老年2型糖尿病管理

1、老年2型糖尿病管理全球指南解讀,IDF發(fā)布首部老年2型糖尿病管理指南,2013年12月2日-6日，在澳大利亞墨爾本舉行的大會(huì)上國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布了第1部老年2型糖尿病管理全球指南,該指南為70歲以上的2型糖尿病患者制定旨在改善老年2型糖尿病的管理其中管理原則、并發(fā)癥的預(yù)防和教育措施、醫(yī)學(xué)管理方法、評(píng)估方法以及代謝的控制目標(biāo)也適用于老年1型糖尿病患者,老年糖尿病患者數(shù)量多，治療不理想,https://www.idf.org

2、/new-guideline-addresses-shortfalls-diabetes-care-older-people International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013,IDF估計(jì)，60-79歲人群中超過19%患有糖尿病，即1.34億人群。預(yù)計(jì)到2035年這一數(shù)字將超過2.52億

3、,據(jù)IDF估計(jì)，超過一半的2型糖尿病患者未被確診，這導(dǎo)致糖尿病診斷前致殘性并發(fā)癥的發(fā)展目前，許多老年糖尿病患者的管理并不理想，大部分患者的臨床和社會(huì)需求未被滿足,IDF老年2型糖尿病管理全球指南亮點(diǎn),,患者分類,,治療流程,將患者按機(jī)體功能情況分類并進(jìn)行推薦,二甲雙胍仍是首選一線藥物，,指南強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、整體性的治療原則,建議對(duì)老年糖尿病患者臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行多方面整體綜合管理計(jì)劃監(jiān)測(cè)管理老年糖尿病患者時(shí)需考慮以下狀況：功能狀態(tài)個(gè)性化

4、需求糖尿病與其并發(fā)癥之間復(fù)雜的相互關(guān)系其他合并癥預(yù)期壽命,International Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013,,2015年老年糖尿病推薦,。,1. 身體機(jī)能正常、認(rèn)知完好且有明顯生活質(zhì)量期望的老年糖尿病患者，應(yīng)接受糖尿病治療，目標(biāo)與成年糖尿病患者接近。2. 老年人血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)

5、放寬，但所有患者均應(yīng)避免高血糖引起的癥狀或血糖急劇升高引起的并發(fā)癥。3. 合并其他心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)積極接受治療，前提是患者未來(lái)預(yù)期能夠獲益。4. 老年糖尿病患者篩查并發(fā)癥應(yīng)該個(gè)體化，對(duì)于將會(huì)導(dǎo)致身體功能受損的并發(fā)癥應(yīng)更加關(guān)注。5. 對(duì) 65 歲以上的老年糖尿病患者重點(diǎn)篩查和治療抑郁癥。,老年糖尿病的治療目標(biāo),1. 長(zhǎng)時(shí)間臨床試驗(yàn)表明，對(duì)老年人采取嚴(yán)格血糖、血壓、血脂控制并不能夠明顯獲益，因此治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則。對(duì)于合并糖尿病并

6、發(fā)癥或者認(rèn)知障礙、功能受損的患者血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。2. 由于老年人發(fā)生低血糖原因較多且部分患者認(rèn)知障礙，使得老年人低血糖相關(guān)癡呆發(fā)病率增加，對(duì)于有認(rèn)知障礙的老年人常規(guī)血糖篩查顯得更為重要。,老年糖尿病患者分類,指南將老年患者按患者機(jī)體功能情況分為3大類：生活自理生活不自理體弱癡呆臨終狀態(tài),指南中的推薦即基于以上分類,指南推薦對(duì)無(wú)糖尿病的老年人進(jìn)行糖尿病篩查,生活自理的老年人：至少每3年進(jìn)行一次篩查測(cè)試，若有臨床指征(

7、如居家養(yǎng)老且糖耐量異常的個(gè)體)則需更加頻繁的篩查生活不自理的老年人衰弱：當(dāng)用簡(jiǎn)單方法顯示有臨床指征時(shí)需進(jìn)行篩查測(cè)試癡呆：當(dāng)用簡(jiǎn)單方法顯示有臨床指征時(shí)，尤其是使用抗精神病藥物治療時(shí)需進(jìn)行篩查測(cè)試臨終狀態(tài)的老年人：有臨床指征時(shí)，尤其是使用激素時(shí)需進(jìn)行篩查測(cè)試,指南注重老年糖尿病患者的評(píng)估,老年糖尿病患者的評(píng)估應(yīng)是一個(gè)多維和多學(xué)科的方法,ADL：日常生活活動(dòng)能力；IADL：工具性日常生活活動(dòng)能力；IDOP：老年糖尿病學(xué)會(huì)； CHSA

8、社區(qū)健康狀況評(píng)估MNA-SF：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表；MUST：營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具； M-RVBPI：簡(jiǎn)明語(yǔ)言疼痛量表修訂版,老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo),在為老年糖尿病患者制定血糖控制目標(biāo)時(shí)，需考慮患者的功能狀態(tài)、合并癥情況(尤其是心血管疾病)，以及低血糖風(fēng)險(xiǎn)和病史和微血管并發(fā)癥對(duì)于老年糖尿病住院患者，通?？崭寡悄繕?biāo)為＜8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目標(biāo)為＜10.0mmol/L(180mg/dl)，臨終患者血糖監(jiān)測(cè)頻率

9、為每天2次到3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270 mg/dl)即可,高血糖治療路徑,口服降糖藥物分類,老年糖尿病藥物治療注意事項(xiàng),1. 腎臟功能不全或嚴(yán)重心衰者禁用二甲雙胍。2. 由于會(huì)增加充血性心衰以及骨折的發(fā)生，噻唑烷二酮類藥物使用需謹(jǐn)慎。3. 磺脲類或者其他胰島素促泌劑以及胰島素都會(huì)增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胰島素的使用必須要求患者或者看護(hù)人具有良好的視力、認(rèn)知功能和動(dòng)手操作能力。4. GLP-1 激動(dòng)劑或

10、者 DPP-4 阻滯劑具有較少的副作用，但由于價(jià)格昂貴限制了兩類藥物的廣泛使用。,胰島素,胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測(cè) 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌模式,新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑,短期胰島素強(qiáng)化治療,時(shí)間：2周-3個(gè)月目標(biāo)：FPG 4.4-7.0mmol/L，

11、PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標(biāo)后續(xù)治療方案由?？漆t(yī)生決定達(dá)標(biāo)且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖>7.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖> 10.0 mmol/L）重新起始藥物治療,優(yōu)化用藥策略以降低老年患者藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn),老年患者的用藥管理：考慮功能和認(rèn)知狀況及肝腎疾病、自主神經(jīng)病變等因素評(píng)估藥物不良事件風(fēng)險(xiǎn)考慮導(dǎo)致藥物相關(guān)不良事件的因素多重用藥存在肝腎疾病處方高風(fēng)險(xiǎn)

12、藥物，如胰島素、某些磺脲類和華法林認(rèn)知和功能障礙 考慮醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，減少多重用藥以最低有效劑量起始并緩慢逐漸加量，同時(shí)監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng),老年糖尿病患者需預(yù)防心血管疾病,心血管疾病是糖尿病患者死亡率和發(fā)病率的主要原因所有60歲以上糖尿病患者均為心血管高危人群，無(wú)須使用公式計(jì)算心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮預(yù)防心血管疾病控制血糖、血壓、血脂和生活方式的改變是心血管保護(hù)的主要措施,老年糖尿病患者的血壓、血脂控制目標(biāo),老年糖尿病患者通常的血脂控制目

13、標(biāo)為：低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)＜2.0 mmol/L甘油三酯＜2.3 mmol/L高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＞1.0mmol/L對(duì)于已有心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)＜1.8 mmol/L,應(yīng)關(guān)注老年糖尿病患者的低血糖的預(yù)防,老年患者因年齡相關(guān)的藥代動(dòng)力學(xué)變化(尤其是腎清除)和藥效學(xué)變化(敏感性增加)，其藥物相關(guān)的不良事件風(fēng)險(xiǎn)也增加這些變化可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)的增加,,常規(guī)臨床實(shí)踐中，應(yīng)避免血糖水平低于6 mmol

14、/lHbA1c<7%表明低血糖風(fēng)險(xiǎn)高,,使用胰島素和某些磺脲類藥物治療的患者應(yīng)進(jìn)行低血糖管理計(jì)劃，包括：血糖監(jiān)測(cè),,老年糖尿患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素：糖尿病病程長(zhǎng)使用胰島素和某些磺脲類藥物治療多重用藥低血糖病史肝、腎功能損害認(rèn)知功能障礙,總結(jié),目前老年糖尿病患者數(shù)量多，治療現(xiàn)狀不佳IDF指南首次推薦根據(jù)老年患者功能情況分類，進(jìn)行個(gè)體化、整體性的治療管理指南更加注重了老年糖尿病患者的篩查和評(píng)估，預(yù)防心血管事件和低血糖風(fēng)