ada糖尿病指南

1、2014 ADA糖尿病指南要點(diǎn)Standards of Medical Care in Diabetesd2014,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 王林曦 主治醫(yī)師,糖尿病的分型包括四種臨床類型：,1型糖尿病（由于β細(xì)胞的破壞，常致絕對(duì)胰島素缺乏所致）  2型糖尿?。ㄔ谝葝u素抵抗的基礎(chǔ)上進(jìn)行性的胰島素缺乏所致）  由其他病因?qū)е碌钠渌厥忸愋吞悄虿?，如，?/p>

2、細(xì)胞功能遺傳性缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纖維化?。┘八幬锘蚧瘜W(xué)品所致糖尿?。ㄈ缰委烝IDS或器官移植后）  妊娠期糖尿病（GDM）（在妊娠期間診斷的糖尿?。?糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),,1．  A1C≥6.5%。試驗(yàn)用NGSP認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與DCCT的檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)化。*或2．  空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時(shí)未攝入熱量。*

3、或3． OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用含75 g無水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷。*或4． 有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。*如無高血糖癥狀，標(biāo)準(zhǔn)1～3應(yīng)該再次檢測(cè)證實(shí)。,,糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的分類,FPG 5.6～6.9 mmol/L（IFG）OGTT試驗(yàn)中2-h PG 7.8～11.0 mmol/L（IGT）A1C 5.7～6.4%,

4、,在無癥狀患者中篩查糖尿病,● 無癥狀的成人，如超重或肥胖BMI≥25kg/m2）并有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素，應(yīng)該從任何年齡開始篩查2型糖尿病和糖尿病前期。對(duì)沒有這些危險(xiǎn)因素的人群，應(yīng)從45歲開始篩查。B ● 如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查一次。E ● 可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖篩查糖尿病或糖尿病前期。B ● 對(duì)于糖尿病前期的人群，應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B,危險(xiǎn)因素

5、,不愛運(yùn)動(dòng)者一級(jí)親屬患糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人種（非裔美國(guó)人 亞裔美國(guó)人太平洋島民 拉丁美洲人 美國(guó)本土人）生育>9磅(1磅=0.9kg)胎兒的婦女，或曾經(jīng)診斷GDM的婦女高血壓患者（>140/90mmHg或接受治療者）HDL2.82mmol/L多囊卵巢綜合癥A1C>5.7%或IFG IGT其他胰島素抵抗的臨床危險(xiǎn)因素（肥胖、黑棘皮癥）CVD病史,,在兒童中篩查2型糖尿病,在超重并有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危

6、險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查2型糖尿病和糖尿病前期。E 危險(xiǎn)因素：一級(jí)或二級(jí)親屬有2型糖尿病 人種 胰島素抵抗癥狀 孕產(chǎn)婦有GDM與10歲時(shí)開始篩查，或青春期時(shí)（如果青春期早于10歲）,妊娠期糖尿病的篩查和診斷,在有危險(xiǎn)因素的個(gè)體，首次產(chǎn)前就診時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)的診斷方法篩查未診斷的

7、2型糖尿病。B 在無糖尿病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿?。℅DM）。A 妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周用OGTT及非妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E 有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。B 有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A,,一步法及兩步法診斷GDM,一步法：75g葡萄糖OGTT 以下達(dá)

8、到一點(diǎn)即可診斷 空腹≥ 5.1mmol/L 1h≥10mmol/L 2h ≥8.5mmol/L二步法：50g葡萄糖OGTT 1h ≥ 10mmol/L者進(jìn)一步做100g葡萄糖OGTT 3h ≥ 7.8mmol/L可診斷。,,預(yù)防/延緩2型糖尿病,● 對(duì)于糖耐量異常（IGT）A、空腹血糖受損（IFG）

9、E或A1C 在5.7～6.4% E之間的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到具有有效持續(xù)支持計(jì)劃的單位，目標(biāo)是減輕體重的7%，增加體力活動(dòng)，每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度（如步行）的體力活動(dòng)。 ● 定期隨訪咨詢非常重要。B ● 基于糖尿病預(yù)防的成本效益，這些支持計(jì)劃的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。B ● 對(duì)于IGT A、IFG E或A1C 在5.7～6.4% E之間，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有GDM史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療

10、預(yù)防2型糖尿病。A ● 建議糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行檢測(cè)以觀察是否進(jìn)展為糖尿病。E ● 建議篩查并治療可改變的CVD危險(xiǎn)因素。B,A1C,● 對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該至少檢測(cè)兩次A1C。E ● 對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)患者，每年檢測(cè)四次A1C。E ● 應(yīng)用即時(shí)A1C檢測(cè)有助于更及時(shí)更改治療方案。E,,,,成人的血糖目標(biāo),已有證據(jù)顯示A1C降低到7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病

11、后立即良好控制血糖，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，對(duì)多數(shù)非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是<7%。B 如果部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)和無明顯心血管疾病的患者。C 對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當(dāng)?shù)难菣z

12、測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，較寬松的A1C目標(biāo)（如<8%）或許是合理的。B,,,GDM控制目標(biāo),空腹≤5.3mmol/L1h ≤7.8mmol/L 2h≤6.7mmol/L,,2型糖尿病的降糖藥物治療,如果沒有禁忌癥且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A 在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯的高血糖癥狀和/或血糖或A1C水平明顯升高，一開始即考慮胰

13、島素治療，加或不加其他藥物。E 如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加第二種口服藥物、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑或胰島素。A 以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇?？紤]的因素包括有效性、花費(fèi)、潛在的副作用、對(duì)體重的影響、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者的喜好。E 由于2型糖尿病是一種進(jìn)行性疾病，大多數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療。B,,,有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者在每次隨訪時(shí)應(yīng)該詢

14、問癥狀性和無癥狀性低血糖。C 清醒的低血糖患者，雖可選用任何形式的含有葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。如果15分鐘后SMBG依然為低血糖，應(yīng)該重復(fù)上述治療。SMBG血糖正常后，患者應(yīng)進(jìn)餐或小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。E 所有具有明顯嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)處方胰高血糖素，指導(dǎo)照護(hù)者或家人如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員。E 對(duì)于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或以上嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該重新評(píng)估

15、其治療方案。E 使用胰島素治療的患者如有無感知低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少以后發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。A 如發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能較低和/或認(rèn)知功能下降，建議持續(xù)評(píng)估其認(rèn)知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護(hù)者應(yīng)高度警惕低血糖。,,高血壓／血壓控制,篩查和診斷 糖尿病患者每次隨訪時(shí)均應(yīng)測(cè)量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該改日重復(fù)測(cè)量證實(shí)。B 目標(biāo) 糖尿病合并高血壓的患者收縮壓

16、控制目標(biāo)應(yīng)該<140 mmHg。B 較低的收縮壓目標(biāo)，如<130 mmHg，如果不增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合部分患者，如年輕患者。C 糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在<80 mmHg。B,,治療,建議血壓>120/80 mmHg的患者改變生活方式以降低血壓。B 血壓明確≥140/80 mmHg，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。B 血壓升高的生活方式治療包括超重者減輕體重

17、；阻斷高血壓膳食療法（DASH）的膳食方案（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）；限酒；以及增加體力活動(dòng)。B 糖尿病并高血壓患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物代替。C,,為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需聯(lián)用多種藥物（最大劑量的2種或多種藥物）。B 一種或多種降壓藥應(yīng)在睡前服用。A 如果已經(jīng)應(yīng)用ACE抑制劑、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐/估計(jì)腎小球?yàn)V

18、過率（eGFR）和血鉀水平。E 糖尿病并慢性高血壓的孕婦，為了母親長(zhǎng)期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110～129/65～79 mmHg。妊娠期間，ACE抑制劑和ARB類均屬禁忌。E,血脂異常／血脂治療,篩查 大多數(shù)成人糖尿病患者至少每年檢測(cè)1次空腹血脂。B 處于血脂低危的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG<1.7mmol/L），可以每?jī)赡暝u(píng)估1次血脂。E,治療推薦與目標(biāo),糖尿病患者為改善血脂，建議生活方式干

19、預(yù)，主要包括：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、粘性纖維、植物甾烷醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有指征）；增加體力活動(dòng)。A,,所有下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物： 有明確的CVD。A 無CVD，但是年齡超過40歲并有一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素者（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍?。A,,對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無明確CV

20、D且年齡在40歲以下），如果患者LDL-C>2.6mmol/L或者具有多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該考慮使用他汀類藥物治療。C,,無明顯CVD的糖尿病患者，LDL-C目標(biāo)值是<2.6 mmol/L。B 有明顯CVD的糖尿病患者，使用大劑量他汀使LDL-C<1.8 mmol/L。B,如果最大耐受劑量的他汀沒有達(dá)到上述治療目標(biāo)，LDL-C比基線降低約30~40%是一個(gè)替代目標(biāo)。B TG 1.0 mmo

21、l/L，女性HDL-C>1.3 mmol/L是理想的。C 然而，他汀類藥物控制LDL-C達(dá)標(biāo)仍是首要選擇。A,,聯(lián)合治療未能夠提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，因此通常不予推薦。A 妊娠期間禁用他汀治療。B,,抗血小板藥物,心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的1型及2型糖尿病患者（10年風(fēng)險(xiǎn)>10%），考慮阿司匹林一級(jí)預(yù)防治療（劑量75~162 mg/d）。這包括大部分>50歲男性或>60歲女性，并至少合并一項(xiàng)其他主

22、要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。C CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)<5%，如<50歲男性或<60歲女性且無其他主要CVD危險(xiǎn)因素者）不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防CVD，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔每赡艿窒似錆撛谝嫣?。C 這個(gè)年齡組具有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的患者（如10年風(fēng)險(xiǎn)在5~10%），需要臨床判斷。E 有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防治療

23、。A 有CVD病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75 mg/d）。B 發(fā)生急性冠脈綜合征后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的。B,,,心血管疾病,篩查 對(duì)于無癥狀的患者，不推薦常規(guī)篩查冠心病，因?yàn)橹灰难芪ｋU(xiǎn)因素給予治療，常規(guī)篩查冠心病并不會(huì)改善結(jié)局。A,治療 確診伴有CVD的患者，考慮使用ACEI C、阿司匹林和他汀A治療（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)

24、使用β-受體阻滯劑至少2年。B 有心力衰竭癥狀者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。C 對(duì)于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF 病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。B,腎病,一般推薦 優(yōu)化血糖控制，以減少腎病風(fēng)險(xiǎn)或延緩腎病進(jìn)展。A 優(yōu)化血壓控制，以減少腎病風(fēng)險(xiǎn)或延緩腎病進(jìn)展。A,,篩查 ● 病程≥5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應(yīng)該每年評(píng)估尿白蛋白排泄率。B

25、,治療,糖尿病患者如果血壓正常且白蛋白排泄率<30mg/24h，不建議應(yīng)用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級(jí)預(yù)防。B 除了妊娠期間外，推薦使用ACEI或ARB類治療中度升高（30–299 mg/d）C或高水平（≥300 mg/d）的尿白蛋白排泄率。A,對(duì)于糖尿病伴糖尿病腎臟疾病的患者（白蛋白尿>30mg/24 h），不建議減少蛋白質(zhì)攝入量低于一般水平，因?yàn)檫@并不能改變血糖控制、心血管危險(xiǎn)因素控制或GFR下降的過程。