“糖尿病規(guī)范注射日”。,注射部位的選擇,腹部皮下注射:吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受溫度和運(yùn)動(dòng)影響等特點(diǎn)腹部面積大,以肚臍為中心3厘米外均可注射防止脂肪細(xì)胞肥大和脂肪萎縮;腹部皮膚松弛,疼痛輕,容易注

7、射上臂皮下注射:注射方便,但自我注射容易過深臀部皮下注射:適用于中長(zhǎng)效胰島素注射,其缺點(diǎn)是自己不能注射。大腿外側(cè)皮下注射:由于此種方式受運(yùn)動(dòng)的影響大,吸收不均衡,且不方便,現(xiàn)已較少應(yīng)用。,注射方法（雅典第3屆注射技術(shù)研討會(huì) 推薦）,針頭長(zhǎng)度：兒童和青少年 　● 兒童和青少年應(yīng)使用5或6 mm針頭，每次注射都應(yīng)捏起皮膚皺褶。（A1）　● 使用6 mm針頭時(shí)可采取呈角度進(jìn)針（45°）以替代捏皮。（A1）　●

8、從醫(yī)學(xué)角度沒有理由在兒童和青少年患者中推薦使用長(zhǎng)度超過6 mm的針頭。（A2）　● 若只用8 mm針頭（選用注射器的患者），則應(yīng)捏起皮膚皺褶或以45°注射，也可選擇針頭縮短器（在有針頭縮短器的地方），或在臀部注射。（A1）　● 只有當(dāng)皮膚皺褶捏起的時(shí)候才能進(jìn)行上臂注射，這必須由第三方來完成。（A3）針頭長(zhǎng)度：成人　● 5 mm和 6 mm 針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射時(shí)通常無(wú)需捏起皮膚皺褶。　● 成人患

9、者采用短針（5或6 mm）注射時(shí)，應(yīng)使針頭與注射部位的皮膚表面呈90°進(jìn)針?！　?在四肢或脂肪較少的腹部進(jìn)行注射時(shí)，應(yīng)采用45°注射或捏皮注射。（A2）　● 從醫(yī)學(xué)角度沒有任何理由在成人中推薦使用長(zhǎng)度超過8 mm的針頭。初始治療應(yīng)采用較短的針頭。（A2）　● 使用長(zhǎng)度≥8 mm 針頭的患者，為避免肌肉注射，應(yīng)捏皮注射或以45°注射。（A2）關(guān)于注射過程　● 減輕注射疼痛的方法包括：室溫儲(chǔ)存正在使用

10、的胰島素；若使用酒精消毒皮膚，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后進(jìn)行注射；避免在體毛根部進(jìn)行注射；選用直徑小、長(zhǎng)度較短的注射針頭；每次注射都更換新的注射針頭。（A2）　● 進(jìn)針時(shí)應(yīng)快速刺入皮膚，隨后緩慢推入藥物直至活塞（注射器）或拇指按鈕（注射筆）完全被按壓到底。（A3）　● 注射前后按摩注射部位可加快藥物吸收，但通常不推薦使用這種方法。（C3）,注意事項(xiàng),注射前確認(rèn)劑量是否正確混懸制劑使用前要溫和翻轉(zhuǎn)至少10次使用其均勻分散注射后不可熱敷或按

11、摩注射部位，以免藥效產(chǎn)生過快短效胰島素與中效或長(zhǎng)效混合時(shí)，先抽取短效胰島素,胰島素的貯存,不良反應(yīng),低血糖過敏反應(yīng)體重增加：數(shù)日內(nèi)可自行吸收 皮下脂肪萎縮（注意更換部位）屈光不正：2~4周自愈,口服降糖藥,磺脲類藥物的作用機(jī)制,①磺脲類藥物與細(xì)胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道 ②鉀離子外流受阻，細(xì)胞去極化 ③鈣離子內(nèi)流 ④鈣離子刺激胰島素顆粒移動(dòng)至細(xì)胞膜，并釋放胰島素,葡萄糖,,ATP敏感的K+通道

12、關(guān)閉,GLUT-2,胰島素,Ca2+通道開放,胰島素,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,葡萄糖激酶,去極化,細(xì)胞排顆粒作用,顆粒轉(zhuǎn)位,K+通道關(guān)閉,糖酵解,K+,ATP,去極化,K+,磺脲類藥物,磺脲類藥物的受體,,常用磺脲類藥物的作用特點(diǎn),磺脲類口服降糖藥,餐前30分鐘口服注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女禁用；肝、腎功能不全者慎用；服用咪康唑的病人禁用。不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)消化系統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損)造血系統(tǒng)反應(yīng)(W

13、BC↓、粒缺、再障、血小板↓)皮膚過敏(搔癢、藥疹),藥物相互作用酒精增加低血糖反應(yīng)；氟康唑、咪康唑、西米替丁增加低血糖癥狀的風(fēng)險(xiǎn)；ACEI增加本品的低血糖效應(yīng)；麻黃鹼、舒喘靈等β2激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素可升高血糖，病人應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。,病人及家屬教育飲食控制和規(guī)律的運(yùn)動(dòng)；按照醫(yī)囑用藥，發(fā)生低血糖或血糖控制不良，及時(shí)告訴醫(yī)生；低血糖的表現(xiàn)和處置；隨身攜帶糖尿病用藥卡；定期監(jiān)測(cè)血糖和尿糖水平；服用其他藥物應(yīng)告訴醫(yī)生。

14、,進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥,非磺脲類（格列奈類）藥物,作用機(jī)制,作用靶位：依賴ATP鉀離子通道(KATP)上的36KD蛋白作用機(jī)制： 與β細(xì)胞膜KATP上36KD結(jié)合?關(guān)閉KATP?細(xì)胞去極化?Ca通道開放?細(xì)胞內(nèi)Ca離子升高?刺激Ins分泌與磺脲類的根本不同是：在細(xì)胞膜上的結(jié)合位點(diǎn)不同。促胰島素分泌及降低餐后血糖的作用較磺酰脲類藥快。,藥物相互作用,酮康唑、紅霉素等可升高本品濃度利福平、苯妥英鈉可降低本

15、品濃度與二甲雙胍合用，對(duì)控制血糖有協(xié)同作用瑞格列奈與吉非羅（貝）齊合用時(shí)，瑞格列奈的降血糖作用明顯增強(qiáng)和延長(zhǎng)，增加了出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)。,雙胍類藥物,作用機(jī)制,增加周圍組織對(duì)胰島素的敏感性增加非胰島素依賴組織對(duì)葡萄糖的利用抑制肝糖原異生，降低肝糖輸出抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖抑制膽固醇的生物合成和貯存,,減少胰島素分泌負(fù)擔(dān),減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,,,American Diabetes

16、 Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,二甲雙胍普通制劑存在的問題,生物利用度低：二甲雙胍具有突釋現(xiàn)象。二甲雙胍易溶于水，口服后藥物迅速溶出，超過了機(jī)體的吸收能力；胃腸道不良反應(yīng)高：由于突釋現(xiàn)象，局部藥物濃度超過飽和

17、濃度,刺激胃腸道粘膜。腹瀉，便泌，惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)20％－30％?；颊唔槕?yīng)性差：普通制劑半衰期短，須每日多次服用，患者順應(yīng)性差且血藥濃度波動(dòng)大。,,目前出現(xiàn)腸溶片、緩釋片、腸溶膠囊等劑型,注意事項(xiàng)禁用于糖尿病酮癥酸中毒或乳酸酸中毒患者禁用于慢性阻塞性肺病等缺氧性疾病患者禁用于酗酒、肝硬化、肝、腎功能不全、心功能不全患者不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、金屬味、vitB12及葉酸缺乏乳酸酸中毒：罕見,藥物相互作用,與

18、雙香豆素合用時(shí)，抗凝作用增強(qiáng)服用本品時(shí)，若服含醇飲料，可發(fā)生腹痛，酸血癥及體溫過低與地高辛（陽(yáng)離子藥物）合用，注意監(jiān)測(cè)血糖靜注碘化造影劑時(shí)，暫時(shí)停止服用二甲雙胍,噻唑烷二酮類藥物,作用機(jī)制,激活脂肪、骨骼骨和肝臟等胰島素作用組織的過氧化物酶增殖體激活受體（PPARγ）核受體，從而調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄，控制血糖的生成、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用?？捎行г黾影薪M織對(duì)胰島素的敏感性，減輕2型糖尿病患者的胰島素抵抗，同時(shí)還有調(diào)脂作用。,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,PPRE,,TZD,,PPAR,RXR,,,,,輔阻遏物,激活因子,影響機(jī)體生長(zhǎng)，糖、脂質(zhì)代謝,,DNA,gene,注意事項(xiàng)不宜用于孕婦、哺乳婦女及兒童；可能使絕經(jīng)前期和無(wú)排卵型的婦女恢復(fù)排卵而增加受孕的危險(xiǎn)；水腫患者慎用本品，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者不宜使用本品；ALT大于正常上限2.5倍的病人不應(yīng)服用本品，ALT在正常上限的1~2.5倍的患者慎用本品。不良反應(yīng)可出現(xiàn)貧血、水腫和高膽固醇血癥；可出現(xiàn)體重

20、增加；可導(dǎo)致血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降；與其他降糖藥合用有發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)。,關(guān)于加強(qiáng)羅格列酮及其復(fù)方制劑使用管理的通知 食藥監(jiān)辦安[2010]108號(hào) 2010年10月15日 發(fā)布 各省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理局（藥品監(jiān)督管理局），衛(wèi)生廳（局）　　近年來，國(guó)外相關(guān)研究機(jī)構(gòu)對(duì)羅格列酮使用的安全性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示該藥品的使用與缺血性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。近期，歐盟、美國(guó)等國(guó)家的藥品管理部門對(duì)降糖藥物羅格列酮及其復(fù)方

21、制劑的上市許可和使用作出嚴(yán)格管理規(guī)定。根據(jù)相關(guān)研究資料，國(guó)家食品藥品監(jiān)管局組織相關(guān)專家對(duì)羅格列酮及其復(fù)方制劑在我國(guó)臨床使用的安全性進(jìn)行了評(píng)估。為保證公眾用藥安全，現(xiàn)就加強(qiáng)羅格列酮及其復(fù)方制劑使用管理的有關(guān)事項(xiàng)通知如下： 　　一、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)羅格列酮及其復(fù)方制劑使用的管理。對(duì)于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對(duì)于使用羅

22、格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥?！　《?、羅格列酮及其復(fù)方制劑生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《羅格列酮及其復(fù)方制劑說明書修訂要求》（見附件）修改本企業(yè)產(chǎn)品說明書，要采取措施控制藥品安全風(fēng)險(xiǎn)，并加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。 2010年10月30日后生產(chǎn)的羅格列酮及其復(fù)方制劑應(yīng)符合《羅格列酮及其復(fù)方制劑說明書修訂要求》?！　∪?、羅格列酮及其復(fù)方制劑在零售藥店必須憑醫(yī)師處方銷售，無(wú)法確認(rèn)處方真?zhèn)蔚牟坏娩N售。請(qǐng)各級(jí)

23、藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政部門立即通知轄區(qū)內(nèi)相關(guān)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位，并監(jiān)督落實(shí)各項(xiàng)要求?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?guó)家食品藥品監(jiān)督管理局辦公室   衛(wèi)生部辦公廳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十月十五日 附件：　　　　　　　　　　　　　　　　　羅格列酮及其復(fù)方制劑說明書修訂要求　　一、警示語(yǔ)增加以下內(nèi)容：　　1．“本品僅適用于其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血

24、糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者?！薄　?．“本品禁用于以下患者：有心衰病史或有心衰危險(xiǎn)因素的患者；有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；嚴(yán)重血脂紊亂的患者?！薄　?．“65歲以上老年患者慎用本品。”　　二、[適應(yīng)癥]項(xiàng)“本品適用于2型糖尿病”修訂為“本品僅適用于其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者”。　　三、[禁忌]項(xiàng)增加以下內(nèi)容：　　1.有心衰病史或有心衰危險(xiǎn)因素的患者；

25、　　2.有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；　　3.骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；　　4.嚴(yán)重血脂紊亂的患者。　　四、[注意事項(xiàng)]項(xiàng)增加以下內(nèi)容：65歲以上老年患者慎用本品。,藥物相互作用與口服避孕藥合用時(shí)，可降低避孕藥的療效與降糖藥或胰島素合用，可增強(qiáng)降糖作用與酮康唑、伊曲康唑合用時(shí)，作用加強(qiáng),病人及家屬教育控制飲食和適量運(yùn)動(dòng)；服用本品前需抽血檢查肝功能；出現(xiàn)肝病癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、厭食、皮

26、膚或眼睛發(fā)黃、尿色加深），立即報(bào)告醫(yī)生；出現(xiàn)體重驟增、水腫等癥狀及時(shí)咨詢醫(yī)生；與其他降糖藥合用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血糖，避免發(fā)生低血糖；絕經(jīng)前期和無(wú)排卵婦女注意避孕。,α-糖苷酶抑制劑,如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖,,注意事項(xiàng)有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者禁用。有由于腸脹氣而可能惡化的疾患的病人禁用。嚴(yán)重腎功能損害的患者禁用。孕婦、哺乳期婦女、18歲以下患者不應(yīng)使用本品。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)低血糖：?jiǎn)为?dú)服用本類

27、藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖；如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖,藥物相互作用與其他降糖藥物合用，降糖作用增強(qiáng)；與地高辛合用時(shí)，有時(shí)需調(diào)整地高辛劑量；蒙脫石散等吸附劑、多酶片等消化酶可影響本品的療效。,病人及家屬教育飲食控制和運(yùn)動(dòng)；本品應(yīng)與食物同服；定期自我測(cè)量血糖，監(jiān)測(cè)治療效果；服用其他藥物時(shí)要咨詢醫(yī)生或藥師。,新開發(fā)的降糖藥,1.GLP1類似物:腸促胰島素類似物.促進(jìn)胰島素分泌,抑制胰升糖素釋放代表藥物:禮來公司的

28、Byetta(Exenatide)艾塞那肽（百泌達(dá)）2.二肽基肽酶Ⅳ （DDP-Ⅳ）抑制劑:通過抑制DPP-Ⅳ(負(fù)責(zé)降解GLP1的酶)的活性來維持體內(nèi)GLP1水平代表藥物:默克公司的Januvia(sitagliptin phosphate)西格列?。ń葜Z維）和諾華公司的vildagliptin維達(dá)列汀,前者已在墨西哥上市3. PPAR/雙重激動(dòng)劑:過氧化物酶體增殖物活化受體α,γ雙重激動(dòng)劑.它不但具有噻唑烷二酮類藥物減少胰島

29、素抵抗的作用,而且還可改善脂質(zhì)代謝過程代表藥物:默克公司的Muraglitizar,.,低血糖的診斷及處置,低血糖癥狀分為兩種類型：腎上腺素能癥狀包括出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無(wú)力，眩暈，心悸，饑餓感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括意識(shí)混亂，行為異常(可誤認(rèn)為酒醉)，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。處置： 有意識(shí)者：吃方糖或果糖1-2粒 或面包1-2片或餅干5-6塊 、果汁或含糖飲料半杯 。無(wú)意識(shí)昏迷者：靜注50%葡萄

30、糖注射液50ml，必要時(shí)再靜滴5%葡萄糖注射液?！?必須鑒別低血糖昏迷和酮癥酸中毒性昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷。,臨床藥師病房用藥教育,新入院的患者：詢問病史個(gè)人史用藥史——藥名、作用、用法用量、不良反應(yīng)既往用藥史現(xiàn)用藥情況糖尿病基本知識(shí)教育,住院期間與患者交流告知目前使用藥物及用法了解患者用藥后的效果及感受接受患者藥物咨詢藥物基礎(chǔ)知識(shí)講解餐前、餐時(shí)、餐后冷藏藥物掰開嚼服,……,出院患者—出