糖尿病病人圍手術期護理

1、糖尿病病人圍手術期護理,崔營營創(chuàng)傷骨科,目錄,手術對糖尿病的影響,一、應激是圍手術期中引起血糖波動的最主要因素（1）應激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細胞因子,使血糖升高（2）全身骨骼肌對胰島素敏感性下降（3）應激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質分解、脂肪分解、酮體生成等反應明顯加強,手術對血糖控制的影響,手術對糖尿病的影響,二、血糖控制不佳對手術的影響（1）導致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；（2）抵抗力下降，容易并發(fā)感染；

2、（3）組織修復能力差，影響傷口愈合；（4）增加手術復雜性和手術并發(fā)癥，增加手術風險；（5）住院時間延長，費用增加，死亡率增高。,術前準備,一、手術前評估－病史回顧1.糖尿病確診日期2.目前癥狀3.治療方案，包括藥物(和/或胰島素)的種類、劑量、使用時間4.服用的OTC藥品5.目前體重和曾經最大體重6.住院史：包括手術和其他疾病7.LMP和生育史（僅對女性病人）8.過敏史9.DKA，嚴重低血糖等,術前準備,二、手術

3、前評估－實驗室檢查（1）根據(jù)術前HbA1c檢測結果評估最近血糖控 制情況（2）手術前檢測BG、血常規(guī)和血電解質（3）如果曾經有腦血管病史，需要對腦血管（4）系統(tǒng)進行評估，至少進行頸動脈聽診（5）如果有心臟病史，需要在術前、術后分 別進行EKG檢查,術前準備,三、糖尿病患者術前的血糖要求（1）術前血糖濃度強調個體化（2）擇期手術一般在8mmol/L以下范圍內為宜（3）術中在7.8-10 mmol/L范圍為目標（4

4、）酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術,術前準備,四、糖尿病手術治療安全性的保障（1）術前對健康狀況和血糖控制全面評估（2）手術時機的選擇： 術前HbA1c > 9%,或FBG> 10.0mmol/l, 或隨機 BG>13.9mmol/l者的非急診手術，應予推遲（3）并發(fā)癥的篩查： 心臟、腎臟損害 自主和外周神經損害 增殖期視網膜病變,術前準備,五、術前口服降糖藥的應用原口服降糖藥不需變更者:

5、 病程短，病情輕，無并發(fā)癥的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手術類別為小型手術 如服用長效口服降糖藥，于術前3天停用 改用短效或中效的口服降糖藥 術前監(jiān)測血糖，調整口服降糖藥劑量,術前準備,六、術前胰島素的應用，需要應用或改用胰島素者： 1. 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2型 糖尿病患者 2.空腹血糖在8.3mmol/L以上 3.手術類別為大型手術 4. 短效胰島素早

6、餐和午餐前，預混胰島素晚餐前 5.短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素 睡前 6.監(jiān)測血糖，調整胰島素劑量,術前準備,七、老年病人的特點1.老年人手術風險大、術后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高2.老年人對血糖大幅度的波動反應較差，有時可無臨床表現(xiàn)3.加強術前血糖控制與監(jiān)測，降低手術風險及術后并發(fā)癥4.老年人的術前檢查與血糖調控原則基本同前，空腹血糖須不低于4.5mmol/l,術中處理,一、術中血糖控制*－口服

7、降糖藥? 口服藥物控制血糖良好的手術患者：? 暫停手術日早晨的藥物治療? 恢復進食后再恢復原藥物治療? 服用二甲雙胍者應該檢查腎功能,術中處理,二、術中血糖控制*－注射胰島素接受胰島素治療的大手術患者：? 停用皮下胰島素? 手術日早晨開始采用GIK(葡萄糖-胰島素-鉀)靜脈輸液? 采用GIK輸液直到恢復正常飲食和餐前皮下注射胰島素1小時后,術中處理,三、術中血糖控制*－血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測：? 大手術或血糖控制不好的

8、患者術中應每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖? 血糖控制目標：6.1-10.0 mmol/L,術后處理,一、術后監(jiān)測? 小型手術患者：? 監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質? 大型手術患者：? 監(jiān)測血糖（每2～4小時監(jiān)測一次）? 監(jiān)測尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）? 監(jiān)測電解質，肝腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護,術后處理,二、輸液管理禁食時每天輸注葡萄糖注射液1500～2000ml（ 相當于

9、葡萄糖75～100g）? 以1:6的比例加入胰島素（每6g葡萄糖加入1u的胰島素）? 必要時給予腸外營養(yǎng)? 維持水、電解質平衡，保證足夠營養(yǎng)? 腎功能、消化功能允許前提下，適當增加蛋白質比例,術后處理,三、飲食管理病人腸蠕動恢復后開始進食，為病人制定個體化的飲食計劃? 在原健康飲食的基礎上，適當增加蛋白質及碳水化合物的攝入，約增加897 ～1255 kJ (214～279 kcal ) 的能量,術后處理,四、血糖管

10、理小型手術:? 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理鹽水加胰島素? BG<13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵? BG<4mmol/L，停用胰島素? 傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。,術后處理,當改為皮下注射時，可用“三短一長”:三餐前短效胰島素或胰島素類似物+基礎胰島素? 初始劑量可用靜脈胰島素量的80％? 其中1／2作為基

11、礎量，其余1／2為餐前量,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,一、心血管并發(fā)癥防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心植物神經病變并存，手術耐受力差。 術前評估很重要：是否合并冠心病及程度、心?；驘o痛心梗史、心功能及心衰可能。?術前給予冠脈擴張藥物?術后入ICU進行心電和心肌酶譜監(jiān)測,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,二、感染防治特點：? 術后感染率7-11％? 程度重，難以控制? 多為葡萄球菌和/或格蘭

12、氏陰性桿菌, 常合并厭氧菌感染防治措施? 縮短備皮與手術間時間? 盡量不用導尿管? 術中避免過度牽拉，不用電刀減少組織損傷? 術前1天，預防性予以足量廣譜抗生素? 細菌培養(yǎng)指導抗生素選擇，厭氧菌感染時加用甲硝唑? 抗炎應足量、時間足夠長,糖尿病術后并發(fā)癥的防治,三、傷口愈合障礙處理：—加強圍手術期蛋白質補充，改善糖代謝—適當延長拆線時間四、低血糖防治：—血糖控制不應強求正?！O(jiān)測血糖—及時發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀—補