2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范

1、《2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范》解讀,目錄,2015年IDF(國(guó)際糖尿病聯(lián)盟)評(píng)估顯示，2015年全球糖尿病患者(20-79歲)數(shù)達(dá)4.15億，預(yù)計(jì)到2040年將達(dá)到6.42億,糖尿病患者數(shù)持續(xù)增加，已成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題,,IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2015.,中國(guó)糖尿病患病率高，患者數(shù)居全球首位,,1. Xu Y, et al. JAMA. 2013 Se

2、p 4;310(9):948-59. 2.IDF Diabetes Atlas, Seventh edition, 2015.,一項(xiàng)多階段，隨機(jī)抽樣全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查研究，納入98658例的中國(guó)成年受試者，旨在評(píng)估中國(guó)成年人群的糖尿病患病率1,2015年IDF(國(guó)際糖尿病聯(lián)盟)評(píng)估顯示，中國(guó)糖尿病患病人數(shù)居全球首位2,糖尿病患病率：11.6%,*糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥126mg/dL或餐后2h血糖≥200mg/dL或HbA1c≥

3、6.5%,中國(guó)糖尿病患者中腹型肥胖患者比例高達(dá)45.4%,一項(xiàng)全國(guó)性糖尿病和代謝性疾病橫斷面調(diào)查研究，納入46024例中國(guó)成年受試者，旨在評(píng)估中國(guó)成年人群的肥胖患病率1,糖尿病患者中超重和肥胖患者比例(%),1. Hou X,et al.PLoS One, 2013, 8(3): e57319.,*超重定義為24kg/m2＜BMI＜28kg/m2;肥胖定義為BMI≥28kg/m2;腹型肥胖定義為男性腰圍≥90cm,女性腰圍≥85cm,

4、,2013中國(guó)2型糖尿病防治指南指出：中國(guó)人群更易形成腹型肥胖,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7): 483-490.,,,,《2型糖尿病合并肥胖血糖和體重管理規(guī)范》應(yīng)運(yùn)而生,中國(guó)2型糖尿病合并肥胖患病率高，且兩者相互影響，治療難度大,目前缺少針對(duì)中國(guó)2型糖尿病合并肥胖患者的規(guī)范管理指導(dǎo)性文件,從基礎(chǔ)研究到臨床實(shí)踐，中國(guó)學(xué)者對(duì)2型糖尿病及肥胖的認(rèn)識(shí)積累了豐富的循證證據(jù),目錄,肥胖的定義和分類(lèi),,肥胖的分類(lèi)根據(jù)

5、脂肪積聚部位的不同可將肥胖的形態(tài)分為均勻性肥胖(全身性肥胖)和腹型肥胖(向心性肥胖)3腹型肥胖多表現(xiàn)為蘋(píng)果型身材，根據(jù)我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腰圍≥90cm(男)或≥85cm(女) 4,1.潘長(zhǎng)玉主譯. Joslin糖尿病學(xué).第14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007. 2.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試行).2003 年4 月.3.王興純,曲伸.腹型肥胖及其危害.糖尿病天地:臨床,20

6、15,9(3)：135-136. 4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志,2014,6(7):483-490.,肥胖：體重等于或大于相應(yīng)體重/身高平均值的20%1估計(jì)肥胖程度的最實(shí)用的人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍2,中國(guó)成人超重和肥胖患者BMI與腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系,*相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集**體重過(guò)低可能預(yù)示有其他健康問(wèn)題,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖

7、癥預(yù)防控制指南(試行).2003 年4 月.,肥胖對(duì)2型糖尿病的影響,1.Johnson AM,et al.Cell,2013;152(4): 673-684． 2.Kwon H,Pessin JE.Front Endocrinol(Lausanne).2013;4:71． 3.Tabata S,et al.BMC Endocr Disord.2009;9:1. 4.The Diabetes Prevention Program R

8、esearch Group.Obesity(Silver Spring).2006;14(11):2107-2117. 5.Lake S,et al.ExpClinEndocrinol Diabetes.2003;111(4):191-197. 6.Kahn SE,et al.Nature.2006;444:840–46. 7.DeFronzo RA,etal.Diabetes.2009;58(4):773–95,與單純肥胖的患者相比，

9、T2DM合并肥胖的患者減重并維持體重更加困難；部分降糖措施可能進(jìn)一步加重肥胖1,2,血糖控制對(duì)肥胖的影響,1.Wing RR,et al.Diabetes Care.1987;10(5):563–66.2.Fonseca V. Am J Med.2003;115(Suppl 8A):42S–48S.,一項(xiàng)基于人群的回顧性隊(duì)列研究，納入1194704例受試者，年齡17歲，隨訪(fǎng)25年，旨在評(píng)估青少年時(shí)期BMI與未來(lái)終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,

10、超重/肥胖是糖尿病腎臟病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,非糖尿病終末期腎臟疾病,非糖尿病終末期腎臟疾病,*校正性別，地區(qū)，進(jìn)入研究時(shí)間和收縮壓超重定義為，BMI:24.90-28.19(男孩)， BMI: 25.20-29.59 (女孩)；肥胖定義為， BMI: 28.20-40.00 (男孩)， BMI: 29.60-40.00 (女孩),Vivante A,et al. Arch Intern Med. 2012 Nov 26;172(21):

11、1644-50.,1,10,20,,,,1,4,,,,2,糖尿病終末期腎臟疾病,超重/肥胖增加2型糖尿病患者心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn),Eeg-Olofsson K, et al. Diabetologia. 2009 Jan;52(1)65-73.,納入既往無(wú)冠心病或卒中的T2DM患者13087例，既往接受飲食治療或降糖藥物治療，平均隨訪(fǎng)5.6年，旨在評(píng)估體重對(duì)T2DM患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響,*校正年齡、性別、降糖治療方案、糖尿病

12、病程、吸煙和顯著相互作用,2,2,2,P=0.0028,P<0.001,P<0.001,P<0.001,P<0.001,P=0.008,與體重正常人群比較的HR*,NS,NS,T2DM合并肥胖患者減重的獲益,降低血糖，改善血糖控制1,降低血壓、甘油三酯1,降低全因死亡率和心血管死亡率2,改善尿白蛋白3,降低年均醫(yī)藥費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)4,1.Jensen MD,et al.Am CollCardiol.2014

13、;63(25 Pt B):2985-3023. 2.Williamson DF,et al.Diabetes Care.2000;23(10):1499-1504.3.Kramer H,et al.Diabetes Care.2009;32(5):851-853. 4.Davis WA,et al.Diabet Med.2011;28(9):1131-1135.,目錄,2型糖尿病合并肥胖的診斷流程,體格檢查,測(cè)量身高、體重，計(jì)算B

14、MI，測(cè)量腰圍等,病史詢(xún)問(wèn),包括患者的家族史、并發(fā)癥和伴隨疾病、體力活動(dòng)強(qiáng)度等,血糖檢查,空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c(過(guò)去2～3個(gè)月未檢查),其他檢查,血脂、肝腎功能、血常規(guī)及尿常規(guī)(過(guò)去一年未檢查)等,并發(fā)癥/伴發(fā)疾病相關(guān)檢查,篩查心腦血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎臟疾病等,糖尿病和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1,2,肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)2,3,T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型參考WHO 1999年的標(biāo)準(zhǔn),BMI:體質(zhì)指數(shù),1.Alberti

15、 KG,et al.Diabet Med.1998;15(7):539-553. 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)肥胖學(xué)組.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2011;27(9):711-717.,2型糖尿病合并超重或肥胖的血糖和體重管理流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,生活方式干預(yù)，控制心血管危險(xiǎn)因素,評(píng)估HbA1c,BMI,腰圍,HbA1c＜7%,HbA1c≥7%,

16、24≤BMI＜28,BMI ≥ 28,24≤BMI＜28,BMI≥28,腰圍達(dá)標(biāo),腰圍超標(biāo),腰圍達(dá)標(biāo),腰圍超標(biāo),推薦BMI降至24以?xún)?nèi)，如不能達(dá)標(biāo)，至少維持體重不增加，維持目前降糖方案,至少減重3%-5%;維持目前降糖方案,推薦BMI降至24以?xún)?nèi)，如不能達(dá)標(biāo)，至少維持體重不增加，調(diào)整降糖方案,至少減重3%-5%調(diào)整降糖方案,如上述處理6個(gè)月無(wú)效，可考慮其他降低體重的治療手段,注：超重：24≤BMI<28kg/m2，肥胖：BMI

17、≥28kg/m2；腰圍超標(biāo)：男性≥85cm，女性≥80cm,中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(2016),2型糖尿病合并肥胖的治療措施,,,,,生活方式干預(yù),藥物治療,減重手術(shù),隨診,生活方式干預(yù)是T2DM合并超重或肥胖患者有效且重要的措施,生活方式干預(yù)包括:,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,運(yùn)動(dòng)治療,心理指導(dǎo),控制總能量：每日所需要的總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤體重需要的熱量標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療方案,

18、三大營(yíng)養(yǎng)素的分配：,肥胖患者每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量,三大營(yíng)養(yǎng)素的分配比例,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中華糖尿病雜志.2015;7(2):73-88.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的注意事項(xiàng),01,02,03,04,05,合理安排餐次：包括一日至少三餐，主食及蛋白質(zhì)等均勻分配，并定時(shí)定量,限制飲酒,腎功能損害者，以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，限

19、制植物蛋白,血糖控制滿(mǎn)意時(shí)可在兩餐間食用適量水果,飲食新鮮、清淡、全面,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師專(zhuān)業(yè)委員會(huì).中華糖尿病雜志.2015;7(2):73-88.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華全科醫(yī)師雜志.2013;12(8):675-685.,運(yùn)動(dòng)治療,循序漸進(jìn)：從輕微、短時(shí)間開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間合適的心率：不超過(guò)(170－年齡)次/分鐘達(dá)到微微出汗的程度第二天起床后不感覺(jué)疲勞運(yùn)動(dòng)時(shí)能說(shuō)話(huà)，

20、但不能唱歌,最好選擇在餐后1小時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，從第一口飯開(kāi)始算起；達(dá)到有效心率后，保持30分鐘,運(yùn)動(dòng)前、后監(jiān)測(cè)血糖預(yù)防低血糖，關(guān)鍵是自我監(jiān)測(cè)與醫(yī)師指導(dǎo),1.中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2012. 2.中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.,2型糖尿病合并肥胖的治療措施,,,,,生活方式干預(yù),

21、藥物治療,減重手術(shù),隨診,藥物治療的總體原則,,,,,,,,,,,,,,,,2,1,3,,T2DM合并肥胖藥物治療的總體原則,在選擇降糖藥物時(shí)，無(wú)論單藥還是聯(lián)合治療，應(yīng)根據(jù)不同降糖藥物的作用機(jī)制進(jìn)行選擇，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重或?qū)w重影響中性的藥物,需要胰島素治療的T2DM合并肥胖患者，建議聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍等,體重控制仍不理想者，可短期或長(zhǎng)期聯(lián)合使用對(duì)糖代謝有改善作用的安全性良好的減肥藥,2015《2型糖尿病合

22、并肥胖血糖和體重管理規(guī)范》修改意見(jiàn)版,2型糖尿病合并超重或肥胖患者的降糖治療流程,降糖藥對(duì)體重的影響(降低到增加),1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1–S108. 2.中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.,

23、降糖藥對(duì)體重的影響(降低到增加),HbA1c＞9%的患者如何調(diào)整治療方案,,,,,,,,,,1,4,2,3,對(duì)于沒(méi)有癥狀的患者，給予二聯(lián)或三藥聯(lián)合降糖治療,雙藥聯(lián)合治療方案以二甲雙胍或其他一線(xiàn)用藥為基礎(chǔ)用藥,若治療3個(gè)月后HbA1c不達(dá)標(biāo)，可考慮起始胰島素強(qiáng)化治療,伴有臨床癥狀的患者，直接起始胰島素治療，酌情加用口服降糖藥物，HbA1c不達(dá)標(biāo)則增加胰島素或給予胰島素強(qiáng)化治療,GarberAJ,et al.EndocrPract,

24、0;2015, 21(4):438-447.,常用降糖藥物的特性-Ⅰ,1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1–S108. 2.中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 4.InzucchiSE,et al.Dia

25、betes Care.2015;38(1):140-149.,,常用降糖藥物的特性-Ⅱ,1.Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1): S1–S108. 2.中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(2016).3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490. 4.InzucchiSE,

26、et al.Diabetes Care.2015;38(1):140-149.,*中國(guó)尚未上市,,地特胰島素是唯一具有體重優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)胰島素*,6個(gè)月-3年后體重增加4.8-7.8 kg；胰島素強(qiáng)化治療體重增加會(huì)更多；50%的體重增加會(huì)出現(xiàn)在應(yīng)用的最初3個(gè)月,胰島素,NPH,若聯(lián)合口服藥晚間單次注射體重增加的會(huì)少一些,甘精胰島素,3.3 kg/年，短期使用時(shí)比NPH體重增加少，但1年后兩者體重增加相似,地特胰島素,±,,

27、短期應(yīng)用不增加體重，1年后體重增加較甘精胰島素少體重優(yōu)勢(shì)隨著B(niǎo)MI的增加而增加,,Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf. 2009, 8(5): 573-584.,*截止目前可收集到的上市產(chǎn)品相關(guān)臨床數(shù)據(jù),地特胰島素體重優(yōu)勢(shì)的可能機(jī)制,地特胰島素減少體重增加的特性可能直接或間接的通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的減少能量攝入，并部分恢復(fù)了生理狀態(tài)下的肝臟/外周組織胰島素濃度梯度相關(guān)。,Russel

28、l-Jones et al. Diabetes Obes Metab 2015;doi:10.1111/dom.12493,,應(yīng)盡可能減少或替代其他會(huì)引起體重增加的合并用藥,其他引起體重增加藥物,必要時(shí)處方減肥藥,BMI＞27kg/m2且至少合并一項(xiàng)肥胖相關(guān)并發(fā)癥，或BMI＞30 kg/m2且減重意愿強(qiáng)烈的患者可考慮處方減肥藥目前在中國(guó)獲批的減肥藥為脂酶抑制劑——奧利司他使用減肥藥后，應(yīng)對(duì)其有效性及安全性進(jìn)行評(píng)估，最初3個(gè)

29、月內(nèi)需至少每月評(píng)估一次1,2型糖尿病合并肥胖的治療措施,,,,,生活方式干預(yù),藥物治療,減重手術(shù),隨診,2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療適應(yīng)癥,,根據(jù)患者一般情況，同時(shí)結(jié)合BMI和臨床情況來(lái)判斷是否行手術(shù)治療,,1.中國(guó)2型糖尿病合并肥胖綜合管理規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(2016). 2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.3.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志.2014;3

30、4(11):1005-1010.,2型糖尿病合并肥胖的手術(shù)治療的禁忌癥,濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制的精神疾病患者，以及對(duì)減重手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、預(yù)期后果缺乏理解能力的患者,明確診斷為1型糖尿病的患者,胰島β細(xì)胞功能已明顯衰竭的2型糖尿病患者,外科手術(shù)禁忌者,1,2,3,4,禁忌癥,BMI<25kg/m2,妊娠糖尿病及其他特殊類(lèi)型的糖尿病,5,6,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.

31、2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志.2014;34(11):1005-1010.,減重手術(shù)的優(yōu)勢(shì),與生活方式干預(yù)及藥物治療相比，減重手術(shù)術(shù)后2年患者血糖恢復(fù)正常的比例及HbA1c達(dá)標(biāo)率更高,對(duì)于年齡較小、T2DM病程短、HbA1c低、血胰島素水平較高及尚未使用胰島素的患者，減重手術(shù)后糖尿病緩解率更高,Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabe

32、tes Care, 2016,39(Suppl 1): S1–S108.,減重手術(shù)的不足,相對(duì)藥物治療來(lái)講，減重手術(shù)費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的高低主要取決于手術(shù)者及手術(shù)中心的經(jīng)驗(yàn),減重手術(shù)后需關(guān)注遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括傾倒綜合征、維生素及礦物質(zhì)缺乏、骨質(zhì)疏松以及胰島素高分泌導(dǎo)致的低血糖等,Standards of Medical Care in Diabetesd 2016. Diabetes Care, 2016,39(Suppl 1)

33、: S1–S108.,2型糖尿病合并肥胖的治療措施,,,,,生活方式干預(yù),藥物治療,手術(shù)治療,隨診,隨診要點(diǎn)：記錄血糖、體重、腰圍，尤其關(guān)注體重的變化,2型糖尿病合并肥胖患者隨診要點(diǎn),,隨診頻率：原則上一個(gè)月隨診一次；以下情況需要3～7天隨診一次：,2型糖尿病合并肥胖患者隨診和檢查頻率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):483-490.,,,,檢查頻率：,我國(guó)糖尿病患病人數(shù)居全球首位，且與超重及肥胖關(guān)系密切，