從指南看糖尿病腎病資料

1、從指南看糖尿病腎病,糖尿病腎病的流行病學糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療,30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達40％,10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在20％～25％,1型糖尿病,2型糖尿病,糖尿病腎病發(fā)病率,孫志強, 陳寶平. 糖尿病腎病研究進展[J]. 中華實用診斷與治療雜志, 2010.,,,糖尿病腎病患病率和發(fā)病率,糖尿病腎病的流行病學糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病的治療,關于糖尿病腎臟疾病

2、,傳統(tǒng)概念糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN） 2007年K/DOQI指南的新概念糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease, DKD） 糖尿病腎小球?。╠iabetic glomerulopathy, DG）,National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice

3、 Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,糖尿病腎臟疾病 (DKD),DKD定義包含尿白蛋白排泄率增加： （1）微量白蛋白尿：腎功能穩(wěn)定 （2）大量白蛋白尿：與腎小球濾過率（GFR） 進行性下降，血壓升高和腎衰風險升高相關。,National

4、Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guigelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kid Dis, 2007, 49(2 suppl 2): S1-S182,尿白蛋白排泄異常的定義,由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)

5、果異常 （首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月）才能認為患者已經(jīng)跨過上述某個閾值。 留樣前24小時內(nèi)曾進行體力活動，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖， 懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導致尿白蛋白超過基線值。,箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。 指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的發(fā)展過程,糖尿病腎病的篩查和診

6、斷,糖尿病患者應每年篩查糖尿病腎臟疾病。 首次篩查始于：（1）1型糖尿病診斷后5年(A級證據(jù))； （2）2型糖尿病診斷確立后(B級證據(jù))。 篩查應包括： (1)測量點尿標本的尿白蛋白/肌酐比值(ACR) (B級證據(jù))； (2)測量血清肌酐水平估計腎小球濾過率（eG

7、FR) (B級證據(jù))。 3～6個月后復查ACR，2次ACR增加且排除尿路感染確診為白蛋白尿 (B級證據(jù))： （1)微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g。 (2)大量白蛋白尿定義為ACR>300mg/g。 糖尿病患者的CKD可能是DKD，也可能不是DKD。,2型糖尿病患者出現(xiàn)白蛋

8、白尿的情況相對復雜,只有大約40%的患者腎活檢病理表現(xiàn)出1型糖尿病患者的典型病理改變 大約30%的患者活檢結(jié)果正?；蛘呓咏＃渌?0%患者的小管間質(zhì)病變、血管和/或小球硬化性病變的嚴重程度增加，但與經(jīng)典的糖尿病腎小球病變并不相關。 總體而言，目前在1型糖尿病患者中已經(jīng)良好建立的腎臟結(jié)構(gòu)—功能間的聯(lián)系在2型糖尿病患者中仍然適用，但是這種聯(lián)系的精確度相對下降。 具有典型糖尿病腎小球病變的微量白蛋白尿或者蛋白尿的2型糖尿病患者G

9、FR下降速度最快。,在大多數(shù)糖尿病患者中，如果存在下列情況，腎病應歸因于糖尿病: (1)存在大量白蛋白尿(B級證據(jù))。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級證據(jù))或1型糖尿病病程 10年以上(A級證據(jù))。存在下列狀況時應考慮腎病的病因非糖尿病所致(B級證據(jù))：(1)缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征。(4)頑固性高血壓。(5)存在活動性尿沉渣。(6)其他系統(tǒng)

10、性疾病的癥狀或體征。(7)予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后 在2～3個月內(nèi)GFR減少>30%,糖尿病腎病分期,Mogensen曾根據(jù)T1DM的病理生理過程將糖尿病腎病分為5期，它在一定程度上也適用于T2DM。Ⅰ期： 腎小球高灌注、高濾過和腎臟肥大期 GFR增高，腎活檢無明顯組織病理損害。Ⅱ期： 正常白蛋白尿期

11、 尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h，GFR增高或 正常， 腎小球基底膜（GBM）開始增厚和系膜基質(zhì)增加。Ⅲ期： 早期DN，微量白蛋白尿期 UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和 系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。 Ⅳ期： 臨床DN，大量白蛋白尿期

12、 UAE ≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小 球硬化，毛細血管腔閉塞，腎小球動脈硬化、玻璃樣變，腎小 球部分荒廢。V期： ESRD期（尿毒癥期） GFR呈進行性下降，晚期＜10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛 硬化、荒廢

13、。,2024/2/11,Mogensen DN分期的評價特點,大致上反映了DN發(fā)展過程中病理改變、GFR及蛋白尿排泄率之間的關系。以尿蛋白排泄量為主線，IV期GFR 從100%下降至25%（30%）以下。各臨床分期沒有GFR的診斷切點，大學本科教材第6版：III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20~199ug/min; IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下

14、降…V期：尿毒癥…大學本科教材第7版：III期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率持續(xù)在20~199ug/min，GFR仍正?；蚋哂谡? IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)＞200ug/min（＞300mg/24h ）,GFR下降…V期：尿毒癥…,DKD新的分類方法,基于活檢結(jié)果將DKD分為4類：嚴重程度最低至最高 1級 — 腎小球基底膜增厚：光學顯微鏡下活檢組織顯示 輕度的非特異性改變。無系膜擴

15、張、系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)的增多 2級 — 輕度（2a）或嚴重（2b）的系膜擴張：活檢顯示任何 程度的系膜擴張，但未達到3級或4級 3級 — 結(jié)節(jié)性硬化：至少存在1個強的結(jié)節(jié)性硬化病變，但 總的腎小球硬化不到50％ 4級 — 晚期糖尿病腎小球硬化：活檢顯示總的腎小球硬化超 過50％以上。,《美國腎臟病學會雜志》2010年2月18日在線發(fā)表,2024/2/11,,,糖尿病腎病的自然病程,,,,

16、,,,,,,,,,慢性腎臟病的分期（K/DOQI）,2024/2/11,17,糖尿病腎病的流行病學糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新ADA指南糖尿病腎病的降糖治療,美國糖尿病協(xié)會（ADA）2013年糖尿病標準化診斷治療指南,,2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）,,簡介,,,糖尿病及

17、慢性腎臟病臨床實踐指南（ KDOQI）美國腎臟病基金會制定,發(fā)表在《美國腎臟病雜志》指南由RobertG。Nelson和KR。Tuttle兩位主席共同擔任是第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南,目錄,血糖控制血壓控制血脂調(diào)節(jié)營養(yǎng)療法,血糖控制,建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A） 不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標7%。（2C）,2012

18、版,2007版,血糖控制,血壓控制,血脂控制,推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）,營養(yǎng)療法,JNC8（美國高血壓指南）推薦意見表（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adul

19、ts）,,基于證據(jù)的降壓藥物劑量表,JNC8推薦管理流程圖,,不同指南對成人高血壓降壓目標和起始藥物選擇的推薦表(包含糖尿病腎病患者血壓控制目標),,,糖尿病腎病的流行病學糖尿病腎病的概念更新糖尿病腎病最新ADA指南糖尿病腎病的治療,ADVANCE研究：主要微血管事件,嚴格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益,良好的控制血糖能有效地預防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展糖尿病腎病需要強化控制血糖早期良好血糖控制對防治微血管病變有后續(xù)作用血糖控制

20、可改善ESRD預后， 降低死亡率,糖尿病腎病血糖控制目標,,在腎功能正常時，所有的口服降糖藥尚可應用輕、中度腎功能不全時，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應停用口服降糖藥而選擇胰島素治療。糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強化治療后可明顯改善,糖尿病腎病不同時期降糖方式的選擇,糖尿病腎病患者的胰島素治療,正常人的胰島素代謝,Fig. 1 胰島素和C肽的代謝清除圖解內(nèi)源性胰島素主要在肝臟

21、降解，而腎臟在降解C肽和外源性胰島素方面作用更大,Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811–823,當GFR≤20ml/min時胰島素清除明顯減少，其在肝臟及肌肉的分解也會減少 胰島素半衰期延長，低血糖風險增加美國內(nèi)科醫(yī)師學會推薦： 當GFR在50-10ml/min時，胰島素劑量應該減少25% 當GFR小于<10ml/min