糖尿病規(guī)范化診治

1、糖尿病的規(guī)范化診治,,,,總計(jì) > 3.7億,2030年糖尿病患病率在全球普遍上升,WHO. Available at: www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/. Last accessed: January 2005.,中國DM患病人數(shù)居世界第二位,IDF Diabetes Atlas 3rd Edition ,2006,百萬,近20年我國T2DM患病率急劇上升

2、 患病率% 人均年收入（元）1980年 0.67 3761996年 3.21 12712002年 4-5 58002007年 11.2 8800,中國糖尿病流行現(xiàn)狀,我國糖尿病的流行特點(diǎn)（1）,在我國患病人群中，以2型糖尿病為主,我國

3、糖尿病的流行特點(diǎn)（2）,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度和個(gè)人收入與糖尿病患病率有關(guān),在18 歲以上的人口中，城市糖尿病的患病率為 4.5%，農(nóng)村為1.8%。,《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004,我國糖尿病的流行特點(diǎn)（3）,20歲以下人群2型糖尿病患病率顯著增加,兒童肥胖率已達(dá)8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全國性資料,《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，衛(wèi)生部，2004,我國糖尿病的流行特點(diǎn)（4）,1994 年 25 歲以上人口全國調(diào)查確認(rèn)的糖尿病患者

4、，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的70%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)美國的48%,我國糖尿病的流行特點(diǎn)（5）,表型特點(diǎn)肥胖程度低于西方：我國T2DM患者BMI平均 24kg/m2， 白種人超過30kg/m2胰島功能可能更差，更易出現(xiàn) B 細(xì)胞功能衰竭,中國：僅1/4患者血糖控制達(dá)標(biāo),1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupT

5、ype 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 1999–2000 (US)1,達(dá)到HbA1C<6.5%的患者比例,＜6.5%,≥6.5%,CODIC(China)2,25%,75%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,糖尿病患病率急劇增加的原因,遺傳因素中國人可能為糖尿病的易感人群，富裕國家華人患病率在 10%以上，明顯高于當(dāng)?shù)氐陌追N人環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖社會(huì)老齡化我國男性預(yù)期壽命已達(dá) 71 歲，女性達(dá) 74 歲,糖尿病的概念,致病原因：遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用的結(jié)果，各占5

7、0％主要問題：胰島素不足或／和胰島素 作用差（抵抗）基本改變：血糖增高及其他代謝紊亂,糖尿病的診斷,唯一指標(biāo)是血糖 葡萄糖氧化酶法測(cè)靜脈血糖 折算系數(shù)： mg/dl = mmol/l×18,糖尿病診斷中應(yīng)用的指標(biāo),OGTT試驗(yàn),早晨空腹取血，取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（1分子水葡萄糖 82.5g）從口服第一口糖水計(jì)時(shí)，于服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)及3小時(shí)取血立即或盡

8、早分離血漿及測(cè)定血糖（＜3h）,試驗(yàn)過程中不喝任何飲料、不吸咽、 不做劇烈運(yùn)動(dòng)，無需臥床試驗(yàn)前3日每日碳水化合物攝入量不 少于150克試驗(yàn)前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥英鈉、煙酸等3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT,OGTT試驗(yàn),已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群均應(yīng)行 OGTT 檢查理想的流行病學(xué)調(diào)查應(yīng)同時(shí)檢測(cè)空腹和OGTT 2小時(shí)血糖OGTT 不能用來監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞,OG

9、TT試驗(yàn),糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),有糖尿病癥狀+下列任意一項(xiàng)血糖任意時(shí)血糖 ≥11.1mmol/l FPG ≥7.0mmol/l OGTT-2hPG ≥11.1mmol/l無糖尿病癥狀+重復(fù)上述任意一項(xiàng) （血糖+血糖）* 兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致,糖尿病診斷注意點(diǎn),在無明顯糖尿病癥狀時(shí)，如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨防急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在

10、應(yīng)激過后復(fù)查,糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何類型糖尿病的前期狀態(tài)糖調(diào)節(jié)受損有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)糖耐量受損(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退）IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在,糖調(diào)節(jié)受損,糖調(diào)節(jié)受損診斷標(biāo)準(zhǔn),FPG OGTT-2hPG

11、 (mmol/l) (mmol/l)IGR IFG 6.1-< 7.0 < 7.8 IGT <7.0 7.8-< 11.1 IFG+IGT 6.1-< 7.0 7.8-< 11.1,,,─────────────────

12、─ 正常 IGR DMFPG(mmol/l) ＜6.1 6.1– 6.9 ≥7.0 隨機(jī)PG ＜11.1 ≥11.1 OGTT-2hPG ＜7.8 7.8 –11.0 ≥11.1 ───────────

13、───────,糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損診斷,,糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損,臨床表現(xiàn),三多一少：多尿、多飲、多食、體力及體重下降餐前低血糖反應(yīng)：胰島素與血糖不同步皮膚、外陰瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍視力下降：視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障四肢末端麻木、疼痛：神經(jīng)病變,糖尿病自然病程,臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病,,肥胖 IGR 糖尿病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,50,100,150,200,25

14、0,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),胰島相對(duì)功能(%),胰島素抵抗,胰島素水平,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,,,,,,,2型糖尿病自然病程,糖尿病分型（WHO1999）,1型糖尿?。簝蓚€(gè)亞型 2型糖尿病 其他類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型 妊娠糖尿病,糖尿病分型的解釋,不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿

15、?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱， 用1、2數(shù)字表示，不用Ⅰ、Ⅱ表示,1 型還是 2 型糖尿病 ?,2型糖尿病的特點(diǎn),成年人多見，可見于肥胖兒童發(fā)病隱蔽，癥狀不典型不易發(fā)生酮癥酸中毒胰島素抵抗為主口服降糖藥物有效，一定階段應(yīng)用胰島素治療相關(guān)基因多而復(fù)雜，難以根治,不能依據(jù)血糖水平區(qū)分1型還是2型糖尿病不能依據(jù)酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病不能依據(jù)年齡區(qū)分1型還是2

16、型糖尿病患病前體重、血清C肽、GAD抗體的檢測(cè)和治療的反應(yīng)有助于鑒別診斷診斷不確定時(shí)，先做一個(gè)臨時(shí)性分類以指導(dǎo)治療，依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估,1 型還是 2 型糖尿病 ?,兒童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病在兒童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全國性兒童和青少年2型糖尿病統(tǒng)計(jì)資料,青少年1型和2型糖尿病鑒別要點(diǎn),糖尿病的分型注意事項(xiàng),不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分T1DM還是T2DM年輕糖尿病患者對(duì)1型、 2型和成人遲

17、發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)的鑒別尤為困難血清C肽和GAD抗體的檢測(cè)有助于鑒別診斷診斷不確定時(shí)，先做一個(gè)臨時(shí)性分類以指導(dǎo)治療，依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估,其他類型糖尿病的特點(diǎn),病人不多，種類多（8種）：β細(xì)胞功能遺傳性缺陷 胰島素作用遺傳性缺陷 胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物和化學(xué)品所致糖尿病 感染所致 不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征,妊娠糖尿病的特點(diǎn),妊娠期間發(fā)生或發(fā)現(xiàn)包括糖尿

18、病和糖耐量受損必須用胰島素，控制血糖正常產(chǎn)后6周后需重新定型,2型糖尿病的高危人群,45歲以上 有糖尿病家族史 肥胖者 血糖曾增高、尿糖曾陽性者 有巨大兒分娩史的婦女 有代謝綜合征證據(jù)者,代謝綜合征,代謝綜合征 (metabolic syndrome， MS) 是一組疾病的聚集，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床征候群MS 患者發(fā)生心腦血管疾病和糖尿病的危險(xiǎn)均顯著增加,高體重—肥胖癥 高血糖—糖尿病 高血壓—高血壓病 高血脂

19、—血脂異常癥 高纖維蛋白原血癥—高粘血癥 高尿酸血癥—痛風(fēng) 高胰島素血癥 高脂肪肝發(fā)生率,代謝綜合征,中國代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) (2004),糖尿病管理基本原則,近期目標(biāo)控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量,治療糖尿病的五駕馬車,糖尿病教育與心理治療 飲食治療 運(yùn)動(dòng)治療 藥物治療 糖尿病監(jiān)測(cè),糖尿病教育和心理療法,教育：增加糖尿病知識(shí) 減少無知的代價(jià)

20、 心理療法：正確對(duì)待糖尿病 “ 既來之，則安之 ” “ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上重視 ”,飲食療法,控制總熱量 合理配餐 少量多餐 高纖維清淡飲食 戒煙限酒,運(yùn)動(dòng)療法,持之以恒：每周>5次，每次>半小時(shí)量力而行：避免強(qiáng)烈、競爭性運(yùn)動(dòng)， 適宜心率 = 170 - 年齡有氧運(yùn)動(dòng)：強(qiáng)度適中、時(shí)間較長、有節(jié) 奏的全身運(yùn)動(dòng),糖尿病監(jiān)測(cè)（1）,血糖：包括FBG、PBG、餐前

21、血糖、睡前血糖、夜間血糖糖化血紅蛋白（HbA1c）：每2-3月1次糖化血清蛋白(GSP):每2-3周一次尿常規(guī)：注意尿酮體、尿蛋白,血糖監(jiān)測(cè),糖化血紅蛋白(HbA1c)長期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次治療達(dá)標(biāo)后每六個(gè)月檢查一次,血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率,血糖控制差的病人或病情危重者每天監(jiān)測(cè)4-7次（空腹、三餐后；三餐前、三餐后、睡前或午夜）病情穩(wěn)定或已達(dá)標(biāo)者可每周監(jiān)測(cè)1-2次胰島素治療者在開始階段

22、每日至少測(cè)5次，達(dá)標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2-4次口服藥治療和生活方式干預(yù)者每周監(jiān)測(cè)2-4次,血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間,出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)餐前血糖監(jiān)測(cè)血糖水平很高者有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未達(dá)標(biāo)者睡前血糖監(jiān)測(cè)注射胰島素，特別是中長效胰島素者,自我血糖監(jiān)測(cè)的重要性,對(duì)注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)為調(diào)整降糖藥物劑量提供直接依據(jù)能

23、明確低血糖的發(fā)生實(shí)現(xiàn)優(yōu)化血糖控制目標(biāo)，治不達(dá)標(biāo)，等于沒治,血糖控制目標(biāo)及狀態(tài)分類,胰島功能:口服葡萄糖胰島素-C肽釋放試驗(yàn),糖尿病監(jiān)測(cè)（2）,,,,,,,0 30 60 120 180 （min),2型糖尿病正常人1型糖尿病,,,,,胰島素水平,,,,,,,IGR,糖尿病監(jiān)測(cè)（3）,血壓：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次不高每3個(gè)月查1次血脂/血粘：首診必查，此次高下次再測(cè)，此次不高每

24、半年到1年查1次肝功、腎功、心電圖、眼底：根據(jù)病情決定次數(shù),監(jiān)測(cè)糖尿病的五項(xiàng)達(dá)標(biāo),體重達(dá)標(biāo)：減肥血糖達(dá)標(biāo)：降糖血壓達(dá)標(biāo)：降壓血脂達(dá)標(biāo)：調(diào)脂血粘達(dá)標(biāo)：降粘,早期、全面、長期血糖達(dá)標(biāo)作用：血糖代謝記憶效應(yīng),降糖藥物,口服降糖藥：磺脲類、苯甲酸衍生物、 雙胍類、噻唑烷二酮類、 葡萄糖苷酶抑制劑類胰島素：超短效、短效、中效、長效中藥,治療2型糖尿病的口服藥物,,增強(qiáng)胰島

25、素外周組織作用的藥物,,噻唑烷二酮類雙胍類,促進(jìn)內(nèi)源性胰島素分泌的藥物,磺脲類格列奈類,,抑制內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生的藥物,雙胍類噻唑烷二酮類,延緩碳水化合物在腸道吸收的藥物,α-糖苷酶抑制劑,,,雙胍類藥物,主要藥物：鹽酸二甲雙胍作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出 增加胰島素敏感性 抑制食欲降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%主要不良作用：胃腸道反

26、應(yīng),雙胍類藥物,注意事項(xiàng)與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用,腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L 或腎小球?yàn)V過率<60ml.min-1.1.73m2),━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 商 品 名 mg/片

27、作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍 迪化糖錠 250，500 副作用小 格華止 ────────────────────────苯乙雙胍 降糖靈 25 副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,雙胍類,噻唑烷二酮類藥物,主要藥物：羅格列酮、吡格列酮作用機(jī)制：促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏

28、感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%,噻唑烷二酮類藥物,不良反應(yīng):體重增加、水腫增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)心血管系統(tǒng)影響的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮 文

29、迪雅 2、4、8 ────────────────────────吡格列酮 艾可拓、卡司平 15、30、45 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,噻唑烷二酮,α- 糖苷酶抑制劑,主要藥物阿卡波糖、伏格列波糖作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1

30、c 下降 0.5%～0.8%,α- 糖苷酶抑制劑,其他作用：不增加體重阿卡波糖可防止或延緩 IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng):胃腸道反應(yīng),━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 商品名 mg/片 作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小─────────

31、──────────────阿卡波糖 拜唐蘋、卡博平 50 餐時(shí)嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,葡萄糖苷酶抑制劑,磺脲類藥物,主要藥物格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制：刺激胰島?細(xì)胞分泌胰島素降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,磺脲類藥物,不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從

32、性不好者可選擇每日一次服用的藥物,磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 mg/片 商品名 低血糖 作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲 500 D860 ＋~＋＋ 作用平和 價(jià)格便宜─────────────────────────────

33、────格列苯脲 2.5 優(yōu)降糖 ＋＋＋ 作用最強(qiáng) 價(jià)格便宜────────────────────────────────格列齊特 40 、80 達(dá)美康 ＋＋ 作用時(shí)間較長─────────────────────────────────格列吡嗪 5 美吡達(dá)、迪沙片 ＋ 作用較強(qiáng) 快速短效───────

34、──────────────────────────格列喹酮 30 糖適平 ＋ 作用平和 腎病可用─────────────────────────────────格列美脲 1 、2 亞莫利 ＋ 作用快而強(qiáng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,格列奈類藥物,主要藥物瑞格列奈、那格列奈作用機(jī)制及特

35、點(diǎn)刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖效力：HbA1c 下降 1.0%～1.5%不良反應(yīng):可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥 名 商 品 名 mg/片 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈 諾和龍 0.5、1、2 ─────────────────

36、─────那格列奈 唐力 60mg、120mg ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,格列奈類,T2DM傳統(tǒng)的階梯式的治療模式,,T2DM現(xiàn)代治療原則,減少胰島素抵抗保護(hù)胰島B細(xì)胞功能早期聯(lián)合用藥全面平穩(wěn)降糖安全持久達(dá)標(biāo),飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍,加用以下藥物中的一種或多種： 噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖

37、苷酶抑制劑,加用胰島素,超重\肥胖患者,3個(gè)月后HbA1c>6.5%,3個(gè)月后HbA1c>6.5%,BMI≥24,2型糖尿病的治療方案,飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一） 、α-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,非超重患者,3個(gè)月后HbA1c>6.5%,BMI<24,2型糖尿病的治療方案,口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用,口服降糖藥中的任何一類均可與另一類合用同類

38、口服降糖藥不宜合用任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用包括胰島素促泌劑,糖苷酶抑制劑,,,,,磺脲類 格列奈類,,,,,,,噻唑酮類,胰島素,雙胍類,降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用,口服降糖藥的選擇,了解藥物的作用機(jī)制了解病史了解現(xiàn)狀 飲食 血糖 急性應(yīng)激 慢性并發(fā)癥,引起血糖升高的原因,胰島素分泌不足/遲緩,食物 腸道 血糖 胰島素 胰島素受體 血糖肝臟

39、糖原分解,,,,,,,,,,肝糖輸出過多,胰島素抵抗,,,,,食物吸收,,,,,,,,調(diào)節(jié)飲食,抑制吸收,刺激胰島素分泌,外源注射胰島素,改善胰島素敏感性,,,,,,,糖苷酶抑制劑,胰島素,,,,降低血糖的方法,食物 腸道 血糖 胰島素 胰島素受體 血糖肝臟糖原分解,,,,,,,,,,,,,,,抑制分解,雙胍類,磺 苯脲 甲類 酸,,雙 噻胍 唑類 酮,了解病史,診斷不明者不盲目用藥

40、有心、肺、腦血管、肝、腎疾病 者慎用強(qiáng)效磺脲藥以防低血糖有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍類藥，以防酮癥或乳酸性酸中毒妊娠婦女不用口服降糖藥,了解現(xiàn)狀,年齡：年長者慎用強(qiáng)效、長效磺脲藥體重：肥胖者首選胰島素增敏劑； 消瘦或體重正常者首選胰島素 促泌劑未經(jīng)飲食控制，必須進(jìn)行飲食調(diào)整,血糖,FPG不高,僅PPG升高者,首選糖苷酶抑制劑FPG和PPG同時(shí)升高者，F(xiàn)PG〉11.1 mmol/L，胰島

41、素分泌不足，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥FPG〉13.9 mmol/L，胰島素分泌缺乏，應(yīng)采用胰島素治療,急性應(yīng)激和慢性并發(fā)癥,有感染、糖尿病急性并發(fā)癥或擬行較大手術(shù)者，應(yīng)用胰島素治療糖尿病腎病≥Ⅲ期者（早期腎?。挥秒p胍或長效、強(qiáng)效磺脲藥；建議使用胰島素，如有困難而且腎功能正常者可試用腎排低的藥物眼底病變≥Ⅲ期者（軟性滲出），宜采用胰島素治療,高胰島素血癥階段→增敏療法 雙胍、噻唑烷二酮、糖苷酶抑制劑、減肥藥 正常胰島素血癥

42、→增敏＋促泌療法 促泌劑：磺脲、瑞格列奈、那格列奈 低胰島素血癥階段→胰島素＋增敏療法,胰島功能,基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式,,,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,,,75,50,25,0,,,,,基礎(chǔ)胰島素,基礎(chǔ)血糖,胰島素(mu/L),血糖(mmol/L),時(shí) 間,餐后血糖,餐時(shí)胰島素分泌,胰島素品種,按分子結(jié)構(gòu)：豬、人、胰

43、島素類似物按作用時(shí)間：速、短、中、長效按藥物劑型：單獨(dú)、預(yù)混（30R、50R） 30R R:N=30:70 50R R:N=50:50,胰島素按作用時(shí)間分類,胰島素使用適應(yīng)證,1型糖尿病 部分2型糖尿病 妊娠期糖尿病 繼發(fā)性糖尿病,T2DM胰島素治療適應(yīng)證,空腹血糖〉13.9mmol/L急性并發(fā)癥急性應(yīng)激（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）存在中重慢性并發(fā)癥心肝肺腎功能不全、慢性消耗性疾病等明顯消瘦

44、難以分型者提倡初發(fā)的2型糖尿病先胰島素強(qiáng)化,急性應(yīng)激和慢性并發(fā)癥,糖尿病腎病≥Ⅲ期者（早期腎?。?，建議使用胰島素，如有困難而且腎功能正常者可試用腎排低的藥物眼底病變≥Ⅲ期者（軟性滲出），宜采用胰島素治療,胰島素應(yīng)用原則,補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素-長效胰島素和中效胰島素補(bǔ)充餐時(shí)胰島素-超短效胰島素和短效胰島素,補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素,長效胰島素類似物：補(bǔ)充全天基礎(chǔ)胰島素不足，改善空腹血糖和全天血糖睡前NPH：補(bǔ)充夜間基礎(chǔ)胰島素不足，改善空腹血糖早

45、餐前NPH：補(bǔ)充日間基礎(chǔ)胰島素不足，改善午餐后、午餐前和晚餐前血糖早餐前NPH加睡前NPH：基礎(chǔ)胰島素不足，改善空腹血糖和全天血糖,基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充治療常見方案,方案一：睡前注射一針NPH,方案二：早餐前注射一針NPH,方案三：早餐前、睡前各注射一針NPH,方案四：任何固定時(shí)間注射一針來得時(shí),補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的注意事項(xiàng),在原有口服降糖藥物的基礎(chǔ)上從小劑量開始：10U起始, 0.2U/Kg2-3天調(diào)整劑量，劑量個(gè)體化晚餐前注射

46、NPH注意夜間低血糖監(jiān)測(cè)餐后血糖，及時(shí)減少口服降糖藥,基礎(chǔ)胰島素的劑量調(diào)整,FPG, 空腹血漿葡萄糖; PG,血漿葡萄糖.Adapted from Riddle MCR et al. Diabetes Care 2003,26(11)3080-6,甘精胰島素劑量調(diào)整方案(2,4,6,8方案),連續(xù)兩天自我監(jiān)測(cè) FPG，沒有嚴(yán)重低血糖或PG ? 3.9mmol/L,增加胰島素劑量(IU/次),>10mM,+8,7.8-9.9m

47、M,+6,6.6-7.7mM,+4,5.5-6.6mM,+2,,,發(fā)生低血糖時(shí)，每次減少胰島素劑量 2–4 IU,基礎(chǔ)胰島素治療后可能出現(xiàn)的情況,餐后正常,三餐均高,僅一主餐升高,二餐高,餐時(shí)胰島素或口服降血糖藥物降低餐后高血糖,補(bǔ)充餐時(shí)胰島素不足,速效胰島素類似物,,,,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前 早餐

48、,,,,,,速效胰島素,,,,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前 早餐,,,,,,補(bǔ)充餐時(shí)胰島素注意事項(xiàng),在用或未用口服降糖藥物的基礎(chǔ)上餐后血糖控制不良者從小劑量開始：6-8U起始2-3天調(diào)整劑量，劑量個(gè)體化根據(jù)三餐后血糖調(diào)整速效胰島素類似物或速效胰島素劑量應(yīng)用速效胰島素注意下餐前低血糖,胰島素強(qiáng)化治療適

49、應(yīng)證,胰島素長期替代治療 1型糖尿病 2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能衰竭期 胰島素短期替代-胰島B細(xì)胞休息療法 初發(fā)2型糖尿病 高糖抑制作用,糖尿病胰島素強(qiáng)化治療原則,不同的胰島素劑型 不同的胰島素給藥方式 盡量模擬生理胰島素分泌方式,胰島素強(qiáng)化治療常見方案,餐前三針短效胰島素/超短效,餐前三針短效胰島素/超短效,睡前一針NPH,任何固定時(shí)間一針甘精胰島素,,,,,胰島素泵的強(qiáng)化治療,優(yōu)點(diǎn)： 模擬生理性胰島素分泌 減少低血

50、糖事件 不需每天多次注射,缺點(diǎn)： 治療成本高 必須24小時(shí)佩戴 需定期更換導(dǎo)管 操作復(fù)雜，對(duì)患者要求高,臨床多用于短期強(qiáng)化降糖,預(yù)混胰島素常用治療方案,每日兩次預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物,每日三次預(yù)混胰島素類似物,1、預(yù)混人胰島素：集合了R和NPH的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)易發(fā)餐前、夜間低血糖餐后高血糖需患者配合治療加餐或分餐需提前30分鐘注射每次注射前需搖勻,臨床現(xiàn)象：,2、預(yù)混胰島素類似物：兩針可見午餐后高血糖三針

51、可見午餐前、晚餐前、 夜間低血糖每次注射前需反復(fù)搖勻,胰島素治療的注意點(diǎn)-5,調(diào)整幅度：每次調(diào)整2-4u，全日調(diào)整<10u先鎖定空腹血糖正?；{(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量一次注射或預(yù)混胰島素每次注射不宜超過40u,T2DM改換口服降糖藥指證,應(yīng)激消失，血糖滿意全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L 餐后C肽＞0.8nmol/L,2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)治療,完全口