

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文檔簡介
1、糖尿病的社區(qū)診治與管理,洞橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,,定義流行特點病因與分類主要特點發(fā)病機制病理生理診斷與鑒別診斷防治社區(qū)管理,定義,糖尿病(diabetes mellitus)是一種由于胰島素分泌相對或絕對不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂,而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。,糖尿病的典型表現(xiàn),糖尿病的其他癥狀,你有嗎 ?,糖尿病的危害,糖尿病的危害,糖尿病已經(jīng)成為致殘、致盲、致死的重要原因
2、國外研究顯示:40%-50%的失明;30%的慢性腎功能衰竭;50%的心腦血管疾病;60%的截肢 --是由糖尿病引起,流行病學(xué),近年來,隨著世界各國經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高,糖尿病的發(fā)病率和患病率逐年升高,已成為威脅人民健康的重大社會問題。WHO資料:1994年,世界糖尿病患者為1.2億,1997年1.35億,2000年1.75億,預(yù)測2010年2.39億。中國1996
3、年T1DM 患病率0.57/10萬,總?cè)藬?shù)300萬,T2DM3.21%;2002年T2DM4.37%;2007-2008年全國糖耐量篩查部分城市20歲以上人群,T2DM達11%以上。,中國已躍居全球第二位糖尿病高發(fā)病率國家,1996年中國糖尿病分層化患病率,中國糖尿病流行病學(xué)特點,城市患病率高,特別是大城市。高齡人群患病率高。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高,帶來沉重負擔(dān)。,病因與分類,2010年ADA糖尿病分類1.1型糖尿病 β細胞毀
4、壞,常導(dǎo)致胰島素絕對不足。⑴自身免疫性急發(fā)型和緩發(fā)型,谷氨酸脫羧酶(GAD)和/或胰小島抗體陽性。⑵特發(fā)性,無自身免疫證據(jù)。2.2型糖尿病 胰島素抵抗和/或胰島素分泌障礙。3.特殊類型糖尿病⑴β細胞功能基因缺陷 如青少年發(fā)病的成人型糖尿病(maturity onset diabetes of young,MODY) 1,2,3,4,5,6,7,8型;線粒體DNA點變異。⑵胰島素作用遺傳性缺陷 如胰島素基因突變;胰,島素受體
5、缺陷A型胰島素抵抗,妖精綜合征,脂肪萎縮性糖尿病等。⑶胰腺外分泌病⑷內(nèi)分泌疾病 ⑸藥物或化學(xué)品所致糖尿病 ⑹感染所致糖尿?、松僖姷拿庖呓閷?dǎo)糖尿病 如Stiffman綜合征等。⑻伴糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠期糖尿病 指妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病,但不排除妊娠前有糖耐量異常而未確認者。,主要特點,1.1型糖尿病特點:起病急;典型病例見于小兒及青少年,但任何年齡均可發(fā)??;血漿胰島素及C肽水平低,服糖刺激后分泌仍呈低平曲線;必須依
6、賴胰島素治療,一旦停用則易發(fā)生酮癥酸中毒;遺傳為重要誘因,表現(xiàn)為第6對染色體上HLA某些抗原的陽性率增減;胰島β細胞自身抗體常呈陽性反應(yīng),以GAD抗體最具特征。成人緩慢進展自身免疫性糖尿病(LADA):胰島素分泌極少,體型消瘦,必須注射外源性胰島素才能防治酮癥酸中毒,GAD抗體陽性。,,2.2型糖尿病特點:起病較慢;典型病例見于中老年人,偶見于幼兒;血漿胰島素水平僅相對不足,且在糖刺激后呈延遲釋放,有時肥胖患者空腹血漿胰島素基值可偏
7、高,糖刺激后胰島素也高于正常人,但比相同體重的非糖尿病肥胖者為低;遺傳因素甚為重要,但HLA陰性;胰島細胞自身抗體(ICA)常呈陰性;胰島素效應(yīng)往往很差;早期單用口服降糖藥可控制血糖。,發(fā)病機制,1.1型糖尿?、胚z傳因素 HLA-DQ8、DQ2、DR3、DR4可能與1型糖尿病易感性相關(guān);DQ6、DR2可能與其保護性有關(guān)。⑵自身免疫 分子模擬:某抗原的化學(xué)和構(gòu)型與β細胞酷似,則該抗原產(chǎn)生的抗體也將向β細胞發(fā)動免疫攻
8、擊。,,2.2型糖尿病?、纽录毎δ艿膿p傷 ①遺傳因素 HapMap計劃識別并發(fā)現(xiàn)了30多個和2型糖尿病發(fā)病相關(guān)的SNP(單核苷酸多態(tài)性)位點。 ②胰島素抵抗 ③脂毒性 β細胞中脂肪酸氧化抑制,減少胰島素分泌。 ④糖毒性 ROS(活性氧簇)生產(chǎn)增加,清除減少 ⑤胰沉淀素過度沉積 ⑥GLP-1(胰高血糖素樣肽-1)缺乏 ⑦增齡:隨增齡因ROS增加而誘導(dǎo)FoxO基因表達。,⑵胰島素抵抗①胰島素受體前水平②胰島素受體
9、水平③胰島素受體后水平,正常的食物代謝過程,胃腸道吸收葡萄糖,,胰腺分泌胰島素,,胰島素幫助葡萄糖進入組織細胞,糖原分解,,病理生理,1.糖代謝紊亂胰島素活性不足時,肝、肌肉及脂肪組織內(nèi)葡萄糖利用減少:①糖進入細胞減少 ②糖原合成減少③糖酵解減少④磷酸戊糖通路減弱⑤三羧酸循環(huán)減弱,胰島素缺乏對肝與肌糖原分解抑制減弱,對糖原異生與肝糖生成的抑制過程減弱,引起肝糖輸出增多。①糖原分解增多 ②糖異生作用增強③肝糖生成增多
10、2.脂肪代謝紊亂①脂肪合成減少②脂肪入肝臟沉積③糖酵解失常,脂肪大量分解形成酮體,3.蛋白質(zhì)代謝紊亂:負氮平衡4.水代謝、電解質(zhì)代謝、酸堿平衡紊亂5.維生素代謝紊亂6.自身性炎癥:CRP,IL-6,病理解剖,1.胰島 1型大多呈胰島炎,胰島數(shù)量和β細胞數(shù)大量減少;2型早期胰島與β細胞多于正常,但β細胞顆粒減少,5年以上則胰島數(shù)量、大小及β細胞數(shù)均減少。2.血管①動脈:粥樣硬化②微血管:毛細血管基膜增厚—糖蛋白沉積
11、3.腎 腎小球硬化;腎小動脈硬化;腎盂腎炎,4.肝5.心臟:冠脈;心肌6.神經(jīng)系統(tǒng),動脈粥樣硬化,下肢動脈粥樣硬化,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,I 期微血管瘤,,,,Ⅱ期,出血增多黃白色硬性滲出,,,Ⅲ期,黃白色棉絮樣軟性滲出,,,Ⅳ、Ⅴ期,新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫,,,,,,Ⅵ期,新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離,,,,糖尿病足,糖尿病的診斷,2010年ADA提出標準:1.糖尿?。孩偬?/p>
12、化血紅蛋白A1C≥6.5%,試驗應(yīng)用經(jīng)過NGSP認證,且由DCTT試驗標化的方法測定;②或空腹血糖(FBG)≥7.0mmol/L(126mg/dl),空腹指禁食至少8小時;③或葡萄糖耐量試驗(OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),按WHO標準,用75g無水葡萄糖溶于水中作為糖負荷;④或患者有高血糖癥狀或高血糖危象,隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。如果沒有明確的高血糖,標準①-③應(yīng)通過重復(fù)檢測來
13、明確診斷。2.糖耐量減低(IGT):OGTT 2h血糖7.8~11.0mmol/L3.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG):FBG 5.6~6.9mmol/L。,4.臨床推薦用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖。不主張測血清葡萄糖。5.對于無糖尿病癥狀,僅一次血糖值達到糖尿病診斷標準者,必須在另一天復(fù)查核實而確定診斷。如復(fù)查結(jié)果未達到標準,應(yīng)定期復(fù)查。空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)或糖耐量減低(IGT)的診斷應(yīng)根據(jù)3個月內(nèi)的兩次OGTT結(jié)果的平均
14、值來判斷。6.兒童糖尿病診斷標準與成人相同。,OGTT試驗方法:,試驗前三天碳水化合物每日不低于150g。 試驗前需空腹(禁食8-12小時,可適量飲水),測空腹血漿葡萄糖。 用75g無水葡萄糖(普通葡萄糖粉為83g)溶于300ml水中,5分鐘內(nèi)喝完,喝第一口時記時間。取喝糖水后2小時靜脈取血查血糖。 注意等候時間靜息、不吸煙。,鑒別診斷,1.非葡萄糖尿 乳糖尿;果糖及戊糖尿。2.非糖尿病性葡萄糖尿①饑餓性糖尿②食后
15、糖尿③腎性糖尿④應(yīng)激性糖尿3.其它特殊類型糖尿病,糖尿病的防治,糖尿病的控制目標,一.飲食治療,1.原則⑴調(diào)控每日攝入的總熱量。⑵均衡飲食,合理安排各種營養(yǎng)成分。⑶規(guī)律、定量飲食,少食多餐。與運動、藥物治療密切配合。⑷戒煙、限酒;不吃甜食,可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑;食鹽<6g/天;盡量少吃堅果類食物;血糖控制較滿意者,允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等。 ⑸飲食治療個體化,滿足生長發(fā)育,妊娠、哺乳婦女的
16、特殊需要。⑹嚴格遵守,長期堅持。,,2.每日總熱量的估計⑴以維持標準體重為原則①桂法:[身高(cm)-100]×0.9②Broca法:身高(cm)-110(身高在165cm以上) 身高(cm)-105(身高在165cm以下) ⑵營養(yǎng)狀況的評價 BMI=體重(kg)/身高2(m2),中國標準的正常范圍是18.5-22.6,<18.5為體重過低,>23為超重,>25為肥胖。 ⑶勞動強度
17、的評價 ⑷計算總熱卡,,3.各種營養(yǎng)物質(zhì)的分配和攝入量⑴碳水化合物 50-55%⑵蛋白質(zhì) 15-20%,0.8-1.2g/kg;DN0.6-0.8g/kg⑶脂類 <30%,0.6-1.0g/kg⑷維生素、無機鹽與微量元素 食鹽<3-6g/d⑸膳食纖維 20-35g/d⑹戒煙、限酒4.膳食設(shè)計計算順序:碳水化合物-蛋白質(zhì)-脂肪三餐:1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7或1/3、1/3、1/
18、3分配能量。,輕體力勞動者每日需攝入量建議為,糧食:250g(0.5斤) 牛奶:250毫升(0.5斤)雞蛋:60g(1.2兩) 瘦肉:100g(2兩)豆制品:50g(1兩)葉菜類:500g~750g(1斤~1.5斤)植物油:20g~30g(0.5兩)總熱量1690千卡。(身高161cm,體重56公斤)身高170cm以上者可適當(dāng)增加瘦肉50g。,二.運動療法,1.作用和意義2.適應(yīng)癥和禁忌癥 主要適用于輕中
19、度2型糖尿病患者,尤其是肥胖者。1 型糖尿病患者接受胰島素治療病情穩(wěn)定者亦可。 合并急性感染;伴心功能不全;患有嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥;新發(fā)生的血管栓塞;空腹血糖大于16.7 mmol/l ;立位低血壓;糖尿病急性并發(fā)癥等不宜。3.實施 運動項目、運動量、運動時間,三.口服抗糖尿病藥,胰島素促泌劑:磺酰尿類、格列奈類胰島素增敏劑:雙胍類、噻唑烷二酮類α-葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶4抑制劑(DPP-4),,1.磺酰尿
20、類機制:通過與胰島β細胞膜上的磺酰尿受體結(jié)合,關(guān)閉β細胞ATP-K+通道,促進Ca2+內(nèi)流,胰島素釋放,降低血糖。適應(yīng)癥:飲食治療和體育鍛煉不能獲得良好控制的非肥胖2型糖尿病患者;肥胖2型糖尿病患者用雙胍類降糖藥控制不佳,或因胃腸道反應(yīng)不能耐受者;磺酰尿類繼發(fā)性失效后可與胰島素聯(lián)合;每日胰島素需要量在0.3U/kg體重以下者。禁忌癥:1型糖尿病患者;糖尿病急性并發(fā)癥者;2型糖尿病合并嚴重慢性并發(fā)癥;急性嚴重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激;
21、嚴重肝、腎功能不全。不良反應(yīng):低血糖反應(yīng)、體重增加、高胰島素血癥等。,,注意:劑量調(diào)整;服藥時間常用藥物: 1代:甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、甲磺氮卓脲。 2代:格列苯脲(優(yōu)降糖)、格列吡嗪(美吡噠、瑞易寧)、格列奇特(達美康)、格列波脲(克糖利)、格列喹酮(糖適平)、格列美脲等。,,2.格列奈類機制:苯甲酸或苯丙氨酸的衍生物,與胰島β細胞膜ATP敏感鉀離子通道上的受體結(jié)合,關(guān)閉鉀通道,鈣離子內(nèi)流,胰島素釋放。適應(yīng)癥:飲食
22、控制、降低體重及運動治療控制不佳的2型糖尿病患者。不良反應(yīng):低血糖反應(yīng)、體重增加、高胰島素血癥,肝腎功能減退者慎用。常用藥物:瑞格列奈、那格列奈,,3.雙胍類機制:改善胰島素敏感性,減少肝葡萄糖生成,抑制葡萄糖在腸道的吸收,改善外周組織對葡萄糖的利用。適應(yīng)癥:經(jīng)單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病,尤其肥胖患者;用磺酰尿效果不佳者可聯(lián)用此藥;胰島素治療的1、2型糖尿病者,加用雙胍類可減少胰島素用量。不良反應(yīng):單藥治療
23、不會致低血糖,但長期距離運動后可發(fā)生低血糖;可增加乳酸酸中毒的危險(罕見),心肝腎功能不全、酸中毒、嚴重缺氧者不應(yīng)使用;胃腸道不良反應(yīng)。常用藥物:二甲雙胍,餐時服用,500mg/d開始,QD-BID,,4.噻唑烷二酮類機制:過氧化物酶體增殖物活化受體γ(PPARγ)激動劑,通過結(jié)合、激活PPARγ,改善胰島素抵抗,促進葡萄糖吸收和脂肪分化;保護β細胞功能;減輕血管炎癥反應(yīng)。適應(yīng)癥:適用于2型糖尿病的胰島素抵抗和糖耐量減低者;妊娠期
24、糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合癥伴有胰島素抵抗者。不良反應(yīng):輕度體重增加;輕中度外周水腫;HCT下降;血容量增加;肝病和充血性心衰者禁用。常用藥物:羅格列酮,吡格列酮,,5.α-葡萄糖苷酶抑制劑機制:抑制小腸絨毛中分解寡糖為單糖的葡萄糖苷酶活性,延緩復(fù)雜碳水化合物和雙糖的分解消化,延遲并減少腸腔對葡萄糖的吸收,降低餐后血糖。適應(yīng)癥:經(jīng)單純飲食治療和體育鍛煉不能滿意控制的2型糖尿病,尤其肥胖患者,可單用,也可聯(lián)用雙胍
25、類、磺脲類、胰島素;1型糖尿病患者的餐后高血糖,不能單用α-葡萄糖苷酶抑制劑,要聯(lián)合胰島素;IGT的干預(yù)治療。不良反應(yīng):與磺脲類或胰島素聯(lián)用時可能出現(xiàn)低血糖,應(yīng)用葡萄糖糾正;腸胃脹氣、腹瀉。常用藥物:阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇,,6.二肽基肽酶4抑制劑(DPP-4)機制:阻斷GLP-1(胰高血糖素樣肽-1)降解,而GLP-1增加胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌,減少肝糖輸出,抑制腸道葡萄糖吸收,改善β細胞功能。適應(yīng)癥:IGT、
26、2型糖尿病不良反應(yīng):鼻塞、流涕、咽痛、頭痛、上呼吸道感染。常用藥物:西格列汀,口服降糖藥中存在的問題,1.忽略飲食治療。2.不根據(jù)血糖水平來調(diào)節(jié)降糖藥的用量。3.很少到醫(yī)院復(fù)診或檢查。4.不是所有糖尿病患者服用口服降糖藥都有效。5.急于換藥。6.認為藥物的價格和其療效成正比。7.不注意體重變化。,四.胰島素,㈠適應(yīng)癥:1.1型糖尿病2.2型糖尿?、砰L期適應(yīng)癥①胰島β細胞功能衰竭;②肝腎功能不全和藥物副作用,無法
27、堅持口服藥物治療者;③存在嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥,如3期及以上的視網(wǎng)膜病變、臨床糖尿病腎病等。⑵短期適應(yīng)癥①嚴重急性代謝并發(fā)癥,,②急性或慢性應(yīng)激狀態(tài)③“糖毒性”狀態(tài),尤其空腹血糖高于15mmol/L3.糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病4.其它因素引起的糖尿?。喝绱贵w性糖尿病、胰源性糖尿病。,㈡胰島素的分類1.按來源分動物胰島素常規(guī)胰島素、普通胰島素人胰島素諾和靈系列、優(yōu)泌林系列胰島素類似物諾和銳系列、賴脯胰島素系列
28、、甘精胰島素,2.按作用時間分超短效胰島素(速效胰島素)諾和銳(門冬胰島素)、Lispro(賴脯胰島素)短效胰島素諾和靈R、優(yōu)泌林R中效胰島素諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素諾和銳30、諾和銳50、諾和靈30R、諾和靈50R優(yōu)泌樂25、優(yōu)泌林30長效胰島素諾和平甘精胰島素(來得時),,諾和銳與人胰島素及中效胰島素作用時間對比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
29、 22 24,血漿胰島素濃度,諾和銳,常規(guī)人胰島素,NPH胰島素,時間(小時),,,起效時間:10~20分鐘達峰時間:40~50分鐘最大作用時間: 1~3小時作用持續(xù)時間:3~5小時,起始作用時間:1.5小時最大作用時間:4至12小時作用維持時間:24小時,起始作用時間:0.5小時最大作用時間:1至3小時作用維持時間:8小時,㈢使用方式㈣治療方案1.1型糖尿病⑴分劑混合早晚餐前皮下注射 短效+中效預(yù)混胰島素早
30、餐前與睡前皮下注射 短效+中(長)效預(yù)混胰島素⑵多劑注射三餐前(超)短效+睡前中(長)效胰島素⑶胰島素泵①持續(xù)性皮下胰島素輸注②腹腔內(nèi)植入型胰島素輸注,2.2型糖尿?、乓葝u素聯(lián)合口服藥①睡前聯(lián)合NPH或長效胰島素②早餐前和睡前2次NPH⑵替代治療①早晚餐前預(yù)混胰島素(2/3,1/3)②三餐前注射 R;R;R+N③三餐前加睡前 R;R;R;N④早餐前和睡前N加三餐前R(最接近生理性胰島素分泌模式)3.劑量分配
31、三餐前:30-45%;20-25%;25-30%,睡前NPH 20%,胰島素調(diào)整方法,在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上,HbA1c較高的2型糖尿病患者,可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素的起始治療,但胰島素促泌劑應(yīng)停用。,基礎(chǔ)胰島素,,起始劑量為0.2單位/公斤體重根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量,通常每3-4天調(diào)整一次根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1-4個單位直至空腹血糖達標,,預(yù)混胰島素,,基礎(chǔ)胰島素,,起始劑量一般為0.4-0.6
32、U/kg體重/日,按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 根據(jù)空腹血糖,早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量,,諾和銳 3次+ NPH 向銳30兩次轉(zhuǎn)化三短一長起始:0.3U~0.4U/kg起始,其中三餐前分別為30%、20%和20%,另外30%的量以睡前NPH形式給予 轉(zhuǎn)化為銳30兩次:全天總量不變或減少1/4;原方案中的早餐+午餐前量在早餐前給予,晚餐+睡前NPH量在晚餐前給予。根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島
33、素劑量。,胰島素治療中注意的問題,1.“寧高勿低”的原則。2.老年人、腎功能不全者,血糖靶值適當(dāng)放寬。3.應(yīng)用強化治療模式(每日3-4次)控制好血糖后,可酌情換用較方便的治療模式(每日2次,30R或50R)。4.注射次數(shù)越多,病人越不方便;血糖控制越理想,病人越不容易低血糖。,,㈤并發(fā)癥1.低血糖反應(yīng)2.變態(tài)反應(yīng)3.胰島素性水腫4.屈光失常,糖尿病慢性并發(fā)癥,1.糖尿病心血管并發(fā)癥2.糖尿病腦血管病3.糖尿病神經(jīng)病變
34、4.糖尿病視網(wǎng)膜病變5.糖尿病腎病6.糖尿病足,糖尿病急性并發(fā)癥,1.糖尿病酮癥酸中毒(diabetec ketoacidosis,DKA) 由于胰島素活性重度缺乏及升糖激素不適當(dāng)升高,引起糖、蛋白、脂肪代謝紊亂,水、電解質(zhì)與酸堿破壞失調(diào),表現(xiàn)出高血糖、酮癥、代謝性酸中毒和脫水為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。誘因:感染;降糖藥應(yīng)用不規(guī)范;影響糖代謝的藥物;急性疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩;飲食不當(dāng);心理障礙發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診
35、斷與鑒別治療:胰島素(0.1U/kg首劑,0.1/kg.h維持);補液;糾正電解質(zhì);補堿;誘因和并發(fā)癥治療。,,2.高滲性高血糖狀態(tài)(HHS) 多發(fā)生于已有數(shù)周多尿、體重減輕和飲食減少病史的老年2型糖尿病患者,出現(xiàn)精神錯亂、昏睡或昏迷。臨床上多表現(xiàn)為嚴重高血糖而無酮癥酸中毒、血漿滲透壓升高、失水和意識障礙等精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。誘因發(fā)病機制:胰島素相對缺乏和液體攝入減少。臨床表現(xiàn)診斷:中老年患者,血糖≥33.3mmol/L
36、;有效血漿滲透壓≥320mOsm/kg H2O;血清碳酸氫根≥15mmol/L或動脈血氣pH≥7.30;尿糖強陽性,血酮體陰性或弱陽性。要注意HHS并發(fā)DKA或乳酸酸中毒的情況。治療:補液(首選生理鹽水);胰島素;補鉀;其它,,3.乳酸酸中毒 各種原因?qū)е陆M織缺氧,乳酸生成過多,或由于肝的病變導(dǎo)致乳酸利用減少,清除障礙,血乳酸濃度明顯升高引起。多發(fā)生于伴有全身性疾病或大量服用雙胍類藥物的患者。先天性;獲得性(組織缺氧;系統(tǒng)疾
37、病;藥物與毒素)臨床表現(xiàn)診斷:血乳酸>5mmol/L,乳酸/丙酮酸≥30:1,HCO3-<10mmol/L,陰離子間隙>18mmol/L.治療:預(yù)防為主;病因治療和對癥治療;糾酸(小劑量碳酸氫鈉,使HCO3- 維持在14mmol/L-16mmol/L)4.低血糖昏迷,全科醫(yī)生處理,1.糖尿病的社區(qū)預(yù)防⑴一級預(yù)防:健康教育⑵二級預(yù)防:重點人群篩查;早期診斷,早期治療①年齡≥45歲;體重指數(shù)(BMI)≥24kg/m2②有糖尿
38、病家族史者③有高血壓或心腦血管病變者④HDL-C≤0.9,和(或)三酰甘油≥2.75mmol/L;⑤以往有IFG或IGT;⑥年齡≥30歲的妊娠婦女;有妊娠糖尿病史;曾分娩巨大嬰兒;不能解釋的滯產(chǎn)者;有多囊卵巢綜合癥者⑦常年不參加體力活動者;⑧使用特殊藥物者,如糖皮質(zhì)激素、利尿藥。,,⑶三級預(yù)防:積極控制血糖,預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥,減少殘廢率和病死率,改善生活質(zhì)量。2.糖尿病的社區(qū)照顧和教育 對病人進行糖尿病教育;
39、幫助病人學(xué)會自我管理;并發(fā)癥的檢測;治療。3.糖尿病的社區(qū)康復(fù)⑴心理疏導(dǎo)⑵個體化治療,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布的基本情況,制訂和落實本社區(qū)糖尿病防治的實施計劃;開展社區(qū)人群健康教育,為社區(qū)人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能,促進社區(qū)人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識、轉(zhuǎn)變對糖尿病防治的態(tài)度和形成良好的行為習(xí)慣;通過對糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區(qū)居民健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)社區(qū)
40、糖尿病患者;建立糖尿病患者隨訪管理信息庫,評估患者病情,對糖尿病患者實施分類隨訪管理;,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),為糖尿病患者提供基本醫(yī)療和檢查服務(wù);督促糖尿病患者規(guī)范服藥;指導(dǎo)患者采取合理膳食、運動等非藥物治療措施,監(jiān)測血糖等行為干預(yù)措施;承擔(dān)患者自我管理知識和技能的培訓(xùn)、咨詢,提供患者自我管理支持;向醫(yī)院轉(zhuǎn)診符合轉(zhuǎn)診條件的糖尿病患者;接受醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定的糖尿病患者;對社區(qū)糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制和效果評價。
41、,區(qū)疾病預(yù)防控制中心,負責(zé)本區(qū)的糖尿病社區(qū)綜合防治工作,根據(jù)全市計劃制定本區(qū)市年度工作計劃并組織實施;對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn),為社區(qū)提供適宜的防治方法和技術(shù);掌握社區(qū)糖尿病及相關(guān)疾病、危險因素分布狀況及趨勢,及時與相關(guān)部門進行信息溝通,制定或調(diào)整糖尿病防治策略;對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病防治工作進行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評估;收集、整理、分析本區(qū)糖尿病防治工作實施情況,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,及時調(diào)整防治方案,協(xié)調(diào)解決防治方案執(zhí)
42、行過程中等具體問題。,綜合醫(yī)院,承擔(dān)糖尿病的確診,為患者制訂和調(diào)整個體化的治療方案;為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)轉(zhuǎn)來的急性或疑難重癥的糖尿病患者提供救治;向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診病情穩(wěn)定的患者;對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)提供醫(yī)務(wù)人員技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn);與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和疾病預(yù)防控制機構(gòu)協(xié)調(diào)開展工作。,糖尿病教育,什么是糖尿病?糖尿病的癥狀。并發(fā)癥的危險性,特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標。合適的生活方式和飲
43、食方案。治療中有規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系。血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需要采取的措施。如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài),患糖尿病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項。患者應(yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達標的標準。糖尿病的心理教育。,糖尿病飲食誤區(qū),不吃甜食就行了糧食吃的越少越好多吃肉、菜、喝點酒,可以多吃花生、瓜子、開心果等充饑植物油不會升高血糖,多放點兒沒事
44、不太甜的水果不用限量 — 如獼猴桃糖尿病飲食是饑餓療法,受不了少數(shù)人怕血糖高,不敢吃,越來越瘦,心情苦惱無糖食品多吃點兒沒事反正已經(jīng)打胰島素或吃藥了,就能隨便進食,糖尿病教育管理,每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護士,定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團隊式管理:執(zhí)業(yè)醫(yī)師、糖尿病教育者、營養(yǎng)師、患者;眼科醫(yī)生、心血管醫(yī)生、腎科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、足病醫(yī)生、心理醫(yī)生。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng),
45、以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導(dǎo),這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護人員提供指導(dǎo)和服務(wù)。,患者的發(fā)現(xiàn),目的:早診斷、早治療和及早納入管理;盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制病情-包括血糖、血脂和血壓;最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。,患者的發(fā)現(xiàn),1.機會性篩查:醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn) 優(yōu)點:簡便易開展,對資源要求比較低。 缺點:就診患者范圍有限,檢出患者比例比較低,特別是知曉率比較低的地區(qū)。2.高危人
46、群篩查:根據(jù)高危人群界定的條件和特點,對符合條件的對象進行血糖篩查。3.建立健康檔案:需要較多資源支持。4.健康體檢5.主動收集社區(qū)確診患者信息:利用家庭訪視等機會,收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者信息。,高危人群,①年齡≥45歲;體重指數(shù)(BMI)≥24kg/m2②有糖尿病家族史者③有高血壓或心腦血管病變者④HDL-C≤0.9,和(或)三酰甘油≥2.75mmol/L;⑤以往有IFG或IGT;⑥年齡≥30歲的妊娠婦女;有妊娠
47、糖尿病史;曾分娩巨大嬰兒;不能解釋的滯產(chǎn)者;有多囊卵巢綜合癥者⑦常年不參加體力活動者;⑧使用特殊藥物者,如糖皮質(zhì)激素、利尿藥。,糖尿病篩查方法,推薦:口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)根據(jù)條件:空腹血糖(氧化酶法等);指尖毛細 血管(血糖儀)+OGTT;尿糖初篩+血 糖復(fù)查篩查后進一步確診,登記,對象 對新確診或各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者,要進行患者信息的登記。
48、登記內(nèi)容和登記程序 對于首次確診糖尿病或首次進入社區(qū)管理的糖尿病患者,首先填寫糖尿病患者首診登記表 ,患者隨訪時,填寫隨訪管理登記表,有條件的社區(qū)要求將資料錄入計算機。,隨訪的目的,1.監(jiān)測血糖、危險因素及并存相關(guān)疾病的變化。2.評估治療效果,及時調(diào)整治療方案,規(guī)范治療,提高患者規(guī)范治療的依從性,促進血糖穩(wěn)定。3.有效控制血糖水平,預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,降低并發(fā)癥的發(fā)病率,致殘率和死亡率,提高患者生命質(zhì)量,延長壽命。
49、4.合理利用衛(wèi)生資源,充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢,使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧,又能減輕就醫(yī)負擔(dān)。,隨訪的方式,門診隨訪 家庭訪視隨訪 電話隨訪 社區(qū)群體隨訪,分類管理,在進行患者管理前,社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理,還是強化管理的身份。并根據(jù)管理的類別,確定隨訪內(nèi)容和頻度。糖尿病患者的管理分類 : 1.強化管理 2.常規(guī)管理,強化管理,定義:是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上,對強化管理對
50、象實行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監(jiān)測指標更全面、監(jiān)測頻度更高,治療方案調(diào)整更及時的管理。 對象:已有早期并發(fā)癥的病人;自我管理能力差的病人;血糖控制情況差的病人;其他特殊情況:如妊娠、圍手術(shù)期病人,1型糖尿病(包括LADA);治療上有積極要求的病人;相對年輕,病程短的病人。,常規(guī)管理,定義:是指通過常規(guī)的治療方法,包括飲食、運動等生活方式的改變,及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個體化方案,就能有效控制患者的糖、脂代謝,以及
51、血壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標目標范圍以內(nèi)的管理。對象:強化管理以外的其他病人;以及通過強化管理,病情好轉(zhuǎn)后消除強化管理條件的患者。,糖尿病的分類管理,糖尿病患者常規(guī)管理定期隨訪檢查項目,糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目,轉(zhuǎn)診指征:,1.出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。2.新診斷的兒童和青少年糖尿病。3.血糖控制差,需要嚴密監(jiān)測和調(diào)整用藥者。4.新診斷的妊娠糖尿病,需要用胰島素治療者。5.需要用胰島素泵或胰島素強化治療,必須嚴密
52、監(jiān)測血糖者。6.慢性并發(fā)癥進展,需要??浦委煛?.合并嚴重感染、急性心腦血管意外、糖尿病足、嚴重外傷或需要手術(shù)治療者。,適合社區(qū)治療的指征,1.糖尿病患者每年到綜合醫(yī)院接受一次糖尿病并發(fā)癥篩查和治療現(xiàn)狀的評估后病情穩(wěn)定。2.新診斷的糖尿病患者在明確診斷、分型后無嚴重的高血糖和糖尿病并發(fā)癥。3.接受胰島素治療且血糖較為穩(wěn)定者。4.接受口服降糖藥治療且血糖較為穩(wěn)定者。5.血壓、血脂控制較好者。,總體綜合防治效果評估,管理覆蓋率=
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