妊娠合并糖尿病診治指南2014

1、妊娠合并糖尿病診治指南解讀（2014）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組,背景,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對(duì)指南(草案2007)進(jìn)行了修改，制訂了本指南主要參考了我國(guó)現(xiàn)行的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組IADPSG、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟IDF以及英國(guó)、澳大利亞和加拿大制訂的妊娠合并糖尿病指南參照國(guó)內(nèi)、外臨床研究的大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,妊娠合

2、并糖尿病的分類,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,內(nèi)容,診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,孕前糖尿?。≒GDM）的診斷,,符合以下兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)者，可確診為PGDM：,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,,孕前糖尿?。≒GDM）的診斷,不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。

3、GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級(jí)親屬患2型糖尿病、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽(yáng)性等。,妊娠期糖尿病（GDM）的診斷,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,1．推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24～28周以及28周后首次就診時(shí)行OGTT。2．孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24—28周首先檢查FPG。75gOGTT方

4、法（OGTT 前禁食至少 8h，試驗(yàn)前連續(xù) 3d 正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于 150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5 min 內(nèi)口服含 75 g 葡萄糖的液體 300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后 1、2h 的靜脈血） 孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要

5、時(shí)可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。,4．妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。5．未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在妊娠28周以后，建議首次就診時(shí)或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。,內(nèi)容,診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,妊娠期監(jiān)測(cè),孕婦血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血

6、糖控制目標(biāo)HbA1c尿酮體尿糖孕婦并發(fā)癥監(jiān)測(cè)胎兒監(jiān)測(cè),1.血糖監(jiān)測(cè)方法,(1) 自我血糖監(jiān)測(cè) (self-monitored blood glucose，SMBG)：新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜間血糖； 

7、血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗(yàn) 1 次，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的 GDM 孕婦，在隨診時(shí)建議每周至少監(jiān)測(cè) 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 (fasting blood glucose，F(xiàn)BG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次。,1.血糖監(jiān)測(cè)方法,(2)

8、 連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) (continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明顯異常而需要加用胰島素的 GDM 孕婦。大多數(shù) GDM 孕婦并不需要 CGMS，不主張將 CGMS 作為臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)糖尿病孕婦血糖的手段。,2.妊娠

9、期血糖控制目標(biāo),無(wú)論GDM或PGDM，經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。,3.HbAlc 水平的測(cè)定：,HbAlc 反映取血前 2-3 個(gè)月的平均血糖水平，可作為評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)，多用于 GDM 初次評(píng)估。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每 2 個(gè)月檢測(cè) 1 

10、次。,4．尿酮體的監(jiān)測(cè)：,尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis，DKA) 的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。,5.尿糖的監(jiān)測(cè)：,由于妊娠期間尿糖陽(yáng)性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。,二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),

11、1．妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測(cè)：每次妊娠期檢查時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。 2．羊水過(guò)多及其并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長(zhǎng)過(guò)快，或子宮張力增大，及時(shí)行 B 超檢查，了解羊水量。 3．DKA 癥狀的監(jiān)測(cè)：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確診斷。 4

12、．感染的監(jiān)測(cè)：注意孕婦有無(wú)白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測(cè)。 5．甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：必要時(shí)行甲狀腺功能檢測(cè)，了解孕婦的甲狀腺功能。 6．其他并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期 3 個(gè)階段分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測(cè)。,三、胎兒監(jiān)測(cè),1．胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)：在妊娠中期應(yīng)用超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應(yīng)

13、用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。2．胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè)：妊娠晚期應(yīng)每 4-6 周進(jìn)行 1 次超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測(cè)胎兒腹圍和羊水量的變化等。3．胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)：妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠 32 周起，每周行 1 次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn) (non-stress test，NST)?？梢商荷L(zhǎng)受限時(shí)尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4．促胎兒肺成熟：妊娠期

14、血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前 48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松 10 mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖變化。,1.血糖監(jiān)測(cè)方法,,內(nèi)容,診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,,,妊娠合并糖尿病 —及時(shí)使用胰島素,楊慧霞等. 妊

15、娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2013年第2版, 人民衛(wèi)生出版社2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010）,妊娠糖尿病患者,妊娠前糖尿病患者,中國(guó)2 型糖尿病防治指南,咨詢和治療,妊娠前：計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbA1c<6.5％，使用胰島素者HbA1c可<7％妊娠期分娩時(shí)機(jī)及方式,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,咨詢和治療,妊娠前藥物的合理應(yīng)用

16、PGDM如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-129 mmHg，舒張壓65-79 mmHg應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc<6.5％，使用胰島素者HbAlc可<7％,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,妊娠期,醫(yī)學(xué)營(yíng)

17、養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)攝入量推薦餐次的合理安排GDM的運(yùn)動(dòng)療法藥物治療,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,確診GDM，應(yīng)立即進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測(cè)血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2 h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM綜合治療措施之一,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49

18、(8):561-9,劉冬巖 等. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2002; 18 (5) : 283-284.楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊(cè). 人民衛(wèi)生出版社. 2012年2月第一版.,單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求,飲食治療不足之處,患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對(duì)胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標(biāo),0,胰島素治療的時(shí)機(jī),中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意見(jiàn)稿,飲食控制要

19、求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物飲食控制的目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食治療3-5天后，測(cè)定全天7點(diǎn)血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L或餐后2h血糖≥6.7 mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過(guò)控制妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,Joslin糖尿病中心GDM

20、中需要胰島素的患者比例,胰島素,飲食,Florence MB. ADA 2012,亞洲GDM患者胰島功能更差,Mørkrid K, et al. Eur J Endocrinol. 2012;167(4):579-88.,中國(guó)妊娠糖尿病患者胰島素使用比例,1. 張長(zhǎng)寧 等.華西醫(yī)學(xué);2009,24(11):3045-30462. 唐瓊秀等.中國(guó)婦幼保健.2008;12:1639-1640,CFDA只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠糖尿病,

21、二甲雙胍和格列本脲在我國(guó)尚無(wú)妊娠期適應(yīng)證，如考慮其潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于高血糖未控制對(duì)胎兒的危害，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,楊慧霞. 中華糖尿病雜志. 2012;4:697-699,妊娠期可用的胰島素制劑,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,胰島素治療方案：,治療方案：基礎(chǔ)胰島素：適于空腹血糖高的孕婦餐前超短效/短效胰島素：適于餐后血糖高的孕

22、婦胰島素聯(lián)合：基礎(chǔ)+餐時(shí)——最普遍初始劑量：0.3～0.8 U／(kg·d），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中劑量調(diào)整：每次調(diào)整觀察2-3天，每次增減2-4 u或≤全天用量的20％，直至達(dá)標(biāo)妊娠過(guò)程中胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加妊娠32～36周胰島素需要量達(dá)高峰,妊娠36周后稍下降應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):56

23、1-9,內(nèi)容,診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,,分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則妊娠合并DKA的處理產(chǎn)后處理：產(chǎn)后胰島素使用；產(chǎn)后復(fù)查；鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)；新生兒處理,內(nèi)容,診斷不良結(jié)局妊娠期監(jiān)測(cè)咨詢和治療特殊情況下的處理GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,產(chǎn)后隨訪,產(chǎn)后血糖控