糖尿病診治進(jìn)展ppt

1、糖尿病診治進(jìn)展,,一、發(fā)病機(jī)制及分型新概念,（一） 胰島（二） 胰島素的非經(jīng)典作用（三） 分型 1型 2型 特異型 妊娠期（四）自身免疫 谷氨酸脫羧酶抗體（GADA） 胰島細(xì)胞抗體（ICA）（五） 胰島素抵抗,二、對臨床表現(xiàn)的新認(rèn)識,（一） 無癥狀 占多數(shù)（二） “三多一少” 為中晚期（三） 并發(fā)癥是主要致死致殘因素,三、診斷方法與

2、標(biāo)準(zhǔn)的新變化,（一）餐后1小時、2小時血糖（二）糖化血紅蛋白（HbA1c)（三）空腹血糖（四）OGTT（五）診斷步驟,四、預(yù)防糖尿病的新方法,（一）1型： GAD 口服胰島素 煙酰胺 卡介苗 （二）2型： 飲食 運(yùn)動 藥物,五、糖尿病治療新進(jìn)展,（一）1型：強(qiáng)化治療 胰島素+阿卡波糖

3、 胰島移植 吸入胰島素 胰島素泵 無針胰島素注射儀,（二）2型 （減重、降糖、降脂、降壓）,1、磺脲類（SU） D860 優(yōu)降糖 達(dá)美康（格列奇特） 美比達(dá) 瑞易寧 糖適平 2、非磺脲類 諾和?。∟ovonorm),3、雙胍類（BA）,降糖靈 二甲雙胍（格華止）4、 a-糖苷酶抑制劑

4、阿卡波糖（拜唐蘋） 優(yōu)格列波糖（倍欣）5、胰島素增敏劑 曲格列酮,,6、藥物選擇要求： 年齡 肥胖 血糖 肝腎功能7、口服降糖藥的聯(lián)合用藥8、口服降糖藥的失效9、胰島素治療（補(bǔ)充、全替代）,,（三）酮癥酸中毒的治療,糖尿病酮癥酸中毒,,一、定義,1、血酮體包括：乙酰乙酸、B-羥丁酸、 丙酮 來源于肝，分解于腦2、正常人血酮體 2mmol/L、尿酮（+）稱為酮癥4、血酮體&g

5、t;5mmol/L、尿酮（++-+++）,血ph<7.35 代償或失代償,二、病因,1、糖尿病基礎(chǔ)，特別是IDDM2、誘因：感染、應(yīng)激、飲食,三、發(fā)病機(jī)理,1、脂肪分解>合成, FFA增加2、FFA不能進(jìn)入肌肉氧化利用3、草酰乙酸、CH3CO、CoA不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，形成酮體，乙酰乙酸、B-羥丁酸是強(qiáng)的有機(jī)酸、酸中毒產(chǎn)生4、酮體生成的速度決定于3個因素 （1）FFA供應(yīng) （2）NA

6、D受體含量 （3）肉毒堿的活力,四、危害性,1、嚴(yán)重脫水（1）糖尿、酮尿 （2）厭食、嘔吐2、酸中毒 （1）FFA、酮酸 （2）蛋白質(zhì)分解 （3）乳酸酰解 （4）失代償3、電解質(zhì)紊亂 低鈉、低鉀,五、診斷,1、疾病的識別 早期四

7、大癥狀（1）煩渴多尿 （2）極度厭食 （3）惡心嘔吐 （4）軟弱無力,?注意特殊表現(xiàn),1、呼吸深大有酮味（pH<7.2),呼吸中樞受刺激2、全身脫水貌，口、鼻、舌、鼻黏膜干，皮膚彈性差，眼球凹陷3、假性腹痛，（細(xì)胞內(nèi)失鉀、失鎂）腸麻痹，1/3伴腸脹氣與積液4、

8、休克及體溫不升,2、必要的檢查,（1）尿糖、尿酮： 尿酮與病情不符合，可測出乙酰乙酸，不可測出B-羥丁酸。亞硝酸鐵氰化鈉僅能與乙酰乙酸作用，與B-羥丁酸無反應(yīng)。如B-羥丁酸為主，可能弱陽性，應(yīng)查血酮體。,(2)血生化,五高：高血糖（>15mmol/L） 高血酮>5mmol/L,可達(dá)10-30mmol/L 高BUN、CR 高WBC

9、 高血脂（FFA，甘油三脂）五低：pH低（代酸中毒）<7.35 低血鈉<135mmol/L 低血鉀 開始可能正常,治療中降低 低血鎂 低血磷 易致缺氧,六、搶救措施,（一）昏迷常規(guī)措施 1、建立呼吸通道 2、建立靜脈通道，血?dú)夥治?3、開始心電監(jiān)護(hù) 4、查尿常規(guī)和做胸部X線檢查（二

10、）去除病因與誘因,（三）三階段處理,補(bǔ)什么液體： 等滲、低滲、糖水補(bǔ)多少量：2H內(nèi)2000ml，4H內(nèi)失水1/3，其余24H內(nèi)補(bǔ)足補(bǔ)液的速度：檢測指標(biāo)，心功能，尿量，生化,1、第一小時,補(bǔ)液 0.9%NS1000ml補(bǔ)鉀 <4.5 補(bǔ)1.5g <3.5 補(bǔ)3.0g補(bǔ)堿 Ph<7.1給NaHCO34.2g(50mmol) 相當(dāng)于5%Na

11、HCO380ml,補(bǔ)鉀1g 過度補(bǔ)堿的壞處: (1)低鉀 (2)腦水腫 (3)缺氧 (4)反應(yīng)性堿中毒,2、第二小時,補(bǔ)液 NS 1000 ml補(bǔ)鉀 1.5--3.0gInsulin 6u/h復(fù)查 血糖，血鉀，鈉，氧，血?dú)夥治?3、后續(xù)治療,調(diào)整高血鈉 0.45%--0.6%

12、 500ml血糖 <13.9mmol/L , GS+Insulin 10u 進(jìn)食后換用Insulin皮下注射補(bǔ)鉀1周,胰島素的使用,,特殊問題（一） 小劑量胰島素治療,1) 進(jìn)餐后Ins50--100u U/ml 4--6u/h 可達(dá)>100u u/ml2) Ins半衰期 4--8’3) Ins抑制酮體 30u U/ml 鉀轉(zhuǎn)運(yùn)增加 &g

13、t;100u U/ml4) 小劑量Ins治療后，減少并發(fā)癥,特殊問題（三） ----IDDM強(qiáng)化治療,Insulin注射4次/日 自測血糖4次/日胰島素泵 平均血糖<7.8mmol/L每月看病1次 HbA1c<7.2%,特殊問題（三) ----療效(DCCT),1400名IDDM 10年后觀察 1

14、) 尿微量白蛋白減少39% 2) 腎病減少 69% 3) 視網(wǎng)膜病變減少 76%,特殊問題（三） ----強(qiáng)化禁忌,<13歲 IDDM嚴(yán)重DN，心腦血管并發(fā)癥多次低血糖肥胖,應(yīng)用指征,1、IDDM 2、NIDDM 應(yīng)激 急性并發(fā)癥 SU失效 合并妊娠3、繼發(fā)性DM4、GIK

15、 5、高鉀血癥 6、保護(hù)肝功+胰高糖素7、低血糖興奮實(shí)驗(yàn),劑量選擇,輕 人混或NPH 一日一次中 人混或NPH 早、晚各一次重 人短早、中、晚各一次 人短早、中、晚各一次，睡前NPH 12u起用，逐漸調(diào)整,合并用藥,Insulin＋二甲雙胍Insulin＋二甲雙胍＋ＳＵInsulin＋ＳＵInsulin＋阿卡波糖,撤停步

16、驟,條件：Ｃ肽接近正?！　　∫葝u素總量<24u/d 血糖良好控制（FBG<7.8mmol/L)方法：（１）１２u用口服藥替代　　?。磚=優(yōu)降糖，達(dá)美康，二甲雙胍各一片　　?。ǎ玻┳詈螅保瞮，一次撤停毒副作用：低血糖　　　屈光改變　　　　　過敏反應(yīng)　　胰島素抵抗　　　　　水腫　　　　局部硬結(jié),糖尿病的圍手術(shù)期處理,,手術(shù)對糖代謝的影響,10%的手術(shù)病人患有糖尿病手術(shù)是一種應(yīng)激狀態(tài)中小手

17、術(shù)血糖升高1.5mmol/L， 大手術(shù)升高4mmol/L乙醚可引起血糖增高,手術(shù)條件,空腹血糖<8.0mmol/L24h尿糖定量<10g原口服降糖藥者改用RI原用PZI，改用RI 預(yù)防性抗生素使用,手術(shù)時的處理,晨起皮下注射原用量RI 1/2--1/3中、大手術(shù)開始時輸GS，按4:1補(bǔ)Insulin術(shù)中根據(jù)血糖調(diào)整葡萄糖于RI比例血糖維持10 mmol/L,手術(shù)后的處理,禁食者每日給葡萄糖200--250g+

18、Insulin禁食48h以上補(bǔ)鉀、鈉、維生素能進(jìn)食改用皮下注射Insulin過渡到口服降糖藥,激素對糖尿病的影響,促進(jìn)糖異生、對抗胰島素加重糖尿病病情誘發(fā)類固醇性糖尿病,,相對糖代謝影響20mg 氫考 1.025mg 可的松 0.85mg 強(qiáng)的松

19、 3.54mg 甲強(qiáng) 4.0 0.75mg 地米 35,胰島素的生理基礎(chǔ)（一）,結(jié)構(gòu),胰 島素原前胰島素原,（109AA） （86AA）,胰島素（51AA）（3--5’）C肽 (31AA) (19--11’)4肽分