社區(qū)糖尿病病例管理

1、社區(qū)2型糖尿病病例管理技術(shù),人體血糖的調(diào)節(jié),降糖激素胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質(zhì)激素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑,糖尿病的損害,近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷低血糖,遠期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變,社區(qū)2型糖尿病病例管理初診流程圖,社區(qū)2型糖尿病病例管理

2、隨訪流程圖,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明,病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥,評估,危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當(dāng)時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。,評估（

3、1）,檢查人群第一次來機構(gòu)的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖≥16.7mmol/L（隨機血糖≥20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L≤空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L≤隨機血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟,注意：,對空腹血糖連續(xù)三次控制滿意的患者，可每三個

4、月檢查一次餐后血糖若餐后血糖高于10.0mmol/L，應(yīng)按照血糖控制不滿意的患者分類類別進行處理。若餐后血糖控制滿意，則按照血糖控制滿意的患者分類類別進行管理。,評估（2）,詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡

5、眠、心理狀態(tài),評估（3）,檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等,建立健康檔案，填寫記錄表,個人一般情況表建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術(shù)要求對患者進行較全面

6、體檢。每年進行一次隨訪表每次隨訪時均應(yīng)填寫,分類,根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物不良反應(yīng)血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖較差：空腹血糖≥7mmol/L血糖異常，無藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物不良反應(yīng)血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異

7、常,處理（1）,分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理,處理（2）,未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l ≤空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高加強對不良生活方式的改進三個月后隨訪?？崭寡恰?7.0mmol/l去除可能引

8、起血糖升高的原因三天后復(fù)查轉(zhuǎn)診與隨訪,處理（3）,既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認是否有藥物不良反應(yīng)是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物不良反應(yīng)是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常,處理（4）,患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；

9、,處理（5）,患者未規(guī)律服藥藥物不良反應(yīng)大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調(diào)整過用藥，仍然未達到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。,處理（6）,出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪,處理（7）——其他,合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花

10、費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育，提出改進意見制定個體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性,處理（8）,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的

11、重要性。個體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意,處理（9）,特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿

12、酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診,處理（10）,自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監(jiān)測者監(jiān)測時間：餐前、臨睡前。監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標(biāo)均為陰性,第三節(jié) 處理,告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果

13、味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊,社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的藥物治療,初治病人,體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑磺脲類注意事項： 用量過大可能導(dǎo)致低血糖。腎功能不全及孕婦忌用,,初治病人,體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑2. 格列奈類,,初治病人,體重正常、無代謝綜合征

14、的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或α-糖苷酶抑制劑3. α-糖苷酶抑制劑,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α

15、-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）2. 格列酮類,,肥胖或超重的2型糖尿病患者,應(yīng)首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類藥物或格列酮類，α-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）3. α-糖苷酶抑制劑,,聯(lián)合用藥,經(jīng)過飲食控制運動單獨使用一類藥物 血糖控制不滿意應(yīng)當(dāng)采取兩種不同機制的藥物聯(lián)合使用,與胰島素聯(lián)合使用,可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+

16、中效或長效胰島素空腹血糖控制不滿意，餐后血糖尚可的患者：正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者正規(guī)口服藥物 + 長效胰島素 1次/日正規(guī)口服藥物 + 中效胰島素 2次/日,社區(qū)糖尿病病例管理糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診原則,確?；颊叩陌踩陀行е委?。盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)

17、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征

18、處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲

19、料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖40ml反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴密監(jiān)護下由急救車轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引

20、起的冠心?。ㄐ募」Ｈ?、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。,轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）,（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖