2型糖尿病及圍手術(shù)期血糖管理

1、2型糖尿病及圍手術(shù)期血糖管理,河南省骨科醫(yī)院ICU何冬梅,糖尿病,糖尿病累及全身各個(gè)重要器官，在我國(guó)，糖尿病心、腦和周圍血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2-7倍，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者所有原因死亡、心血管死亡、失明、下肢截肢風(fēng)險(xiǎn)均明顯提高，心血管疾病是糖尿病致死致殘主要原因。目前我國(guó)糖尿病呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，更為嚴(yán)重的是有60%未被診斷，或血糖控制不理想。在接受手術(shù)治療的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5-6倍。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，約1/

2、3的長(zhǎng)期糖尿病患者有插管或植入喉鏡困難。,糖尿病危險(xiǎn)因素,糖尿病是骨科疾病患者中常見(jiàn)的并存癥之一, 由于糖尿病患者抗感染及組織愈合能力較差, 而骨科手術(shù)常有植入物, 一旦感染, 保守治療常難奏效, 需再次手術(shù)行病灶清除甚至取出植入物, 導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)的失敗, 后果嚴(yán)重。糖尿病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素：①年齡>65歲；②糖尿病病程>5年；③空腹血糖>13.9mmol/L；④糖尿病合并腎病、心腦血管癥狀、水電解質(zhì)紊亂；⑤手術(shù)時(shí)間>

3、;90min；⑥全身麻醉。,糖尿病定義及分型,糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素共同引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由胰島素缺乏和（或）胰島素作用缺陷引起。長(zhǎng)期糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂引起眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織慢性進(jìn)行性損害，應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高糖綜合征。糖尿病分1型（胰島素β細(xì)胞和胰島素絕對(duì)缺乏需胰島素治療）、2型（主要，從胰島素抵抗伴胰島素相對(duì)不足到胰島素分泌不足伴胰島素抵抗）、特殊

4、類型（少見(jiàn)）。,胰島素抵抗和分泌障礙,胰島素抵抗：胰島素作用靶器官（主要是肝臟、肌肉、脂肪組織）對(duì)胰島素敏感性降低。β細(xì)胞功能缺陷：①胰島素分泌質(zhì)和量的缺陷：早期正?；蛏?，晚期分泌降低，胰島素分泌比例降低。②胰島素分泌模式改變。正常胰島素分泌時(shí)相：第一時(shí)相　快速分泌相，進(jìn)餐5-10分鐘后一個(gè)高峰，持續(xù)時(shí)間5-10分鐘；第二時(shí)相　延遲分泌相，慢而持久，于餐后30分鐘出現(xiàn)一個(gè)高峰。第三時(shí)相　對(duì)葡萄糖反映下降，餐后1-1.5小時(shí)出現(xiàn)，胰

5、島素分泌減少至基礎(chǔ)分泌狀態(tài),,糖尿病診斷,診斷糖尿病時(shí)必須用血漿測(cè)血糖?？崭寡牵?.9-6.0mmol/L正常，6.1-6.9mmol/L受損，≥7.0mmol/L考慮糖尿病，空腹的定義是至少8 小時(shí)未攝入熱量?？诜咸烟悄土吭囼?yàn) (OGTT) 2 h：血糖＜7.7mmol/L正常糖耐量，7.8-11.0mmol/L糖耐量降低，≥11.1 mmol/L考慮糖尿病。有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11. 1 mmol/L

6、。如無(wú)明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。糖化血紅蛋白≥6.5%（ADA);8-12周平均血糖水平。,糖尿病并發(fā)癥,高血糖不可怕，可怕的是其并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲綜合癥、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷糖尿病慢性并發(fā)癥：大血管并發(fā)癥：高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足；微血管并發(fā)癥：眼底病、腎??；神經(jīng)并發(fā)癥：感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、自主神經(jīng)病變常見(jiàn)手術(shù)合并癥：感染、傷口延遲愈合、血栓性靜脈炎（血粘度增加）、心肌梗死、心衰、

7、腦卒中、肝、腎功能受損、酮酸中毒、高滲性昏迷、營(yíng)養(yǎng)不良,糖尿病預(yù)防,生活方式干預(yù)：管住嘴（低脂、低熱量）；邁開腿（每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少3天，不能連續(xù)超過(guò)2天不運(yùn)動(dòng)）；控制體重。二級(jí)預(yù)防：①降壓：收縮壓50歲或女性>60歲，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┯冒⑺酒チ郑▌┝?5~162 mg/d），阿司匹林過(guò)敏者用氯吡格雷（劑量75 mg/d）。急性冠脈綜合征后雙聯(lián)抗血小板

8、治療一年。④戒煙。,糖尿病治療,糖尿病教育、飲食治療、體育鍛煉、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)。藥物治療：磺脲類（格列齊特、格列吡嗪、格列美脲、格列喹酮）：刺激胰島素β細(xì)胞分泌胰島素。圍手術(shù)期、感染、酮癥酸中毒、高滲昏迷、嚴(yán)重肝腎功能不全禁用。不良反應(yīng)：低血糖。,糖尿病治療,雙胍類（二甲雙胍）：抑制糖吸收，增加糖利用，減少肝糖異生及肝糖輸出。特點(diǎn)：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生低血糖。2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。噻唑烷二酮類（羅格列酮、吡格列酮）：

9、增強(qiáng)胰島素在外周組織敏感性，減少胰島素抵抗。不良反應(yīng)：水腫、體重增加、頭痛、心衰及女性遠(yuǎn)端四肢骨折等。葡萄糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、米格列醇）：減少葡萄糖吸收，降低餐后血糖。進(jìn)餐時(shí)嚼服。,糖尿病治療,非磺脲類促胰島素分泌劑：瑞格列奈、那格列奈胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）受體激動(dòng)劑：艾塞那肽，適應(yīng)肥胖、胰島素抵抗患者，不能用于T1DM、DKA及胰腺炎。三線用藥。肽基肽酶 IV（DPP-4）抑制劑：減少GLP-1的失活，增加內(nèi)源性G

10、LP-1水平。,糖尿病治療,胰島素：適用于①高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒②嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心梗及腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)③肝、腎功能不全④需要糖皮質(zhì)激素治療疾病⑤藥物控制不理想等。分類：短效、速效、中效、長(zhǎng)效。,胰島素使用原則,超短效或短效胰島素主要控制三餐后的高血糖；中、長(zhǎng)效胰島素主要控制基礎(chǔ)和空腹血糖三餐前短效胰島素劑量分配原則：早＞晚＞午開始注射胰島素宜使用超短效或短效胰島素，初始劑量宜小，以免發(fā)生低血糖全日

11、胰島素劑量＞40U者一般不宜一次注射，應(yīng)分次注射長(zhǎng)效胰島素與短效動(dòng)物胰島素混合使用時(shí)，短效胰島素劑量應(yīng)大于長(zhǎng)效胰島素的劑量,胰島素使用原則,調(diào)整胰島素用量應(yīng)參考臨床癥狀與空腹、三餐前、后及睡前血糖，必要時(shí)測(cè)定凌晨3時(shí)血糖及尿糖水平調(diào)整胰島素劑量不要三餐前的劑量同時(shí)進(jìn)行，應(yīng)選擇餐后血糖最高的一段先調(diào)整，若全日血糖都高者應(yīng)先增加早、晚餐前短效胰島素的劑量每次增減胰島素以2-6U為宜，3-5天調(diào)整一次糖尿病使用胰島素應(yīng)個(gè)體化盡量避免

12、低血糖反應(yīng)的發(fā)生當(dāng)長(zhǎng)效胰島素類似物與短效胰島素同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)分別使用注射器抽取藥液，并注射在不同的部位,胰島素應(yīng)用方案,基礎(chǔ)胰島素治療：維持原口服降糖藥藥量+睡前中/長(zhǎng)效胰島素，起使量10U/d，日最大量不超過(guò)0.7U/kg。每日多次胰島素注射：三餐前短效+睡前中/長(zhǎng)效胰島素（效果最好）；早晚各注射一次預(yù)混胰島素。胰島素泵,胰島素泵,胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過(guò)持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理分泌

13、模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方案。胰島素泵所使用的胰島素為短效或超短效（如果為諾和諾得公司產(chǎn)品即為諾和靈R或諾和銳），而不可使用預(yù)混或長(zhǎng)效、中效胰島素，以避免傷損器械。,胰島素泵,胰島素泵分成三部分：泵主機(jī)、小注射器和與之相連的輸液管。小注射器和注射管的內(nèi)壁都有類胰島素物質(zhì)。,胰島素泵治療的適用者,經(jīng)常有低血糖或高血糖狀況，血糖控制不理想的患者。懷孕或計(jì)劃懷孕的女性患者經(jīng)常出差或生活不規(guī)律的患者正處于生長(zhǎng)發(fā)育的青少年糖尿病

14、患者初發(fā)的有嚴(yán)重高血糖的2型糖尿病患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、神經(jīng)病變、糖尿病足等患者。外科手術(shù)術(shù)前、術(shù)后需控制血糖的患者。,糖尿病圍手術(shù)期并發(fā)癥,圍手術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后分解代謝增加，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪迅速動(dòng)員并分解利用，使患者酮癥酸中毒危險(xiǎn)增加。 麻醉使患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性降低，禁食、術(shù)前嚴(yán)格控制血糖、胰島素劑量調(diào)整不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生率高。  酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝紊亂，感

15、染及傷口愈合延遲,術(shù)前血糖控制,擇期手術(shù)者 ：空腹血糖<7 -10mmol/L；急診手術(shù)者 ：隨機(jī)血糖<14mmol/L；手術(shù)當(dāng)天，血糖應(yīng)處于輕度增高水平，以利于手術(shù)的進(jìn)行；空腹血糖8.0mmol/L～11.1mmol/L,尿糖(±),酮體(-)。低血糖時(shí)容易引起手術(shù)部位的出血。禁忌手術(shù)者： 合并酮癥酸中毒或高滲性昏迷。手術(shù)時(shí)間選擇：糖尿病患者手術(shù)最好安排在早晨進(jìn)行，這樣可以減少患者的禁食時(shí)間。,術(shù)前血糖控

16、制,血糖控制不佳、病程長(zhǎng)患者：①術(shù)前3d改為胰島素治療，監(jiān)測(cè)血糖。（胰島素方案1 ： 3餐前短效+睡前中長(zhǎng)效；方案2：預(yù)混胰島素治療，2次/d）②禁食期間停止用餐前胰島。熱量補(bǔ)充：因手術(shù)期間不能進(jìn)食,容易造成饑餓性酮癥,故應(yīng)靜脈給糖（2-5g葡萄糖加1U胰島素），每天150g糖就可保證術(shù)者充分的熱量供應(yīng)。,術(shù)中血糖監(jiān)測(cè),建議術(shù)中血糖應(yīng)控制在8-10mmol/L ，對(duì)于手術(shù)時(shí)間大于２小時(shí)、血糖波動(dòng)較大的患者給予極化液，胰島素的用量為2-

17、4u/h(極化液的經(jīng)典配方為 10%葡萄糖溶液 500ml+10%氯化鉀10ml+15u胰島素)；對(duì)于全麻患者由于無(wú)法及早發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀， 因此在手術(shù)中至少每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，使血糖不低于6.5 mmol/L。,術(shù)后當(dāng)天血糖監(jiān)測(cè),術(shù)后患者禁食，由于麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷未完全恢復(fù)，疼痛、禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)和各種環(huán)境刺激等因素，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血糖波動(dòng)。因此患者術(shù)后需要繼續(xù)接受血糖監(jiān)測(cè)，一般每 2h 監(jiān)測(cè) 1 次，血糖較平穩(wěn)者，可每 4

18、h-6h 監(jiān) 測(cè) 1次,把 血 糖 控 制 在6mmol/L-10mmo/L。,術(shù)后血糖監(jiān)測(cè),血糖水平：術(shù)后空腹血糖應(yīng)處于輕度增高水平，8.0mmol/L～11.1mmol/L。足夠熱量：要警惕脂肪異生后產(chǎn)生酮癥,并給足夠的熱量供應(yīng)。但不應(yīng)運(yùn)用脂肪乳，因它可以增加血漿滲透壓，可引起高滲性昏迷。,術(shù)后血糖監(jiān)測(cè),血糖監(jiān)測(cè)：術(shù)后每天測(cè)血糖4次，要求血糖控制在在輕度增高水平。血糖控制滿意2-3天后，患者可以停用胰島素，重新開始服用以前的口服