糖尿病新課件

1、糖尿病的護(hù)理查房,目錄,疾病知識相關(guān)介紹病情簡介護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評價(jià)健康教育,疾病知識相關(guān)介紹,糖尿病的概念 由多種病因引起的，以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。 包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常和繼發(fā)性水、電解質(zhì)代謝紊亂。 高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起。,糖尿病新分型（WHO，1999）,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型,病因和發(fā)病機(jī)制,病因：遺傳因素及環(huán)境因素兩大類

2、 發(fā)病機(jī)制：不同病因?qū)е乱葝uβ細(xì)胞分泌胰島素缺陷及（或）周圍組織胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。,臨床表現(xiàn) --1型糖尿病,多見于青少年，起病急、癥狀明顯，病情較重。血漿胰島細(xì)胞抗體多呈陽性，血漿胰島素水平 低下。對胰島素敏感，血糖波動(dòng)大而不穩(wěn)定，容易 出現(xiàn)酮癥酸中毒。遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA),臨床表現(xiàn) --2型糖尿病,多見于成年，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，病情較穩(wěn)定，約占糖尿病總數(shù)的90

3、%以上。血漿胰島素水平可正常、較低或偏高，對胰島素不太敏感，在非應(yīng)激情況下不發(fā)生酮癥酸中毒。青少年起病的成年型糖尿病(MODY),臨床表現(xiàn) --代謝紊亂癥群,1．多尿、多飲、多食和體重減輕,多飲多食,多尿,體重減輕,2. 皮膚瘙癢：尿糖刺激局部皮膚使外陰瘙癢。3. 其他癥狀：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。,臨床表現(xiàn) --代謝紊亂癥群,糖尿病的并發(fā)癥,急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染,,,,

4、,,慢性并發(fā)癥,糖尿病視網(wǎng)膜病變,周圍血管,神經(jīng)病變,糖尿病足,大血管病變,微血管病變,糖尿病腎病,腦,,心臟,1.尿糖定性和定量檢查 - 定性：空腹或餐后2小時(shí)尿糖定性有助于DM診斷 - 24小時(shí)尿糖定量檢查：可作為判斷糖尿病輕重 和觀察治療效果指標(biāo)之一2.血糖測定－ 空腹血糖－ 糖化血紅蛋白A1（GHbA1）：可反映近4~12 周內(nèi)血糖總的水平,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（

5、OGTT）4.血漿胰島素和C肽測定1型減少或不能測得，2型可正?；蚱?.其他血甘油三酯、總膽固醇可升高。有腎臟病變時(shí)， 尿常規(guī)及腎功能可呈異常。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,診斷要點(diǎn),有糖尿病癥狀：隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。 糖尿病典型癥狀指多尿、多飲和無法解釋的體重減輕。 癥狀不典型者：空腹血糖≥ 7.0mmol/L和/或OGTT中2hPG （葡萄糖負(fù)荷后2h血糖）≥ 11.1mmol/

6、L且另一天再次證實(shí)。,治療要點(diǎn),治療原則長期有效控制血糖，防止或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持病人的健康水平和勞動(dòng)能力。,病史簡介,姓名：丁美華 性別：女 年齡：68歲入院日期2015年12月23日出科日期: 至今主 訴： 口干多飲多尿伴發(fā)熱2天, 既往史：既往有高血壓史10余年，長期服用“苯磺酸氨氯地平片及替米沙坦片”，血壓仍持續(xù)偏高。半年前

7、患腦梗死。生命體征：T：38.5，P:82次/分，R20次/分，BP：158/92mmHg，血糖15.6mol/L。跌倒評分：8分；壓瘡評分：14分；ADL評分：5分。,病情介紹,入院診斷：1.2型糖尿病 2.高血壓病3.肺部感染4.腦梗死后遺癥,病情介紹,診療計(jì)劃： 1.予I級護(hù)理、低鹽低脂軟食、監(jiān)測血壓、測早晚餐前血糖，必要時(shí)吸氧 2.完善心電圖、糖化血紅蛋白、血生化、B超、胸片及三大常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、甲狀腺功能、乙

8、肝三系等檢查以明確診斷 3.予抗感染，改善循環(huán)，抗血小板聚集，膀胱沖洗，降壓、降糖，退熱等對癥支持治療。 4.根據(jù)病情變化及輔檢酌情調(diào)整，加強(qiáng)觀察。,戈登形態(tài)（功能性健康形態(tài)理論）：,1.健康認(rèn)識----健康管理型態(tài) 否認(rèn)煙酒等不良嗜好2.營養(yǎng)----代謝型態(tài) 患者平素胃納好，體形偏胖3.排泄型態(tài) 患者平素大便正常，小便量多，與血糖升高引起滲透性利尿有關(guān)。4.活動(dòng)---

9、-運(yùn)動(dòng)型態(tài) 患者平素活動(dòng)受限，與腦梗死后偏癱有關(guān)。5.睡眠-----休息型態(tài) 患者夜間睡眠欠佳，與夜尿增多有關(guān)。,續(xù)上：,6.認(rèn)知----感知型態(tài)患者聽力、視力、記憶力下降，對疾病認(rèn)識少7.角色----關(guān)系型態(tài) 醫(yī)患,護(hù)患溝通正常,家庭和睦,鄰里關(guān)系良好，病友關(guān)系融洽8.自我感覺----自我概念型態(tài) 患者老年農(nóng)民，記憶力好，對疾病信息接受能欠佳。9.性----生殖型態(tài)

10、患者已婚 育有1子2女10.應(yīng)對----應(yīng)激耐受型態(tài)患者比較擔(dān)心疾病預(yù)后情況11.價(jià)值----信仰型態(tài) 患者無任何宗教信仰,護(hù)理診斷,,1、體溫過高：與感染炎癥有關(guān)2、皮膚完整性受損：與長期臥床，肢體偏癱有關(guān)3、自理缺陷：與肢體偏癱，視力障礙有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：與胰島素分泌或作用有關(guān)5、知識缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識6、潛在并發(fā)癥：低血糖,護(hù)理措施,P1：體溫過高：與感染炎癥有關(guān)I1：1、減低低溫，體溫39

11、℃以上，可選擇物理降溫或藥物降溫方法，行物理措施后30min應(yīng)測量體溫。 2、加強(qiáng)巡視觀察，每日測4次，高熱時(shí)4h/次。 3、補(bǔ)充水分及營養(yǎng)，每天飲水達(dá)3000ml以上。 4、保持清潔和舒適，注意休息，做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。O1：體溫恢復(fù)正常,護(hù)理措施,P2：皮膚完整性受損：與長期臥床，肢體偏癱有關(guān)I2：1、墊氣墊床、定時(shí)翻身，避免局部組織長期受壓，建立翻身卡，每兩小時(shí)一次并記錄。

12、 2、保持皮膚干燥，避免局部潮濕，保持床單位及衣物清潔平整。 3、定期康惠爾泡沫貼換藥. 4、積極做好健康宣教，鼓勵(lì)家屬參與。O2：患者尾骶部的壓瘡面積未擴(kuò)大。,護(hù)理措施,P3：自理缺陷：與肢體偏癱，視力障礙有關(guān)I3：1、評估患者自理缺陷的程度 2、備呼叫器，常用物品置病人旁易取到的地方 3、家屬協(xié)助進(jìn)食、洗漱，飯后漱口及時(shí)提送便器 4、做好晨

13、間護(hù)理，及時(shí)翻身、叩背，按摩骨突隆處O3：患者在家屬的幫助下完成部分日?；顒?dòng),護(hù)理診斷,P4:營養(yǎng)失調(diào)：與胰島素分泌或作用有關(guān)I4：1、根據(jù)病人理想體重制定總熱量。 2、理想體重（Kg)=身高(cm)－105 3、有計(jì)劃、定時(shí)、定量達(dá)到和維持理想體重 4、清淡，每日食鹽量少于6克 5、飲食均衡、合理搭配，長期堅(jiān)持O4：患者體重下降，血糖血脂維持正常水平,護(hù)理措施,P5：知識缺乏：

14、缺乏糖尿病相關(guān)知識I5：1.有計(jì)劃的予以患者及其家屬疾病相關(guān)知識介紹。 2.有計(jì)劃予以患者及其家屬疾病相關(guān)護(hù)理知識。 3.加強(qiáng)健康宣教。 4.做好出院健康指導(dǎo)。O5：至今患者對本病相關(guān)基本知識及護(hù)理基本了 解掌握。,護(hù)理措施,P6:潛在并發(fā)癥：低血糖I6:1、注射胰島素后應(yīng)及時(shí)進(jìn)餐 2、觀察病人有無低血糖的臨床表現(xiàn)，尤其是注射胰島素的患者。 3、老

15、年人的血糖不可控制過嚴(yán)。 4、加強(qiáng)血糖的監(jiān)測。O6:患者住院期間未發(fā)生低血糖，血糖控制良好。,糖尿病的護(hù)理概述,,一般護(hù)理,1、在飲食上：嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)餐，控制總熱量，嚴(yán)格限制各種甜食，保持大便通暢，多吃纖維素高的食物和適量水果，每周定期測量體重。2、運(yùn)動(dòng)的方式：最好有氧運(yùn)動(dòng)。時(shí)間：30～40分鐘。強(qiáng)度：活動(dòng)時(shí)心率達(dá)到個(gè)體最大耗氧量的60% 。簡易計(jì)算法為：心率=170-年齡。,促胰島素分泌劑：磺脲類與非磺脲類胰島素增敏劑：雙

16、胍類與噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑：羅格列酮葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖,用藥護(hù)理--口服藥物,用藥護(hù)理（磺脲類),代表藥 - 格列苯脲、格列齊特、 格列吡嗪、 格列美脲 藥理作用 - 刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素 - 減輕肝臟胰島素抵抗 - 減輕肌肉組織胰島素抵抗,用藥護(hù)理（磺脲類),適應(yīng)證2型糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)療法不能控制病情者如已用胰島素治療，每日用量<20

17、～30U對胰島素抗藥性或不敏感者 用法早餐前半小時(shí)一次口服根據(jù)血糖測定結(jié)果，按治療需要每數(shù)天增加劑量1次，或改為早、晚餐前兩次服藥,用藥護(hù)理（磺脲類),不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理--低血糖原因：劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)其降糖作用的藥物。多見于肝腎功能不全和老年病人特點(diǎn)：不易早期察覺，持續(xù)時(shí)間長，可能在停藥后仍反復(fù)發(fā)作。

18、 --其他惡心、嘔吐、消化不良、膽汁淤積性黃疸、肝功能損害、白細(xì)胞減少、皮膚瘙癢、皮疹等。,用藥護(hù)理（雙胍類),代表藥: 二甲雙胍（格華止） 藥理作用 - 增加外周組織對葡萄糖攝取和利用 - 抑制糖異生及糖原分解 - 改善糖代謝降低體重,不影響血清胰島素水平 - 對血糖在正常范圍者無降糖作用， - 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖,用藥護(hù)理(雙胍類),

19、適應(yīng)證肥胖或超重的2型糖尿病病人第一線藥物 用法：飯中或飯后吞服 不良反應(yīng)消化道反應(yīng)（常見）：口干口苦、金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒：多發(fā)于老年人，腎功能不全者尤要注意,用藥護(hù)理（胰島素增敏劑),代表藥：羅格列酮（文迪雅） 藥理作用 - 增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性， 減輕胰素島抵抗 適應(yīng)證 - 使用其他口服降糖藥療效不佳的2型糖尿病， 特別是有胰島素抵抗

20、的病人 用法：空腹或進(jìn)餐時(shí)服用,用藥護(hù)理（胰島素增敏劑),不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分病人體重增加可加重水腫可引起貧血和紅細(xì)胞減少,用藥護(hù)理（葡萄糖苷酶抑制劑),代表藥：阿卡波糖（拜糖平） 藥理作用- 抑制小腸黏膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 適應(yīng)證 - 可作為2型糖尿病的

21、第一線藥物，尤其適用 于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。 - 忌用于胃腸功能障礙者,用藥護(hù)理（葡萄糖苷酶抑制劑),用法：在進(jìn)食第一口飯時(shí)服用 不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉低血糖：單用不引起低血糖，但與胰島素合用，可發(fā)生低血糖,用藥護(hù)理—胰島素應(yīng)用,適應(yīng)證 - 1型糖尿病。 - 糖尿病伴急﹑慢性并發(fā)癥﹑合并癥者。 - 2型糖尿病病人經(jīng)

22、飲食﹑運(yùn)動(dòng)﹑口服降糖藥物治療血糖不能滿意控制者。,不同胰島素劑型的特點(diǎn),胰島素的使用方法,1、聯(lián)合用藥：胰島素+磺脲類或葡萄糖苷酶抑制劑2、常規(guī)胰島素治療：早餐和晚餐前各注射1次胰島素或早餐前用混合胰島素，睡前用中效胰島素。3、強(qiáng)化治療：新診斷的II型糖尿病或II型糖尿病后期的病人提倡早期使用胰島素強(qiáng)化治療，在短時(shí)間內(nèi)把血糖控制在正常范圍，這樣可以改善高糖毒性，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能，但應(yīng)注意低血糖反應(yīng)。,“黎明現(xiàn)象”或”Somogyi

23、”效應(yīng),采用強(qiáng)化治療方案后，可能出現(xiàn)空腹血糖高，其原因是夜間胰島素作用不足，導(dǎo)致“黎明現(xiàn)象”或”Somogyi”效應(yīng)?！袄杳鳜F(xiàn)象”是指夜間血糖控制良好，僅黎明短時(shí)間出現(xiàn)高血糖，可能由于清晨皮質(zhì)醇、生長激素等胰島素拮抗激素增多所致。出現(xiàn)“黎明現(xiàn)象”的病人應(yīng)該增加睡前胰島素的用量。,“黎明現(xiàn)象”或”Somogyi”效應(yīng),“”Somogyi”效應(yīng)：是指夜間低血糖未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，進(jìn)而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。出現(xiàn)

24、“Somogyi”效應(yīng)的病人應(yīng)該減少睡前胰島素的用量或改變劑型。,注射胰島素的注意事項(xiàng),1、準(zhǔn)確用藥： 熟悉胰島素的名稱、劑型及作用特點(diǎn)；準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)注射，使用時(shí)應(yīng) 注意注射器和胰島素濃度匹配。,注射胰島素的注意事項(xiàng),2、吸藥順序（長、短效或中、短效胰島素混合使用時(shí)）： 長、短效或中、短效胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素，然后搖勻。切不可反向操作，以免將常效胰島素混入短效內(nèi)，影響其速效性

25、。,注射胰島素的注意事項(xiàng),3、胰島素的保存： 未開封的胰島素放于4—8℃冷藏保存，正在使用的胰島素在常溫下（不超過28 ℃ ）可使用28天，無需放入冰箱，應(yīng)避免過冷、過熱、太陽直曬，劇烈晃動(dòng)等，否則可因蛋白質(zhì)凝固變性而失效。,注射胰島素的注意事項(xiàng),4、注射部位的選擇和更換： 胰島素采用皮下 注射，宜選擇皮膚疏松部位，如：上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等。腹部吸收快，其次分別為上臂、大腿和臀部。注射

26、部位要經(jīng)常更換，長期 注 射同一部位可能導(dǎo)致局部皮下脂肪萎縮或增生、局部硬結(jié)。注射部位應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止發(fā)生感染。,注射胰島素的注意事項(xiàng),5、注意監(jiān)測血糖，注射胰島素的病人一般常規(guī)監(jiān)測血糖2—4次/天，如發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過大多持續(xù)高血糖，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。,胰島素,常見不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng) －誘因：用量較大、注射后沒按時(shí)進(jìn)食、活動(dòng)量 增加，注射長效胰島素者常發(fā)生于夜間。

27、 －臨床表現(xiàn)：強(qiáng)烈饑餓感、頭暈、心悸、多汗、 無力、手抖，嚴(yán)重者昏迷，甚至死亡。,胰島素,常見不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng) －處理：一旦發(fā)生立即服糖水或含糖高的食物，神志不清者靜注50％葡萄糖液20～30ml，清醒后可再進(jìn)些食物，防止再昏迷。觀察血糖，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。,監(jiān)測,血糖監(jiān)測：1、經(jīng)常觀察記錄血糖水平，注射胰島素的病人一般常規(guī)監(jiān)測血糖2—4次/天，如發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過大或持續(xù)高血

28、糖，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。2、每2—3個(gè)月復(fù)查GHbA1。3每年1—2次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況。,健康指導(dǎo),1、向病人及家屬 介紹糖尿病的有關(guān)知識，是病人掌握心理治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療及病情監(jiān)測的重要性。2、指導(dǎo)病人每3—6個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖和血壓，體重指數(shù)的方法，了解糖尿病的控制目標(biāo)。3、指導(dǎo)病人生活規(guī)律，預(yù)防感染。4、指導(dǎo)病人有并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)識別、處理或送醫(yī)院。,健