糖尿病-醫(yī)學(xué)課件

1、糖尿?。―iabetes Mellitus）,,主要內(nèi)容,糖尿病概述糖尿病的分型糖尿病的病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療,2,糖尿病概述,DM 是由多種病因（遺傳、環(huán)境）引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征由于胰島素（INS ）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，以及繼發(fā)的水和電解質(zhì)代謝紊亂,3,臨床表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲、消痩、乏力相當(dāng)多的病人（約2/3）無癥狀部

2、分患者以并發(fā)癥癥狀起病久病者可引起多個系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進行性病變病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)等,4,糖尿病不是一種簡單的疾病,5,糖尿病視網(wǎng)膜病變,在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1,糖尿病腎病,終末期腎病的首要原因2,心血管疾病,中風(fēng),心血管死亡率和中風(fēng)危險性增加2到4倍3,糖尿病神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人

3、死于心血管事件4,主要內(nèi)容,糖尿病概述糖尿病的分型糖尿病的病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療,6,,1999年WHO糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)（病因分型）,A.?細(xì)胞功能遺傳缺陷（如MODY、線粒體基因突變）,1型糖尿?。?細(xì)胞損傷，通常導(dǎo)致胰島素絕對不足）,?免疫介導(dǎo)性 ?特發(fā)性,2型糖尿?。ㄒ圆煌潭鹊囊葝u素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制）,其他特殊類型糖尿病,B.胰島素作用中的遺傳缺陷（如A型胰

4、島素抵抗綜合癥）,C.胰腺外分泌病變（如囊性纖維化）,D.內(nèi)分泌疾?。ㄈ鏑ushing綜合征）,E.藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿?。ㄈ缣瞧べ|(zhì)激素、利尿劑）,F.感染（如先天性風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染）,G.罕見的免疫介導(dǎo)型糖尿?。ń┤司C合征、抗胰島素受體抗體陽性）,H.與糖尿病相關(guān)聯(lián)的其他遺傳綜合征（如Down氏綜合征）,妊娠期糖尿?。℅DM）,,,,7,,,主要內(nèi)容,糖尿病及并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的分型糖尿病的病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn)

5、實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療,8,9,1型糖尿病,遺傳和環(huán)境因素共同作用造成β胰島細(xì)胞自身免疫破壞，引起胰島素分泌障礙,10,1型糖尿病—環(huán)境因素,體液免疫谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）胰島細(xì)胞抗體（ICA）酪氨酸磷酸酶自身抗體（IA-2）鋅轉(zhuǎn)運蛋白8自身抗體（ZnT8A）胰島素抗體（IAA）細(xì)胞免疫損害胰島細(xì)胞,11,1型糖尿病—自身免疫因素,,,遺 傳,正 常,胰島素抵抗,胰島素分泌減少,2型糖尿病,Modif

6、ied from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084,環(huán) 境,,,,,,,,,,,,,,,,DM家族史雙生子糖尿病相關(guān)基因,肥胖飲食活動增齡,年齡(歲),2030405060,2型糖尿病—病因與發(fā)病機理,12,2型糖尿病的發(fā)病機制,13,DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–795.,“八重奏”發(fā)病機制,2型糖尿病的胰島素分泌,15,早期胰島素絕對值增加

7、，但高峰后移；中期胰島素分泌較正常稍低，仍存在高峰后移；晚期胰島素分泌呈低平曲線。,NGT階段：遺傳易感性伴高胰島素血癥或IR，血糖正常;IGR階段：IR持續(xù)存在，胰島β細(xì)胞功能障礙;DM階段：胰島β細(xì)胞破壞50%以上。,2型DM的自然病程,注： 1. NGT :Normal glucose tolerance, IFG:Impaired fasting glucose, IGT:Impaired glucose tolera

8、nce 2. IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR：即糖尿病前期）,16,主要內(nèi)容,糖尿病及并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的分型糖尿病的病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療,17,臨床表現(xiàn),1. 基本臨床表現(xiàn)：三多一少2. 常見類型糖尿病的臨床特點3. 并發(fā)癥并發(fā)癥：急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥感染性疾?。悍谓Y(jié)核，慢性腎盂腎炎，皮膚癰、癤， 皮膚及陰道真菌感染伴發(fā)?。焊哐獕?、脂代謝紊亂、肥胖

9、癥、冠心病、腦梗塞、脂肪肝、膽囊結(jié)石,18,相當(dāng)一部分并無癥狀，僅化驗血糖高或出現(xiàn)并發(fā)癥而被診斷,急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；高血糖高滲綜合征（糖尿病高滲性昏迷）；糖尿病乳酸酸中毒；低血糖昏迷。,19,慢性并發(fā)癥,20,1.糖尿病大血管病變2.糖尿病微血管病變：糖尿病的特異性并發(fā)癥 糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變3.糖尿病神經(jīng)病變,表現(xiàn)為大、中動脈的動脈粥樣硬化，主要侵犯主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈及肢體

10、動脈等。與非DM相比，動脈粥樣硬化癥的患病率高，發(fā)病年齡輕、進展快、病情重、無痛性心梗約占 40%。在2型DM的死因中，西方國家冠心病占首位（約70%），我國腦血管病變較突出，冠心病和腦血管病變占相似地位。,大血管病變,21,,,冠狀動脈造影,22,糖尿病足,與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病相關(guān)的足部感染、潰瘍和或深層組織破壞；是截肢、致殘主要原因，花費巨大,23,大血管病變的危險因素,血脂異常高血壓HbA1c增高吸

11、煙肥胖,24,蛋白尿早期微量白蛋白尿采用測定即時尿標(biāo)本的白蛋白／肌酐比率（ACR）＜30μg／mg 正常30～299μg／mg 微量白蛋白尿≥300μg／mg 大量白蛋白尿腎小球濾過率（GFR）檢測血清肌酐濃度，估算GFR。,25,腎病評估的兩個指標(biāo),Ⅰ期：微血管瘤，出血Ⅱ期：硬性滲出Ⅲ期：軟性滲出Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ期：纖維血管增殖、玻璃體機化Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜

12、脫離,26,糖尿病視網(wǎng)膜病變,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期為背景型視網(wǎng)膜病變，積極治療部分可逆轉(zhuǎn)Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期為增殖型視網(wǎng)膜病變,正常眼底,27,微血管瘤出血硬性滲出軟性滲出（棉絮斑）,視網(wǎng)膜新生血管纖維組織,28,糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期視網(wǎng)膜脫離,29,神經(jīng)病變,1. 周圍神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變:最為常見局灶性單神經(jīng)病變非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變多發(fā)性根神經(jīng)病變2. 植物神經(jīng)病變,30,遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變,手足

13、遠(yuǎn)端感覺運動神經(jīng)受累最多見；下肢較上肢重，多為對稱性；典型者呈手套或襪套樣分布，可表現(xiàn)為肢 端的感覺異常，痛覺過敏、疼痛、燒灼樣痛，后期出現(xiàn)感覺消失等。危害：感覺異?！槟?、過敏、疼痛等 保護性感覺喪失——糖尿病足,31,周圍神經(jīng)病變－患者感覺減退,32,植物神經(jīng)病變,胃腸道：胃輕癱、腹瀉、便秘；心血管系統(tǒng)：休息時心動過速、直立性低血壓、 寂靜型心肌缺血、QT間期延長等；生殖系統(tǒng)：50%的中年

14、男性 DM 患者有陽萎、女性性欲減退；泌尿系統(tǒng)：殘余尿增多、尿失禁、尿潴留；排汗異常 ：下半身出汗反應(yīng)消失，上半身代償性過度出汗。,33,其他,皮膚病變 大皰病感染 皮膚黏膜感染 尿路感染 肺部感染、結(jié)核,34,伴發(fā)疾病,2型糖尿病 高血壓、血脂異常、肥胖、高尿酸血癥、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停、骨關(guān)節(jié)病、抑郁癥、認(rèn)知功能障礙、腫瘤、骨質(zhì)疏松1型糖尿病 自身免疫疾病,35,主要

15、內(nèi)容,糖尿病及并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的分型糖尿病的病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療,36,1.尿糖：尿糖陽性是診斷DM的重要線索，但陰性不能夠肯定和排除DM；2.血糖：血糖升高是診斷DM的主要依據(jù)。常用葡萄糖氧化酶法測定?？捎醚獫{、血清、或全血測定。,37,3.OGTT(Oral glucose tolerance test)、血漿胰島素及C肽釋放試驗 血糖高于正常范圍，但不足診斷DM，需作OGTT

16、確診。WHO推薦75g葡萄糖，分別于0及120分鐘分別抽血測血糖稱葡萄糖耐量試驗；若同時測定血漿胰島素或C肽稱胰島素釋放及C肽釋放試驗。4.糖化血紅蛋白（HbA1c）及糖化血漿白蛋白(FA) 糖尿病控制的主要監(jiān)測指標(biāo)； HbA1c可反應(yīng)取血前8-12周血糖的總水平； 糖化血漿白蛋白可反應(yīng)2-3周內(nèi)血糖總的水平。,38,5. 并發(fā)癥檢測 酮體、電解質(zhì)、酸堿平衡、血脂等常規(guī)檢查； 心、肝、腎、腦、眼睛及神經(jīng)系統(tǒng)等各項

17、檢查。6. 病因相關(guān)檢查 ICA、GAD、IA-2A、ZnT8； 胰島素敏感性測定； 基因分析,39,主要內(nèi)容,糖尿病及并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的分型糖尿病的病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療,40,FPG≥7.0mmol/LOGTT中，餐后2hPPG≥11.1mmol/L隨機血糖≥11.1mmol/L,糖尿病診斷（1999年WHO）,41,癥狀＋符合三項之一者，可診為DM；無明

18、確的糖尿病癥狀者，只有符合空腹血糖≥ 7.0 mmol/L或OGTT 2h 血糖≥ 11.1 mmol/L 才可作為診斷條件，并且需在另一天進行復(fù)查核實。 以上血糖均是靜脈血漿的葡萄糖值且必須除外應(yīng)激和藥物等的影響。,糖調(diào)節(jié)狀態(tài)分類（1999年WHO）,42,1、2型糖尿病的比較,,,43,1. 其他原因所致的尿糖陽性 腎性糖尿：腎糖閾值降低，尿糖+，但血糖及OGTT正常 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后: 餐后血糖高、尿糖陽性，但FPG、

19、 餐后2小時血糖正常2. 藥物對糖耐量的影響 噻嗪類利尿藥、速尿、糖皮質(zhì)激素等，由于抑制INS 的釋放或者拮抗Ins的生理作用，從而降低糖耐量3. 繼發(fā)性DM 肢端肥大、皮質(zhì)醇增多、嗜鉻細(xì)胞瘤等分泌的激素 拮抗Ins，全面詢問病史及體格檢查不難鑒別,鑒別診斷,44,主要內(nèi)容,糖尿病及并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的分型糖尿病的病因和發(fā)病機理病理生理改變臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療,45,治 療,46,近期目標(biāo)：

20、糾正代謝紊亂，消除DM癥狀，防止出現(xiàn)急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)：防止或延緩慢性并發(fā)癥，維持良好的健康和勞動，保障兒童的生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率。,,1. 降糖治療 DCCT及UKPDS已證實降糖治療的重要性2. 降壓治療3. 調(diào)脂治療4. 抗血小板治療5. 控制體重6. 戒煙,47,糖尿病全方位的治療原則,糖尿病的綜合治療原則（五駕馬車）,1. 糖尿病教育與心理治療2. 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療3. 運動治療4. 藥物治療

21、5. 糖尿病監(jiān)測,48,個體化治療,1. 以患者的意愿為中心2. 治療目標(biāo)個體化3. 治療方案個體化,49,2型糖尿病的控制目標(biāo)（2013年版中國2型糖尿病指南）,50,,,,2型糖尿病的控制目標(biāo),51,大部分患者:HbA1c < 7.0% ;病程短、預(yù)期壽命長、無心血管并發(fā)癥： HbA1c:6.0 - 6.5%;重度低血糖史、預(yù)期壽命短、嚴(yán)重并發(fā)癥、大量合并癥等:HbA1c:7.5 - 8.0%或更高。,高血糖的藥物治療

22、,1.口服降糖藥胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類胰島素增敏劑：雙胍類、噻唑烷二酮類α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖二肽基肽酶-IV（DPP-IV ）抑制劑鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑：達格列凈2.注射藥物胰島素及胰島素類似物胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1受體激動劑）,52,雙胍類（降糖藥的一線首選）,作用機制 減少肝糖釋放提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用改善血脂譜不增加體重，甚至降

23、低體重降糖效果：降HbA1c 1-2%； 代表藥物 二甲雙胍； 苯乙雙胍（降糖靈）：易發(fā)生乳酸性酸中毒，被淘汰,53,雙胍類,適應(yīng)證2型糖尿病1型糖尿病胰島素治療血糖波動大者 禁忌證急性并發(fā)癥；急性感染及各種應(yīng)激；低氧血癥者妊娠及哺乳期婦女肝腎功能不全 副作用消化道反應(yīng)：口苦、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等乳酸性酸中毒,54,磺脲類,作用機制：刺激胰島β細(xì)胞分泌釋放胰島素不良反應(yīng) ：低血糖，體重增加，過

24、敏代表藥物 第一代 D860 第二代 格列苯脲（優(yōu)降糖、消渴丸），格列吡嗪（美吡達、迪沙片）， 格列齊特（達美康），格列喹酮（糖適平） 第三代 格列美脲（亞莫利、力貽蘋、佑蘇）降糖效果 優(yōu)降糖＞美吡達＞達美康＞糖適平降HbA1c 1-2%,55,磺脲類,適應(yīng)證：有一定β細(xì)胞功能的2型糖尿病患者禁忌證1型DM或胰島β細(xì)胞功能很差的2型DM有酮癥傾向或已發(fā)生酮癥者合并嚴(yán)重感染肝、腎功能不全手術(shù)及妊娠患者對

25、磺脲類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者,56,格列奈類（非磺脲類促泌劑）,作用機制 ：作用在胰島β細(xì)胞膜上的KATP, 但結(jié)合位點與磺脲類不同，胰島素刺激第一時相分泌，作用快且短暫；主要用于降餐后血糖。降糖效果：降HbA1c 0.3-1.5%代表藥物：瑞格列奈、那格列奈適應(yīng)證及禁忌證同磺脲類。不良反應(yīng) ：低血糖發(fā)生率較低。相對來說，諾和龍發(fā)生低血糖的機率多。,57,,作用機制 作用于PPARγ，該受體被激活后能調(diào)控多種與葡萄糖和脂肪

26、代謝有關(guān)的多種基因的表達，主要刺激外周對葡萄糖的攝取和利用，從而增加胰島素敏感性；脂肪重新分布、從內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移至皮下組織；調(diào)節(jié)異常的脂代謝，對大血管病變有益；對代謝綜合征的脂代謝紊亂和高血壓有改善作用。 降糖效果： 降HbA1c 1.0-1.5%，,,,噻唑烷二酮類,58,,適應(yīng)證 肥胖且存在胰島素抵抗的2型糖尿病患者可與其他降糖藥聯(lián)合使用用禁忌證：心功能3-4級的糖尿病患者 活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升

27、高超過正常上限2.5倍 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史患者 膀胱癌病史者或不明原因肉眼血尿者禁用吡格列酮。 不良反應(yīng) ：水腫，體重增加，稀釋性貧血，骨折風(fēng)險增加代表藥物：吡格列酮、羅格列酮,,,噻唑烷二酮類,59,α-糖苷酶抑制劑,作用機理 競爭性抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶（如淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶），從而使碳水化合物的分解和吸收明顯減少，緩解餐后高血糖癥；降糖效果：降HbA1c 0.5-0.8% ；

28、代表藥物：阿卡波糖；適應(yīng)證輕型的2型DMFPG正常而餐后血糖升高者,60,α-糖苷酶抑制劑,禁忌證嚴(yán)重胃腸功能紊亂妊娠及哺乳的婦女 副作用消化道反應(yīng)，腹脹突出，惡心、嘔吐,61,DPP-Ⅳ抑制劑,作用機制：抑制DPP-Ⅳ的活性，減少GLP-1 的降解，增加內(nèi)源性GLP-1的水平；降糖效果：降HbA1c 0.3-1.5%；代表藥物：西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀等；不良反應(yīng)：少，可有上感樣癥狀；適應(yīng)證：可

29、單獨用，也可與其他藥物聯(lián)合使用。,62,各種胰島素制劑的特點,63,胰島素治療的適應(yīng)證,1型DM；各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；手術(shù)、外傷、妊娠和分娩；新發(fā)病且與1型DM鑒別有困難的消瘦糖尿病患者；新診斷的2型DM伴明顯高血糖，或在病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重明顯下降者；2型DM患者的β細(xì)胞功能明顯減退者；某些特殊類型的糖尿病。,64,胰島素的使用方法,1.補充治療2型糖尿病某些其他特殊類型糖尿病2.替代治療 1型糖

30、尿病 病程長、胰島功能差的2型糖尿病,65,胰島素治療的副作用,1.低血糖：較常見somogyi現(xiàn)象：即在夜間曾有低血糖，因癥狀輕在睡眠中未被發(fā)現(xiàn)，但導(dǎo)致體內(nèi)胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖，夜間多次（0、2、3、4……）測血糖，有助于診斷。2.體重增加3.其他（少見）：視物模糊、顏面及腳踝水腫、過敏及胰島素抗藥性,66,GLP-1受體激動劑,作用機制：通過激動GLP-1受體發(fā)揮降糖作用；降糖效果：降Hb