2型糖尿病指南解析

1、2007年IDSA/ATS成人CAP診治指南及2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)CAP指南解讀,,指南中患者分類,,IDSA/ATS,1.門診患者 既往體健且前3個(gè)月未使用抗生素 有合并癥、免疫抑制狀態(tài)、前3個(gè)月使用過(guò)抗生素 大環(huán)內(nèi)酯高耐藥性肺鏈感染率高（＞25％）2.住院非ICU3.住院ICU患者,1.青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者3.住院非ICU患者4.住院ICU患者 有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn) 無(wú)銅綠假單胞菌

2、感染危險(xiǎn),主 要 內(nèi) 容,CAP常見(jiàn)致病原及耐藥情況CAP經(jīng)驗(yàn)治療推薦抗菌藥物靜脈/口服序貫療法及抗菌藥物療程,IDSA/ATS指南CAP常見(jiàn)病原體,注意：來(lái)源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,,發(fā)生頻率依次降低,,肺鏈 流感嗜血桿菌 需氧G－桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,A組常見(jiàn)病原體+

3、銅綠假單胞菌,肺鏈需氧G－桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌,肺鏈流感嗜血桿菌混合感染需氧G－桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等,肺鏈 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體,病原,,,,,,,,,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南CAP常見(jiàn)病原體,兩指南中CAP病原體主要相似特征,肺炎鏈球菌在國(guó)內(nèi)外CAP中均為最常見(jiàn)病原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位住院及IC

4、U重癥CAP患者中，軍團(tuán)菌感染不容忽視,兩指南中CAP病原體主要不同點(diǎn),,對(duì)于抗生素耐藥問(wèn)題，IDSA/ATS和我國(guó)指南均著重提到了耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）,國(guó)外耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況 ——IDSA/ATS指南,肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率持續(xù)上升DRSP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類和早期喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥將導(dǎo)致臨床失敗迄今為止，

5、尚無(wú)DRSP對(duì)新喹諾酮類（莫西沙星）的耐藥報(bào)告應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星），可穩(wěn)定甚至減少DRSP的耐藥發(fā)生,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:519–25. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:630–1.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:233–9.,我國(guó)耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況

6、 ——中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南,我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20％左右（最新？）我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上(最新？)，且多呈高水平耐藥,趙鐵梅，劉又寧，中國(guó)抗感染化療雜志，2003，6：325－327王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155－160,N=214,N=564,N=410,我國(guó)PNSP發(fā)生率逐年

7、增加,王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志 2004年3月第27卷第3期，155-160王輝，未發(fā)表數(shù)據(jù),N＝417,耐藥率（％）,2005.9-2006.9我國(guó)9 家醫(yī)院413株肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性,％,,最新監(jiān)測(cè):我國(guó)青霉素耐藥肺鏈最高達(dá)47.1%,我國(guó)肺鏈對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高,肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素呈高水平耐藥2003年中國(guó)CHINET：超過(guò)70% 2005年升至83.7%肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素的不敏感率也很高2003～2004年

8、：75%,王輝, 等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-877 .劉又寧，陳民鈞等 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006;(29) 1:3-8.17.,,,,主 要 內(nèi) 容,CAP常見(jiàn)致病原及耐藥情況CAP經(jīng)驗(yàn)治療推薦抗菌藥物靜脈/口服序貫療法及抗菌藥物療程,門診患者治療推薦——2007 IDSA/ATS指南,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,*包括：慢性心肺肝腎疾?。?/p>

9、糖尿?。恍锞?；惡性?。黄⑷比绲?住院患者治療推薦——2007 IDSA/ATS指南,推薦的β內(nèi)酰胺類包括：頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦鈉,有特定耐藥菌感染的推薦治療 ——2007 IDSA/ATS指南,住院非ICU患者首推呼吸喹諾酮——2007 IDSA/ATS指南,指南推薦首推呼吸喹諾酮類（莫西沙星）（而不是以往推薦的大環(huán)內(nèi)酯或喹諾酮類）其次可選擇β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類推薦理由由于存在基礎(chǔ)疾病或最近應(yīng)用過(guò)抗生素，

10、住院非ICU患者感染DRSP和G－桿菌可能性增加上述推薦療法比單用β-內(nèi)酰胺類顯著減少病死率，表明覆蓋非典型病原體療效更佳,劉又寧，中華醫(yī)學(xué)會(huì)與IDSA/ATS社區(qū)獲得性肺炎指南解析，醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2007年11月8日,門診及住院ICU患者中對(duì)呼吸喹諾酮類的推薦 ——IDSA/ATS指南,門診：2組患者3組患者住院ICU患者呼吸喹

11、諾酮類（莫西沙星）可與β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用,推薦呼吸喹諾酮類（莫西沙星）單用,,,所有的喹諾酮都一樣嗎？,早期氟喹諾酮類耐藥增加，使用劑量加大 ——IDSA/ATS指南,左氧氟沙星推薦劑量為750mg ，劑量較前增加肺鏈對(duì)左氧氟沙星的耐藥增加國(guó)內(nèi)尚無(wú)750mg左氧氟沙星使用適應(yīng)癥重復(fù)使用早期氟喹諾酮類藥物

12、（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等）增加肺炎鏈球菌對(duì)氟喹諾酮耐藥,應(yīng)用強(qiáng)力氟喹諾酮類藥物可減少耐藥 ——IDSA/ATS指南,指南指出： 應(yīng)用強(qiáng)力抗肺炎鏈球菌藥物（如莫西沙星等），可使耐藥率的產(chǎn)生穩(wěn)定甚至在總體上減少 迄今為止，尚無(wú)肺炎鏈球菌對(duì)新型喹諾酮類藥物（莫西沙星和吉米沙星）的耐藥報(bào)告,Waterer GW et al. Chest 2003; 124:519

13、–25.Chen DK et al. N Engl J Med 1999; 341:233–9.,,,氟喹諾酮耐藥發(fā)展的決定因素,藥物使用的方式：處方的正確性處方量的大小,,,,,,,,,,,,,FQ耐藥發(fā)展,藥物自身的特點(diǎn),藥代動(dòng)力學(xué),抗菌活性,耐藥機(jī)制,Thomson KS. J Antimicrob Chemother, 2000,45:719-723,FQ類藥物的藥代動(dòng)力學(xué),FQ是濃度依賴性抗生素濃度越高，病原菌清除越

14、快良好的藥效評(píng)估參數(shù)——AUIC、Cmax/MIC良好的AUIC可以預(yù)測(cè)臨床療效高的Cmax/MIC是衡量藥物抗菌活性及防止耐藥性產(chǎn)生的重要特征,注：AUIC是24h藥物濃度時(shí)間曲線下面積，即AUC/MIC Cmax/MIC是某種抗菌藥物的峰濃度與對(duì)某種病原菌的MIC的比值,AUC/MIC 比率,,莫西沙星藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)于左氧氟沙星——比較AUC/MIC(肺鏈),注：AUIC是24h藥物濃度時(shí)間曲線下面積，即AUC/MIC

15、,常見(jiàn)呼吸道致病菌MICs (<0.25 mg/L),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.1,1,10,100,1,000,0,5,10,15,20,25,口服400mg-服藥后時(shí)間 (小時(shí)),藥物濃度(mg/L or mg/kg),血漿,支氣管粘膜,上皮襯液,肺泡巨

16、噬細(xì)胞,,,,Andrews, et al. ICAAC, 1998; Abstract A29.,拜復(fù)樂(lè)? 服藥24h保持呼吸組織高濃度,拜復(fù)樂(lè)?在整個(gè)治療期間（服藥后24h）藥物濃度始終高于抑制呼吸道致病菌的MIC90,,,服用左氧氟沙星12h后血藥濃度明顯降低,Andrews JM, et al. J Antimicrob Chemother 1997;40:573-577,常見(jiàn)呼吸道致病菌MICs(< 1 mg/L),,

17、,血藥濃度 (mg/L),口服500mg, 服藥后時(shí)間 (小時(shí)),,,DMID,2005,51:31-37,左氧使用增加導(dǎo)致肺炎鏈球菌耐藥增加,左氧氟沙星,,Why？,莫西沙星——雙作用靶位,拓?fù)洚悩?gòu)酶 IV(parC, parE),拓?fù)洚悩?gòu)酶 II (gyrA, gyrB),,,左氧氟沙星敏感和中介株中已經(jīng)發(fā)生靶位點(diǎn)突變,Lim S et al. Emerg Infect Dis. 2003;9:833-837.,4,3/8 (38

18、),10/10 (100),0/10 (0),8,具有氨基酸改變的菌株數(shù),15/15 (100),0/15 (0),?16,5/8 (63),0/29 (0),48/82 (59),2,ParC +GyrA (%),ParC only (%),Levofloxacin MIC, mg/L,,,,,,,,,,,,,,,,未完全耐藥,莫西沙星對(duì)發(fā)生一步突變的菌株仍保持優(yōu)秀的抗菌活性,野生株 GyrA

19、 ParCFluoroquinolone MIC AUC/MIC MIC AUC/MIC MIC AUC/MIC左氧氟沙星 500 mg 1 48 4 12 2 24 750 mg 1 101

20、 4 25 2 50.5莫西沙星 400 mg0.25 144 0.5 72 0.25 144,,Dalhoff A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22(4):203-221 U.S. Pack

21、age Inserts for AveloxU.S. Package Inserts for Levaquin,,,莫西沙星的MPC值最低，防細(xì)菌變異能力最強(qiáng),MPCDoseCmaxt1/2ug/ml mg ug/mlh莫西24004.512加替44004.28曲伐42003.112革帕8600<2.714左氧85005

22、.78,Joseph M.Blondeau et al.Antimicro.Agents and Chemotherapy,Feb.2001,p.433-438,氟喹諾酮類藥物對(duì)肺炎鏈球菌MPC與藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系,MPC：耐藥突變預(yù)防濃度，是防止耐藥突變菌株產(chǎn)生的最低藥物濃度，當(dāng)抗生素濃度高于此濃度時(shí)，可以在殺菌的同時(shí)，盡可能防止或延緩耐藥的發(fā)展。MPC越低，防細(xì)菌突變能力越強(qiáng),加拿大連續(xù)近20年肺炎鏈球菌耐喹諾酮類監(jiān)測(cè)證明莫西沙星耐

23、藥發(fā)展緩慢,Canadian Bacterial Surveillance Network, March 2006,成人（>64歲）呼吸道分離的氟喹諾酮耐藥肺炎球菌（1988-2004）,,,,輕度CAP患者,兒童：治療由肺炎支原體CAP可減少肺炎死亡率，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間 成人：尚缺乏特異性治療的證據(jù),CAP初始經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋非典型病原體非常重要

24、 ——IDSA/ATS指南,IDSA/ATS指南對(duì)β內(nèi)酰胺的推薦發(fā)生變化,,,,,,,,有基礎(chǔ)疾病免疫抑制前3個(gè)月用過(guò)抗生素,,,,,,大環(huán)內(nèi)酯高耐藥性肺鏈感染率高,,,,,,住院非ICU,,,,,,住院ICU,,β內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類,β內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類,±,+,單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CAP受到限制 ——IDSA/

25、ATS指南,門診僅推薦在既往體健且前3個(gè)月中未使用過(guò)抗生素的患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類明顯存在DRSP易感因素的患者，不推薦單用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類耐藥高水平的肺炎鏈球菌（＞25%）地區(qū)，首選呼吸喹諾酮類，次選β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類住院非ICU推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類治療，對(duì)于住院患者，推薦大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合其它藥物治療，重癥CAP患者更加強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療住院ICU 推薦β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素治療，重癥CAP更強(qiáng)調(diào)的聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)治療,大環(huán)

26、內(nèi)酯類藥物是否可單用治療CAP ——中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南,我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上，且多呈高水平耐藥懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)非典型致病原仍有良好療效僅推薦在青壯年無(wú)基礎(chǔ)疾病患者中單用大環(huán)內(nèi)酯類，其余均為與其他藥物聯(lián)合,,與IDSA/ATS指南一致,主 要 內(nèi) 容,CAP常見(jiàn)致病原及耐藥情況CAP經(jīng)驗(yàn)治療推薦抗菌藥物靜脈/口服序貫療

27、法及抗菌藥物療程,抗菌藥物給藥時(shí)間及靜脈/口服序貫(1),抗菌治療開(kāi)始時(shí)間與患者預(yù)后密切相關(guān)，拖延抗菌治療會(huì)有明顯不良后果應(yīng)在明確診斷、充分分析病情嚴(yán)重程度的同時(shí)進(jìn)行抗菌治療對(duì)于急診患者，抗菌治療應(yīng)在急診室就開(kāi)始進(jìn)行,抗菌藥物給藥時(shí)間及靜脈/口服序貫(2),靜脈治療轉(zhuǎn)為口服經(jīng)臨床證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，消化道功能正常，可口服給藥口服用藥與靜脈用藥為同一類較好出院治療臨床狀態(tài)穩(wěn)定，無(wú)其他醫(yī)療問(wèn)題且有可繼續(xù)治療的安全環(huán)境療程建