糖尿病社區(qū)管理新

1、1,糖尿病的社區(qū)管理,,,2,,,3,,,4,,,5,6,糖尿病簡介,糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等,中國糖尿病的患病率,2007-08年糖尿病流行病學調(diào)查，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.

2、7%我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家,2010版中國2型糖尿病防治指南,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,中國糖尿病患者數(shù)已達到驚人的9240萬！,患病人數(shù)（萬）,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,n=46,239，≥20歲14個省市自治區(qū)OGTT篩查，空腹及餐后2 h血糖檢測,中國最新流行病學調(diào)查顯示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行,Yang WY, et

3、al. NEJM 2010;362:1090-101,年齡標化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240 萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬糖尿病前期的患病率15.5%,,,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,N Engl J Med 2010;362:1090-101.,,糖尿病并發(fā)癥的流行病學,中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告住院2型糖尿病并發(fā)癥的患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.

4、6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費用中最主要部分“中國心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。孩僦袊谛牟』颊叩奶谴x異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；②中國冠心病患者群負荷后高血糖的比例更高；③冠心病患者若只檢測空腹血糖會漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者,2010版中國2型糖尿病防治指南,,2型糖尿?。哼M展性的疾病,Additional

5、factors of type 2 diabetes progression,,,Parameters of carbohydrate metabolism,,時間,,Pre-diabetes,,Diabetes,,血糖,,藥物治療需求,,糖尿病并發(fā)癥,,體重,,心血管風險,,,低血糖風險,B細胞功能,,,,診斷糖尿病,患病率(%),,,,,,,,,,,,,,,,,0.2,,,,,,,,,,,,,0.7,0.3,0.9,,,,,,,,,

6、,,,,0.4,1.2,1.1,,,,,,,,,,,,,0.5,3.1,1.5,,,,,,,,,,,,,0.6,3.5,3.3,,,,,,,,,,,,,0.7,4.9,3.3,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FPG>=7.0 & 2h-PG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.0,20-29 30-39 40-49

7、 50-59 60-69 70-,0.4,1.9,2.7,5.1,7.4,8.9,新診斷2型糖尿病---餐后血糖升高為主,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286,上海社區(qū)研究,糖尿病的三級預防,一級預防開展群眾性糖尿病防治知識教育，全方位宣傳病并提倡科學的生活方式，以減少糖尿病危險人群及糖調(diào)節(jié)異常者二級預防首先應對高危人群進行篩查，并定期追蹤三級

8、預防在社區(qū)關懷下，使糖尿病人達到良好血糖控制、進行心理治療，預防并發(fā)癥的發(fā)生保持血糖控制長期達標 要血壓、血脂、體重控制達到良好狀態(tài) 要戒煙、限酒，保持良好的心態(tài)。 已有心腦血管病患者，則需用小劑量阿斯匹林或改善微循環(huán)藥物及其他活血化瘀中藥,早期干預：重要性不容置疑,“我們提議生活方式干預應更早開始，在血糖水平還正常時就開始，以真正得以早期預防糖尿病和它的主要后果心血管疾病。因此，高危人群和一般人群都應采取相應的干預措施?！?/p>

9、芬蘭赫爾辛基大學國家健康研究所Jaana Lidstrom博士 Kuopio 大學Matti Uusitupa博士發(fā)表于the Lancet,08年7月23日，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會(AACE) 版布糖尿病前期管理指南，強調(diào)糖尿病前期不僅容易發(fā)生糖尿病，也增加心血管風險，應當積極管理。強調(diào)雙重干預策略：應對所有患者進行生活方式干預，對高危糖尿病前期患者進行藥物干預,

10、IGT：不干預的后果很嚴重，干預的后果很輕松,Monnier L, et al. Diabetes Care 2003;26:881–5.,早期干預：餐后血糖更有價值糖化血紅蛋白8.5％以下，餐后血糖貢獻超過50％,Wang JS, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2010 Nov 10,PPG 對 24小時高血糖的貢獻,PPG 對 4小時高血糖的貢獻,中國人數(shù)據(jù)餐后血糖對HbA1c的貢獻可能更大,20

11、10年2型糖尿病指南——高危人群,⑴有糖調(diào)節(jié)受損史；⑵年齡≥40歲；⑶超重、肥胖(BMI≥24)，男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；⑷2型糖尿病者的一級親屬；⑸高危種族；⑹有巨大兒(出生體重≥4 Kg)生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；⑺高血壓(血壓≥140/90 mmHg)，或正在接受降壓治療；⑻血脂異常 [HDL-C ≤35 mg/dL(0.91mmol/L)及TG ≥200 mg/dL(2.22 mmol/L)]，或正

12、在接受調(diào)脂治療；⑼心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；⑽有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者；⑾BMI≥30 kg/m2的PCOS患者；⑿嚴重精神病和(或)長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。,“高危人群”的管理策略,進行健康教育對可控制的危險因素進行干預，如降壓、調(diào)脂、減重、改變生活方式等年齡>45歲，若FPG?6.1 mmol/L(110 mg/dl) (2004年提出空腹血糖>5.6 mmol/L)需進一步做OGTT。

13、若正常，每年復查一次血糖凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若為IGT或IFG者，需進一步查OGTT若正常，每年復查一次若仍IGT或IFG，每3~6個月復查血糖若為糖尿病，按糖尿病人管理,19,糖尿病的治療,糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測 特殊情況的處理,治療的基本原則,限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關注治療的近期目標是控制糖尿病，防

14、止急性并發(fā)癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量為達到這一目標，應建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導,21,2010版中國2型糖尿病防治指南,教育內(nèi)容,什么是糖尿??？糖尿病的癥狀并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性個體化的治療目標合適的生活方式和飲食方案治療中有規(guī)律鍛煉的重要性飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關系血糖和尿糖

15、自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施如何應付患其他疾病、低血糖及外科手術等應激狀態(tài)，患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項患者應掌握對血糖、血壓、血脂、體重達標的標準糖尿病的心理教育,22,飲食治療：糖尿病患者的營養(yǎng)(1),總熱量 （每日每公斤理想體重） 20~25千卡 —— 成人長期臥床者 25~30千卡 —— 輕體力勞動者 （如司機及一般以腦力勞動為主的工作）30~35千卡 —— 中

16、度體力勞動者 （瓦工、木工、管工等）40千卡以上 ——重體力勞動者 （建筑工人、搬運工等）適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標準的5%~10%,23,飲食治療：糖尿病患者的營養(yǎng)(2),總熱量分配： 碳水化合物： 5

17、5%~60%脂肪和油： 25%~30% 蛋白質(zhì)： 15%~20%每天熱量應以1/5、2/5、2/5三餐進食限制飲酒 不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑食鹽<6 g/天 盡量少吃堅果類食物血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等,24,運動治療的作用,改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當降低體重 輕度降低血脂 增強體質(zhì),25,注意事項 運動因人而異（根據(jù)年齡、

18、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進食及藥物量，以防低血糖 注意防護，避免損傷（特別是腳）,藥物治療,口服降糖藥促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）雙胍類藥物α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類藥物) 胰島素,26,促胰島素分泌劑,1、磺脲類藥物（1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍： 最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg～5.0mg bid

19、15mg/d格列齊特(達美康) 80mg bid 320mg/d格列齊特緩釋片 30mg Q.D 90mgQ.D格列吡嗪(美吡達、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Q.D 30mg/d格列喹酮(糖適平) 30mg tid

20、 180mg/d格列美脲(亞莫利、迪北)1mg Q.D 6mg/d均為餐前30分鐘口服,,非磺脲類藥物-格列奈類,類似磺脲類藥物，如瑞格列奈和那格列奈促進胰島素第一時相分泌的恢復從而有效減低餐后高血糖 可與雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑等藥物聯(lián)合使用單獨使用較少引起低血糖,雙胍類藥物,肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美迪康片)

21、 0.25～0.5 g tid，最大劑量2 g/d注意事項 二甲雙胍腸溶片應在餐前半小時服用缺氧、心衰、嚴重感染或大手術過程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(>1.5mg/dl)，應停藥 飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動性潰瘍病慎用,α-糖苷酶抑制劑,主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物 可與飲食、運動及其他降糖藥物聯(lián)合使用無嚴重的不良反應, 單獨用藥不引起低血糖腸道炎癥、腸梗阻者禁用,阿

22、卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 50mg tid [100 mg tid]伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid [0.4 mg tid]均為進餐時與第一口主食同時嚼服。,噻唑烷二酮類藥物,促進胰島素介導的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類: 羅格列酮（文迪雅），4mg Q.D（8mg Q.D） 吡格列酮(艾汀等) 15mg Q.D（30

23、mg Q.D）,胰島素,1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖>250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠肝腎功能不全 急性及嚴重慢性并發(fā)癥 手術、外傷及其他應激狀態(tài),用藥方法——聯(lián)合用藥,當單獨使用某一藥物不能達到目標時，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和α-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用 各類

24、口服藥還可與胰島素合用 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用,促胰島素分泌劑 磺脲類,格列奈類,α—糖苷酶抑制劑,雙胍類藥物,噻唑烷二酮類藥物,胰島素,,,ESC/EASD Eur Heart J 2007 ; 28: 88-136.,ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病聯(lián)合指南基于不同代謝狀態(tài)選擇藥物,,肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序,,,,,飲食、運動、體重

25、控制,加用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物或α—糖苷酶抑制劑,上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑,加用胰島素或改為胰島素治療***,,,,,每一步均檢查患者的順應性,失敗,失敗,失敗,非肥胖 2 型糖尿病患者的治療程序,,,,,飲食、運動、體重控制,加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、α-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,改為胰島素或加上噻唑烷二酮類藥物,,,,,每一步均檢查患者的順應性,失敗,失敗,失敗,,患者血糖的自我

26、監(jiān)測,必要性：提高治療安全性和有效性的必要措施血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的 目標和方式應記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項目的結果自我監(jiān)測包括：血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測 (只有在無法檢測血糖的情況下進行)，并記錄,2010版《中國2型糖尿病防冶指南》——糖尿病控制目標調(diào)整為HbA1c<7.0%,2010《中國2型糖尿病防治指南》,一般情況HbA1c應控制在<7%血糖控制目標應個體化，同時避免因

27、過度放寬控制標準而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關并發(fā)癥HbA1c≥7％可作為2型糖尿病啟動臨床治療或調(diào)整治療方案的重要判斷標準相對于7%的總體控制目標對以下人群而言，HbA1C的控制不需要十分嚴格：嚴重低血糖病史、預期壽命較短、嚴重微血管或大血管并發(fā)癥、伴發(fā)其他嚴重疾病，以及雖然經(jīng)過糖尿病自我管理教育、適宜的血糖監(jiān)測、包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物仍不能達標的糖尿病病程較長的患者,2010《中國2型糖尿病防治指南》,2010版《中國2型

28、糖尿病防冶指南》 ——糖尿病治療路徑顯著調(diào)整,糖尿病并發(fā)癥,急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥,急性并發(fā)癥的院前診斷及處理,酮癥酸中毒非酮癥高血糖高滲性昏迷低血糖昏迷乳酸性酸中毒社區(qū)糖尿病患者發(fā)生昏迷，首先應檢查血糖，如為低血糖所致，按以上方法處理。如排除低血糖后，可疑酮癥酸中毒、非酮癥高血糖高滲性昏迷，應給予吸氧、靜脈滴注生理鹽水，并立即送往就近的上級醫(yī)院,慢性并發(fā)癥,大血管病變心、腦血管疾病、糖尿病足 微血管病變糖尿病性視網(wǎng)膜

29、病變 糖尿病腎病 糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病患者心血管疾病一級預防阿司匹林證據(jù)確鑿,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,Diabetes Care Publish Ahead of Print, publishe

30、d online November 16, 2009,阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,45,心腦血管事件死亡率（%）,P =0.0037,0.8 %,JAMA. 2008;300(18):2134-41.,2539例30~85歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。,（n = 1262）,（n = 1277）,J-PAD研究：小劑量阿司匹林一

31、級預防2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件研究,0.08 %,阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率,46,,,,,,Am J Med 105: 494-499, 1998,阿司匹林治療組,生存率 (%),時間（年）,對照組,非糖尿病患者(8568),2型糖尿病患者(2368),HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0),HR=0.895%CI：0.7-0.9,P<0.001,70,80,90,100,中國2型糖尿病抗血小板治療

32、推薦,2010版中國2型糖尿病防治指南,血糖檢查的時間,規(guī)范化空腹血糖檢查的時間應當是空腹8-12小時后早晨6-8點取血， 餐后2小時血糖測定是以第一口進食計時后2小時取血。,血糖控制不穩(wěn)定的原因往往是進餐量和種類、運動量和種類及用藥劑量之間未達到最佳匹配,中華醫(yī)學會糖尿病分會(CDS)建議的代謝綜合征診斷標準,符合以下四個組成成分中的三個或全部者： 超重或肥胖 BMI ≥25.0 kg/m2 高血糖 空腹血糖 ≥6

33、.1 mmol/L (110 mg/dl) 和/或糖負荷后血漿糖≥7.8 mmol/L (140 mg/dl), 和/或已確診為糖尿病并治療者高血壓 血壓≥140/90mmHg和/或已確診為高血壓并治療者血脂紊亂 空腹甘油三酯TG≥150 mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血HDL-C: 男性＜35 mg/dl (0.9 mmol/L )，女性＜39 mg/dl (1.0 mmol/L),總 結,糖尿病是終