老年患者糖尿病圍手術(shù)期處理

1、老年糖尿病患者圍手術(shù)期的處理,一、概述二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響四、術(shù)前處理五、術(shù)中處理六、術(shù)后處理,一、概述,（一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約9.7%，患病人數(shù)近1億糖尿病患者需要手術(shù)的機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者25%～50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中15%～20% 為糖尿病患者,（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不 良會(huì)導(dǎo)致 代謝紊亂、急慢性

2、并發(fā)癥、抵抗力減低、易感染、 組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大住院期延長、死亡率高,二、手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,（一）應(yīng)激狀態(tài) 手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（CA 、糖皮質(zhì)激素、GH、胰高糖素等水平升高）胰島素抵抗加重和胰島素分泌障礙胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速,2．應(yīng)激的其它影響VIP、PRL、血管

3、加壓素(VP)等水平升高巨噬細(xì)胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1．白介素-1(內(nèi)源性致熱原) →刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球 蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放 白介素-2、干擾素等2．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn)) →低血壓、代謝性酸中毒、 高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等,3．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于臨界狀

4、態(tài)的心、腎功能加重,（二）代謝率升高,應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足。,（三）致酮癥傾向,擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖分解，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：C

5、A釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加,三、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,（一）糖尿病增加誤診下肢的缺血性疼痛影響椎間盤、骨關(guān)節(jié)疾病的判斷糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療,（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切

6、口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）營養(yǎng)不良,微血管病變 腎臟病變→腎功能不全 神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血壓、心性猝死等 腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周圍血管病變→動(dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等,（三）低血糖危險(xiǎn)性1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程

7、長對(duì)低血糖的反 應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng) 不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神 經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷,四、術(shù)前處理,（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實(shí)驗(yàn)

8、室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）,（二）手術(shù)類別,小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù),（三）術(shù)前檢查,病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、 尿糖、尿 酮體、電解質(zhì)、肝腎功

9、 能、(血?dú)夥治?等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查心電圖， 胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià),（四）血糖控制,1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖,2．血糖控制水平擇期手術(shù)：空腹血糖控制在8mmol/L以下，全天血糖7

10、～11.1mmol/L，急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生 命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島 素和密切監(jiān)測血糖,（五）術(shù)前糖尿病治療選擇,1.原口服降糖藥不需變更為胰島素者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8mmol/L以下手術(shù)類別為小手術(shù)

11、*處理a術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），停二甲雙胍b改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等）c術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在9mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療，停二甲雙胍a．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中、長效胰島素睡前b．短效胰島

12、素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,（六）胰島素應(yīng)用,1.胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素 抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合,臨時(shí)胰島素應(yīng)用的簡易方法,1、劑型-選用短效或速效胰島素類似物2、血糖調(diào)整范圍（8-11mmol/l)3、快速血糖監(jiān)測（Q2h – Q4h )

13、4、根據(jù)血糖情況及時(shí)注射胰島素,臨時(shí)胰島素應(yīng)用的簡易方法,11-14mmol/l 2u 14-17mmol/l 3-4u > 17mmol/l 5-6u > 20mmol/l 胰島素靜脈泵入2-4u/h,胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定,按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40-50單位；多數(shù)病人可從每日18-24單位初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重,胰島素強(qiáng)

14、化治療初始劑量的確定,R，R，R，N （或來得時(shí)） 胰島素筆1支（自費(fèi)）基礎(chǔ)胰島素作用抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生,胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小R 25?30% R 15?20% R 20?25% N 20%如：6 4 4 4 8

15、6 6 4,五、術(shù)中處理,（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素2/3劑量(皮下注射)，禁食者餐前胰島素臨時(shí)停用中、大型手術(shù)：a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b. 血糖宜控制在8～11mmol/L，不宜低于6.0mmol/Ｌ或超過14.0 mmol/Lc. 胰島素泵（有條件可應(yīng)用

16、），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時(shí)追加d. 術(shù)中血糖監(jiān)測每1小時(shí)1次,葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為1u：4g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml + RI 6u+10％KCl 7.5 ml10％葡萄糖或10％葡萄糖鹽水500ml + RI 12u+ 10％KCl 7.5 ml,3.術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝

17、食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加長時(shí)間手術(shù)，術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg（如：5％葡萄糖500ml+RI 6u+10％KCl 7.5 ml 2-3小時(shí)滴完）4.術(shù)中胰島素需要量通常情況每克葡萄糖需要胰島素0．2～0．3u肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖類皮質(zhì)激素治療、手術(shù)應(yīng)激較強(qiáng)適當(dāng)增加胰島素量必要時(shí)可以在極化液中增加胰島素劑量或另外單獨(dú)靜脈泵注射0.5-2u/h,六、術(shù)后處理,

18、（一）小型手術(shù) 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～11.0 mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素,(二）中、大型手術(shù),1．監(jiān)測指標(biāo)血糖（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時(shí)監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)），尿糖，尿酮體電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮

19、癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng),4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素 濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈微泵注射0.5u-2u/h，直至能進(jìn)食改為餐前皮下