糖尿病腎病麻醉病例

1、病例分享：糖尿病腎病患者行玻璃體切除術(shù)麻醉一例,,,患者，男性，48歲，176cm，70kg主訴：雙眼視物不清1年現(xiàn)病史：1年前雙眼視物不清就診于外院，行雙眼視網(wǎng)膜光凝治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。門診以“雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變”收入院。,病例介紹,既往史：15年前發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”“高血壓病”2年“糖尿病腎病”1年“心臟支架”術(shù)后1年,病例介紹,入院體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,ECG:竇性心律正常心電圖 HR62次/分胸部

2、正位片：1、雙肺未見明顯異常2、主動脈迂曲，主動脈弓突出伴鈣化,輔助檢查,7,臨床診斷,8,,9,對于這樣一位患者,各臟器目前功能狀況如何？是否需要進(jìn)一步檢查或治療？與手術(shù)麻醉相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)如何？,10,入院后出現(xiàn)消化道癥狀，飲食不佳，餐后2小時(shí)血糖26.5mmol/L（入院空腹血糖3.6mmol/L），遂轉(zhuǎn)內(nèi)科進(jìn)行血糖調(diào)控,Question,思考一：麻醉評估？,,,,Diagram 2,Diagram 2,病情評估1,2型糖尿

3、病 糖尿病周圍血管病變，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病足，糖尿病腎病IV期，腎性貧血，低蛋白血癥冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高血壓病2級 很高危,13,內(nèi)科藥物治療比索洛爾 5mg，1/日硝酸地平控釋片 30mg，2/日單硝酸山梨酯 20mg，2/日依那普利 10mg，2/日阿托伐他汀 20mg，1/日呋塞米 20m

4、g，2/日特拉唑嗪膠囊 1粒，1/日海昆腎喜膠囊 2粒，3/日,評估結(jié)果,ASA III級，心肺功能尚可控制血糖欠佳糾正貧血和低蛋白血癥，改善腎功能提高麻醉手術(shù)耐受力,Question,思考二：麻醉藥物選擇,年齡糖尿病 腎病IV期，貧血冠心病、高血壓病,16,對循環(huán)及血流動力學(xué)影響小，依托咪酯選擇對腎功能影響小，不宜蓄積，肌松劑選擇順阿曲庫銨主要經(jīng)霍夫曼降解七氟醚維持麻醉，對心血

5、管系統(tǒng)及肝、腎影響小，且作用全面：睡眠、鎮(zhèn)痛、肌松,麻醉藥物,Question,思考三：麻醉管理？,,18,在BIS監(jiān)測下，以吸入麻醉為主，減少麻醉用藥量、避免藥物過量及蓄積,腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測,19,喉罩的應(yīng)用,有效：有效通氣，不漏氣安全：防止和減少反流與誤吸微創(chuàng)：氣道損傷和全身影響小舒適：氣道并發(fā)癥少和輕,20,麻 醉 實(shí) 施,麻醉前準(zhǔn)備,麻醉藥物設(shè)備,誘導(dǎo)期：依托咪酯＋舒芬太尼＋順阿曲庫銨 維持期

6、：七氟醚＋間斷順阿曲庫銨、舒芬太尼＋右美托咪定,常用設(shè)備：麻醉機(jī)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、喉罩等,麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：,麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備,心電監(jiān)測SpO2 —98%HR —92次/分RR —15次/分BP —146/82mmHg,23,麻醉實(shí)施,,,,,,麻醉誘導(dǎo),喉罩置入前：BP 125/72mmHgHR 76次/分,喉罩置入后：BP 128/70mmHgHR 82次/分,術(shù)中管理——容量管理,參考目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策略

7、，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過3-5ml/kg.h；患者的脆弱腎臟功能，維持血壓在平靜狀態(tài)血壓基線水平±20%，維持全身氧供需平衡外，嚴(yán)格控制液體輸入量必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物,血流動力學(xué)趨勢圖,27,術(shù)前三日空腹血糖：5.0-9.3mmol/L術(shù)日晨空腹血糖：5.3mmol/L術(shù)中監(jiān)測血糖：6.0mmol/L、6.6mmol/L,血糖水平,麻醉恢復(fù),維持,手術(shù)結(jié)束前30min停右美托咪定待

8、自主呼吸恢復(fù)，追加1-2ug舒芬太尼，調(diào)整呼吸12次/min術(shù)畢停七氟醚，給小劑量丙泊酚10-20mg，呼氣時(shí)順勢拔出喉罩,手術(shù)情況,手術(shù)名稱：左眼白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體 植入＋玻璃體切除術(shù)手術(shù)時(shí)間：2小時(shí)30分鐘輸液量： 600ml,晶體液 400ml膠體液 200ml,30,糖尿病腎病患者的藥物選擇，以不損害臟器功能為原則。依托咪酯避免血流動力學(xué)劇烈波動，順阿曲庫銨主要經(jīng)霍夫曼降解，維持麻醉選擇

9、吸入麻醉劑七氟醚易于調(diào)控，同時(shí)輔以右美托咪定減少全麻藥物用量選擇喉罩減少麻醉用藥及血流動力學(xué)波動血管活性藥物的選擇應(yīng)用：去氧腎上腺素、多巴胺等,預(yù)后,術(shù)后預(yù)防感染及術(shù)后炎癥反應(yīng)，預(yù)防出血及可能的并發(fā)癥術(shù)后7天順利出院，左眼視力0.02,32,全面細(xì)致的術(shù)前訪視與評估，糖尿病患者應(yīng)注重評估器官損傷和血糖控制；腎功能不全患者的術(shù)前評估應(yīng)著重心血管和腦血管系統(tǒng)，液體容量和電解質(zhì)情況。圍術(shù)期糖尿病治療的目標(biāo)包括避免低血糖和嚴(yán)重的高血